第一節　老年患者的急診用藥特點

人口老齡化已成為當今社會面對的嚴峻問題，老齡人口(≥60歲)比例的增加將給急診醫學帶來一系列挑戰。老年人由于組織器官的老化和生理功能的減退，藥物在體內吸收、分布、代謝、排泄的過程發生改變，從而影響藥物療效或增加不良反應，并且，老年患者往往患有多種基礎疾病需要多種藥物聯合治療。因此，為確保老年患者的用藥安全，減少老年人藥物不良反應的發生，應熟知老年人的藥代動力學特點，正確掌握老年人的用藥原則。

一、老年患者的特點

老年人絕大部分都有不同程度的腦萎縮，腦室系統擴大，蛛網膜輕度增厚。腦血管出現不同程度的動脈硬化，致腦血流量及腦供氧量降低。其功能改變主要表現為精細動作變慢，肌力對稱性減退，步態不穩及手指顫抖等，對機體各器官、系統的調節能力減弱，對外界刺激反應如痛覺，觸覺，冷、熱感覺等遲鈍，記憶力減退。自主神經功能減退，對環境改變的調節功能減弱。

老年人心臟實質細胞減少，心肌萎縮;發生心肌纖維化，結締組織增生;心瓣膜退行性變和鈣化，以二尖瓣、主動脈瓣及主動脈根部為著;冠狀動脈出現粥樣硬化;心功能下降，心排量降低;心肌收縮期延長，收縮力與順應性減退，致各器官血流分布減少;主動脈和其他大動脈管壁硬化，彈性減弱，脆性增加，對血壓的調節作用下降;血管外周阻力增加，動脈血壓升高。此外，老年人壓力感受器敏感性下降，易發生直立性低血壓。

老年人由于椎骨退行性變和骨質疏松，腰胸椎逐漸被壓縮，彎曲變形，肋骨趨于水平走向，部分胸廓變為桶狀，活動度受限，膈肌運動功能減弱，肺泡、氣管及支氣管的彈性下降，，肺泡數量減少，有效氣體交換面積減少，對氧的利用率下降。肺通氣量和肺活量減少，肺功能明顯減退。故老年人常發生肺炎、哮喘、結核等呼吸系統常見病。

老年人消化功能減退。隨著年齡增長，牙釉質磨損，牙齦逐漸萎縮，牙齒松動易脫落，唾液腺分泌減少。食管下端括約肌松弛，胃腸粘膜變薄，平滑肌萎縮，胃腸消化液分泌量減少，胃排空延遲，使胃腸消化能力降低。老年人肝臟體積縮小，肝血流量減少，肝細胞數目減少，肝微粒體酶活性下降，肝臟的解毒能力和蛋白質合成能力降低。胰腺細胞退行性變，消化液分泌減少。膽囊壁與膽管增厚，其收縮和排泄膽汁的功能下降，可使膽汁變稠，容易誘發膽石癥、膽囊炎等疾病。

老年人腎臟萎縮，腎皮質變薄，間質纖維化，腎小球硬化使腎小球濾過率減少，腎小管濃縮功能降低，腎小管的分泌功能和肌酐清除率下降，水、鈉調節能力下降，這些變化直接影響到藥物在腎臟的排泄。膀胱容量、延遲排空功能下降，常有多尿及尿潴留。老年男性因前列腺的增生、肥大可引起尿頻、排尿困難、急性尿潴留或尿失禁。

老年人內分泌功能下降主要表現為激素產生減少，降解率降低及靶器官對激素的反應性降低。分解代謝大于合成代謝，易發生代謝負平衡。

老年人免疫力功能降低，易患傳染性疾病，尤其易患嚴重細菌感染性疾病，且常見多種細菌感染。

隨著年齡增長，老年人各臟器組織結構和生理功能出現退行性改變，影響體內藥物吸收、分布、代謝及排泄的過程。

口服給藥是臨床最常用、最方便的給藥途徑。胃腸功能正常的老年人，大多數藥物的吸收速度、吸收程度無明顯改變。但老年人機體常發生許多生理變化，如胃酸缺乏、胃液pH升高、胃排空減慢、胃腸及肝臟血流量減少、小腸吸收面積減少等，都會導致吸收速率和血藥峰濃度下降，延長了藥物的起效時間。

