上腹部疼痛較為常見，病因較多，影像學檢查手段也較多，包括:超聲、鋇劑上消化道造影、CT及MRI檢查。超聲由于其無X線輻射、操作簡便以及檢查費用低等優點，常作為上腹痛的首選檢查，尤其是對于常見的膽系疾病引起的右上腹痛檢出率較高。而鋇劑上消化道造影則作為左上腹痛，尤其是懷疑胃食管反流以及消化性潰瘍等疾病的常規檢查。然而，超聲、鋇劑上消化道造影缺乏橫斷面成像，而且檢查范圍和適用性有限，有些病例超聲和鋇劑造影并不能發現引起上腹部疼痛的原因；這就需要進一步CT或MRI檢查全面排查上腹部，評估疾病嚴重程度和并發癥。應該注意的是在評估上腹部疼痛時也應考慮腹部之外的疾病引起的上腹痛，如肋骨骨折、肺炎、帶狀皰疹、心肌梗死等。

能引起上腹部疼痛較為常見的病因有:功能性消化不良、反流性食管炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃炎、膽囊炎、膽總管結石、膽管炎、肝炎、胰腺炎、胰腺假性囊腫、冠心病、胃癌、胰腺導管癌、創傷、腹部疝；相對不常見的病因還包括:克羅恩病、淋巴瘤、胃間質瘤、胃轉移瘤、堿性胃十二指腸損傷、肝轉移瘤、肝膿腫、肝細胞肝癌、多囊肝、肝阿米巴膿腫、巴德-吉亞利綜合征、胰腺腫瘤、十二指腸癌、腎炎、結腸炎、腸脂垂炎、網膜梗死、脾梗死、肺炎、帶狀皰疹等。對于上腹部疼痛病因可按照病變部位分為胃十二指腸、肝膽、胰腺、腹部其他、腹外病變（表3-5-1）。

上腹部疼痛病變的診斷按發病部位的不同可分為胃十二指腸、肝膽、胰腺、腹部其他和腹外病變。上腹疼痛病因復雜，X線檢查是上腹部疼痛的診斷常規方法。通過腹部X線檢查可發現消化道穿孔導致的膈下游離氣體，腸梗阻導致的腹腔腸管擴張和階梯狀氣液平等。胸部X線檢查可了解胸腔是否存在液氣胸、肺炎、食管裂孔疝等。X線鋇劑造影可應用于診斷胃食管反流、食管裂孔疝、消化道潰瘍、憩室、幽門梗阻、十二指腸瓣膜狹窄等。

除了腹外病變，胃十二指腸、肝膽、胰腺和腹部其他能引起上腹部疼痛的病因主要分為炎癥性和占位性:占位性病變以惡性腫瘤為主，多表現為占位性腫塊、增強可見強化、DWI序列多呈高信號，另外，還可見到腫大淋巴結和轉移灶；炎癥性病變所致胃壁或腸壁黏膜下層多水腫增厚，胰腺炎等炎癥性病變常致胰周脂肪囊滲出、筋膜增厚；而對于損傷性病變如:腹部創傷、堿性胃十二指腸損傷、外傷骨折等損傷病史多較明確，較易診斷。然而，當CT或MRI檢查腹部未見明顯病變時，應想到有無腹外病變導致上腹部痛的可能，可造成右上腹疼痛的腹外病變有氣胸、肺栓塞和急性心肌梗死；能引起左上腹疼痛的腹外病變有肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死等。總之，上腹部疼痛應仔細觀察上腹部甚至全腹部各臟器有無病變，再仔細分析病變的影像學特點，并結合病史和實驗室檢查資料綜合診斷，必要時需排除是否腹外病變所致，從而提高上腹疼痛病變的診斷和鑒別診斷（圖3-5-1）。

是最常見的食管炎癥病變，是由胃食管反流引起的食管損害。主要發病機制為機體抗反流或食管廓清機制的缺陷及反流物與食管黏膜上皮的接觸時間。典型的臨床癥狀應該是發作性的胸骨后燒灼感和反胃，疼痛可放射至劍突下、肩胛區或頸耳區及臂部，多在餐后1小時，臥位或過度彎腰時加劇。

X線鋇劑造影檢查示黏膜和黏膜下水腫及分布在食管下1/3～1/2部位的糜爛或潰瘍。RES的早期表現為食管動力性狹窄，但管腔仍可舒縮變化，可見多數小的鋸齒狀痙攣波；RES通常侵犯食管遠端，食管賁門段異常增寬直徑＞2.5cm，食管遠端黏膜顆粒性水腫，縱行黏膜皺襞增厚、增粗，當黏膜皺襞增粗達3.0mm時，即可診斷反流性食管炎（圖3-5-2）；RES后期瘢痕和纖維收縮致食管下端縱向狹窄，狹窄段與正常段通常是移行的。

梗阻和感染是急性膽囊炎的主要病因。腹痛、惡心嘔吐，發熱是急性膽囊炎的主要癥狀。腹痛與急性膽囊炎的病變節段、嚴重程度和侵犯范圍有關。早期表現為右上腹持續性脹痛，有結石嵌頓可引起陣發性絞痛，當炎癥波及漿膜層和腹膜壁層時，則為持續性劇痛。膽囊炎所引發的疼痛可放射至腰背部和肩部。

