- 腹部疾病影像診斷流程
- 高波 王青 呂翠主編
- 2549字
- 2019-08-09 14:00:55
第四節 回腸末端狹窄
一、前 言
回腸末端是指回盲瓣至回腸肛側約30cm的部分，它是小腸病變的好發部位。回腸末端結核、炎癥、回腸炎、克羅恩病、淋巴瘤等多種病變均可導致回腸末端狹窄，但其癥狀間缺乏特異性，故加強對導致回腸末端狹窄病變影像學表現的認識，有助于提高臨床的鑒別診斷。
二、相關疾病分類
回腸末端是空回腸病變的好發部位，導致回腸末端狹窄的病變較多，但較單純腸管管壁增厚不常見。常見于克羅恩病、感染性腸炎、急性闌尾炎，另外，膿腫、小腸癌、類癌、盲腸癌、結核、放射性腸炎、腸道轉移瘤和淋巴瘤等也可導致回腸末端狹窄。主要病因可分為炎癥性和腫瘤性，炎癥性病因有：克羅恩病、腸結核、急性闌尾炎、感染性腸炎、放射性腸炎、白塞病、腹部膿腫；腫瘤性病因包括：小腸癌、盲腸癌、類癌、小腸轉移瘤、小腸淋巴瘤（表5-4-1）。
表5-4-1 回腸末端狹窄病因分類
三、影像診斷流程
對于回腸末端狹窄病變的鑒別診斷可分為炎癥性病變和腫瘤性病變，其中炎性病變包括：克羅恩病、腸結核、急性闌尾炎、感染性腸炎、放射性腸炎及膿腫等；腫瘤性病變包括：小腸癌、盲腸癌、類癌、小腸轉移瘤和小腸淋巴瘤（圖5-4-1）。
圖5-4-1 回腸末端狹窄病因診斷流程
四、相關疾病影像學表現
1.腸結核（intestinal tuberculosis）
好發于回盲部和升結腸，常伴有小腸特別是回腸受累。潰瘍型腸結核表現為腸管痙攣、張力增高等激惹征象，病變段可見斑點狀龕影，此種改變常呈斷續性、節段性、交替分布。增殖型腸結核主要表現為黏膜呈息肉狀改變，好發于回腸末端，由于黏膜下及漿膜下纖維組織增生，常致回腸末端腸壁增厚而引起狹窄（圖5-4-2）。
2.急性闌尾炎（acute appendicitis）
CT診斷主要標準之一為闌尾外徑>6mm，闌尾腫大是膿腫形成之前最常見的征象，闌尾越粗，壞疽化膿的幾率越大，尤其不均勻性增粗則高度提示闌尾壞疽。另外，可見闌尾周圍脂肪密度增高，鄰近的小腸及盲腸末端腸壁水腫增厚，局部腸腔狹窄（圖5-4-3）；形成膿腫時，于闌尾周圍可見液體積聚，內有積氣。
圖5-4-2 小腸結核
X線鋇劑造影檢查示回腸末端增殖型腸結核，黏膜下及漿膜下纖維組織增生致回腸末端腸壁增厚而引起狹窄
圖5-4-3 急性闌尾炎
軸位CT增強掃描示急性闌尾炎伴膿腫形成，闌尾周圍脂肪密度增高，鄰近的回腸腸壁增厚，局部腸腔狹窄
3.放射性腸炎（radiation enteritis）
目前對盆腔惡性腫瘤，如直腸癌，前列腺癌、宮頸癌等，通常進行多次高劑量放療，在治療原發腫瘤的同時，腸道損傷等并發癥的發生率也明顯增加，尤其放射劑量超過5000mGy時。典型的放射性腸炎發生于回腸末端，慢性期腸腔狹窄、管壁僵硬、腸管位置相對固定，腸周由于纖維組織增生而導致腸管間距增寬，腸管間可互相粘連呈角，常伴有不全性腸梗阻（圖5-4-4）；增強掃描分層強化方式消失，呈均一中度強化。深的潰瘍以及到達鄰近組織的瘺管，表現為盆腔內液體積聚，瘺管壁明顯強化。
圖5-4-4 慢性放射性腸炎
直腸癌多次高劑量放療后，回腸末端發生放射性腸炎。A、B.盆腔CT平掃表現為腸壁增厚、水腫、狹窄
4.腹腔膿腫（peritoneal abscess）
來自腹腔或盆腔等部位的膿液，可積聚包繞回腸末端，致回腸黏膜皺檗增厚，局部管腔狹窄。MRI檢查較具特征，膿腫呈長T 1長T 2信號，DWI呈明顯高信號，ADC值減低，增強膿腫壁呈明顯均勻環狀強化（圖5-4-5）。
圖5-4-5 腹部膿腫
A～D.腹部MRI平掃示回盲部見一不規則膿腫呈長T 2信號，DWI呈高信號，鄰近可見腫大闌尾。術后證實闌尾炎并周圍膿腫形成
5.腫瘤性病變
6.白塞病（Behcet disease，BD）
一種原因不明的多系統受損疾病，以小血管炎為相對特征的慢性進行性、復發性、多系統損害的疾病。往往以口腔黏膜及外陰部潰瘍和皮膚、眼部、關節等損害為特征。可累及皮膚、黏膜、眼、胃腸、關節、心血管、泌尿、神經等。消化道發病率為8.4%～27.5%。若病變累及腸道稱為腸型白塞病，臨床報道較少。腸型白塞病主要表現為慢性非特異性潰瘍性病變。可發生于消化道的任何部位，但以回盲部最多見，約占75%。腸型白塞病的潰瘍較深，為圓形或橢圓形，很少為線狀或表淺潰瘍，位于小腸系膜對側緣，潰瘍為穿透性，常深達漿膜層，鄰近組織有炎細胞浸潤，小血管炎為主要病理表現，但無特異性，無上皮樣肉芽腫，潰瘍愈合后可殘留纖維化。