急性膽囊炎的CT表現有:膽結石，膽囊壁密度增高，膽囊壁增厚（＞3mm）（圖3-5-3）；膽囊周圍條索狀影，膽囊壁與鄰近肝分界不清，膽囊鄰近肝實質短暫性增強，膽囊擴張（橫徑＞40mm），膽汁密度增高。多數急性膽囊炎經內科治療后可消退，但有約25%～40%的急性膽囊炎可發展為并發癥，包括膽囊積膿、膽囊穿孔、出血性膽囊炎、壞疽性膽囊炎和氣腫性膽囊炎等。MRI檢查T ₁WI、T ₂WI序列均能清楚顯示膽囊壁水腫增厚，膽囊窩區見積液，脂肪抑制增強T ₁WI示膽囊鄰近脂肪組織內信號較高，伴有索條狀影；除了膽囊窩積液，還可見膽囊鄰近肝臟與右膈或腹壁之間少量積液，T ₂WI呈一新月形或“C”形高信號帶稱“C征”，此征象對急性膽囊炎診斷性不高，但特異性較好。

幾乎所有的急性胰腺炎患者均有劇烈腹痛，約50%患者疼痛向腰背部放射，臥位疼痛加重，取坐位抱膝可使疼痛緩解。體檢時可有腹膜炎體征，出現上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。

X線平片最常見的征象是腸氣改變:①十二指腸郁張積氣:部分患者可見十二指腸大乳頭腫大并十二指腸環的“倒3字征”；② 前哨腸曲征:表現為左上腹一段孤立性輕度郁張積氣的空腸袢；③結腸截斷征:表現為升結腸和橫結腸充氣擴張，積氣在結腸脾曲處突然截斷；④胃結腸分離征:當胰腺炎體積增大腫脹，同時伴有炎性滲出液聚積于小網膜囊內，使胃結腸間距加大分離；⑤胃后壁改變:急性胰腺炎的滲出液通過網膜囊累及胃后壁，造成胃壁痙攣和胃黏膜皺襞水腫增寬。

CT表現為胰腺腫大，胰腺實質壞死，胰周及腹膜后炎性改變，胰腺和胰腺周圍急性積液以及胰腺外器官繼發性改變。MRI平掃除可見胰腺腫大外，T ₁WI可見信號減低，即低于肝臟信號，與脾臟信號相仿，T ₂WI呈高或稍高信號，信號強度可略高于肝臟，炎癥擴散至腹膜后間隙可致腹膜后脂肪水腫（圖3-5-4）。嚴重者可并發胰腺壞死、胰周或腹膜后間隙積液、假性囊腫、胰腺膿腫等表現。

是一種常見的嚴重外科急癥，是指由外傷引起的腹內臟器損傷。近幾年，其發生率和死亡率均大幅增加，致死原因主要有休克、內出血、嚴重腹膜炎和感染。腹部創傷的嚴重度，取決于創傷的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。還受解剖特點、臟器功能狀態及原有病理情況等影響。

CT診斷腸道和腸系膜創傷的提示性征象有胃腸壁增厚、胃腸壁強化、不明來源的游離液體、三角形的腸系膜液體積聚、腸系膜哨兵血塊。CT診斷肝創傷的征象有肝內局限性低密度挫傷、肝內低密度囊性膽脂瘤、肝內積氣等（圖3-5-5）。CT診斷胰腺創傷可表現為胰腺實質密度不均，可有高低或等低混雜密度區，嚴重者可導致胰腺頸體部斷裂；另外，可見胰周脂肪層的水腫、模糊、腸系膜根部、橫結腸系膜、腎筋膜腫脹及腹膜后間隙積液等間接征象。

是一種少見的急腹癥。推測其發病可能與腹壓升高或大網膜于肝與腹壁間受壓導致靜脈回流受阻或根部發生扭轉有關，網膜梗死為自限性過程。易患因素包括:① 網膜解剖變異；② 網膜血供結構異常；③ 外傷、突然體位改變；④腸蠕動過強（如服用導瀉劑后）；⑤ 腹內壓升高（飽食、過度用力、劇烈咳嗽）；⑥ 肥胖大網膜脂肪分布不均，血供障礙所致的出血性梗死。臨床表現并無特異，常見急性或亞急性右側腹痛，不放射；胃腸道癥狀不明顯，可伴有中低度發熱。查體可有不同程度的腹膜炎體征。

腹部超聲檢查于壓痛最明顯處可見類橢圓形的中強回聲團塊、不可被壓縮，常具有低回聲邊緣；團塊貼于前腹壁，回聲強于周圍的腹膜脂肪及實質臟器。CT檢查可見到大的（徑線多＞5cm）、類橢圓形、致密脂肪密度的團塊，內有不均勻低密度區及條帶影；存在扭轉時MSCT及MRI還可見到特征性的漩渦形條帶，表現為前腹壁與橫結腸或升結腸之間，以脂肪密度或信號為主的團塊，其內可見呈“同心圓”排列的軟組織條紋（考慮為栓塞、水腫的血管），呈“漩渦征”（圖3-5-6）。大網膜血供主要來自胃網膜左、右動脈，胃網膜左、右動靜脈，在軸位呈點狀，冠狀面呈弧形、條狀，沿胃大彎走行。大多數病例伴有少或中量的腹腔積液。

超聲檢查無X線輻射損傷，可廣泛應用于兒童腹部器官的檢查，尤其適用于上腹部實質臟器病變的初篩。CT是評估急腹癥的一個快速有效的檢查，對于X線和超聲檢查不能明確診斷的上腹部疼痛病變，可行胸腹部CT檢查。CT不僅可評估上腹部實質臟器如肝膽脾胰腎是否存在病變，還可評估空腔臟器是否存在梗阻、穿孔等。MRI具有較高的軟組織分辨力和多參數多序列成像優勢，對于不能耐受碘對比劑過敏或不愿接受CT輻射檢查的患者，可行MRI檢查輔助診斷。總之，在急性上腹疼痛患者的診斷過程中，在綜合各種影像學檢查手段的同時，還應詳細詢問病史，全面查體，配合必要的輔助檢查，從而作出準確術前評估。

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