圖5-4-6 回盲部淋巴瘤
平掃CT顯示回腸非霍奇金淋巴瘤（白箭所示），引起回盲部腸壁增厚，局部腸腔略狹窄
腸型白塞病在臨床、X線、組織學改變等方面需要與克羅恩病、潰瘍性結腸炎及腸結核進行鑒別診斷。后三種疾病往往無反復發作的口腔、外陰潰瘍，皮膚結節紅斑和針刺反應。如果出現回盲部單發大潰瘍，特別是在回腸末端，并伴有白塞病的其他臨床表現，應考慮本病的可能性（圖5-4-7）。
圖5-4-7 腸型白塞病
女，57歲。16年前無明顯誘因出現反復發作的口腔潰瘍，散在分布于頰黏膜、舌緣等處，伴有反復發作的會陰部潰瘍；半年前出現腹痛，以右下腹為著，伴有大便干結。A、B.X線鋇劑灌腸造影檢查示：回腸末端近回盲瓣區見直徑約2cm深大龕影，邊緣銳利，周圍黏膜皺檗糾集，周圍可見大小不等息肉狀充盈缺損，盲腸攣縮抬高，回盲瓣開放，鋇劑反流人小腸
五、研究進展及存在問題
回腸末端較為深在，以往對于回腸末端狹窄病變主要依靠全消化道鋇劑造影檢查，近年來出現了小腸鏡及膠囊內鏡，小腸疾病的檢出率有增加趨勢，但檢查效果也不十分理想，而且不能評價腸外病變。MSCT多平面重建技術及MRI任意層面成像優勢有助于直觀觀察導致回腸末端狹窄的病變。
（曲林濤 呂永濱）
參考文獻
1.Barlow JM，Goss BC，Hansel SL，et al.CT enterography：technical and interpretive pitfalls.Abdom Imaging，2015，40（5）：1081-1096.
2.KohliMD，Maglinte DD.CT enteroclysis in small bowel Crohn's disease.Eur JRadiol，2009，69（3）：398-403.
3.Koutroubakis IE.Spectrum of non-inflammatory bowel disease and non-infectious colitis.World JGastroenterol，2008，28；14（48）：7277-7279.
4.Lee SS，Kim AY，Yang SK，et al.Crohn disease of the small bowel：comparison of CT enterography，MR enterography，and small-bowel follow-through as diagnostic techniques.Radiology，2009，251（3）：751-761.
5.Negaard A，Paulsen V，Sandvik L，et al.A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn's disease，the oral contrast method and MR enteroclysis.Eur Radiol，2007，17（9）：2294-2301.
6.Shi H，Liu C，Ding HY，et al.Magnesium sulfate as an oral contrastmedium in magnetic resonance imaging of the small intestine.Eur JRadiol，2012，81（3）：e370-375.
7.Vilela EG，Torres HO，Martins FP，et al.Evaluation of inflammatory activity in Crohn's disease and ulcerative colitis.World JGastroenterol，2012，18（9）：872-881.
8.Vogel J，da Luz Moreira A，Baker M，et al.CT enerograhpy for Crohn's disease：accurate preopera-tive diagnostic imaging.Dis Colon Rectum，2007，50（11）：1761-1769.
9.王愛英，林三仁，劉武文，等.回腸末端良性潰瘍的X線表現及其診斷價值.中國醫學影像學雜志，2001，9（1）：36-38.