老年人胃黏膜萎縮，胃壁細胞功能減退，胃酸分泌減少，胃液pH升高，直接影響藥物在胃腸道的解離和溶解，導致有效血藥濃度降低，藥物效應受到影響。

無論是酸性或堿性藥物，主要在小腸內吸收。老年人的胃排空速度減慢，致使口服藥物進入小腸的時間延遲，導致吸收速率降低，血藥峰濃度下降，影響藥效的發揮，特別對于在小腸遠端吸收的藥物或腸溶片影響較大。

老年人胃腸道和肝血流量隨年齡增長而減少。胃腸道血流量減少使溶解與彌散不良的藥物吸收減少，導致藥物濃度峰值降低。老年人肝血流減少，肝內代謝能力降低，首過效應減弱，造成消除減慢，易致血藥濃度升高，生物利用度增大。例如老年人服用普萘洛爾后，消除速率減慢，血藥濃度較青年人高。因此，治療中應注意首關消除大的藥物血藥濃度升高引起的不良反應。

老年人小腸粘膜變厚、變鈍，可使黏膜的吸收面積減少，影響藥物在胃腸的吸收。

另外，老年人腸外給藥(皮下、肌內注射)時，由于血流量減少，局部血液循環較差，絕大多數肌肉組織的藥物吸收速率較慢，延長了藥物的起效時間。

藥物的分布是指藥物從給藥部位吸收進入血液后，隨血液循環不斷透出血管并轉運到各器官組織的過程。老年藥物分布的特點是：脂溶性藥物分布容積增大，水溶性藥物分布容積減小，與血漿蛋白結合率高的藥物游離藥物濃度增加、表觀分布容積增加。

影響藥物分布的因素很多，除藥物本身的性質外，主要有機體組成成分、血漿蛋白結合率、組織器官的血液循環、體液pH和組織器官對藥物的結合率等。而在這些因素中，最重要的因素是機體的組成成分和血漿蛋白結合率。

老年人機體組成和體液成分發生多種變化，細胞內液減少，機體總水量減少;脂肪組織增加，非脂肪組織成分逐漸減少。導致水溶性藥物分布容積減小，血藥濃度增加，如乙醇、嗎啡、哌替啶等在老年人組織中的分布可能減少;而脂溶性藥物則相反，如地西泮、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續較久，半衰期延長。

藥物和血漿蛋白結合率也是影響藥物分布的重要因素之一。當藥物進入血液循環后，不同程度地與血漿蛋白結合。老年人血漿清蛋白減少，因而使與蛋白結合率高的藥物游離濃度增加，表觀分布容積增加，藥物作用增強，易引起不良反應。如與蛋白結合率高的抗凝血藥物華法林，若老年人使用常規成人劑量，可因血漿游離藥物增多而增加出血的危險。另外，老年人多需同時服用兩種及以上藥物，藥物相互作用也影響藥物蛋白結合率。由于不同藥物對血漿蛋白結合存在著競爭性置換作用，與血漿蛋白結合力較弱的藥物，血液中游離型藥物濃度較高，反之則較低。

藥物代謝是指藥物在人體內發生化學變化，導致藥物化學結構上的轉變，又稱生物轉化。肝臟是藥物最主要的代謝器官。老年人肝臟縮小，肝血流量減少，功能性肝細胞減少，肝微粒體藥物代謝酶的活性減退，使肝臟對藥物進行生物轉化的能力降低，因而許多藥物的半衰期明顯延長。由于老年人藥物代謝較年輕人慢，藥物半衰期延長，藥物消除率降低，多次或反復給藥時，穩態血藥濃度升高。故老年人應用主要經肝臟代謝的藥物時，應減少用藥劑量或延長間隔時間，以防藥物不良反應增加和蓄積中毒。

藥物排泄是藥物在人體內經吸收、分布、代謝后，最后以原形藥物或其代謝物的形式排出體外的過程。腎臟是大多數藥物排泄的重要器官，隨著年齡增長，腎小球濾過率下降，腎小管分泌和重吸收功能下降。這些因素可使主要經腎臟排泄的許多藥物清除率明顯降低，血漿半衰期延長，血藥濃度增高，易在體內蓄積造成中毒。如地高辛、別嘌醇、普魯卡因胺、甲基多巴、西咪替丁、氨基糖苷類抗生素等，故老年人應用這些藥物需十分慎重，用藥劑量應相應減少，給藥間隔應適當延長，特別是以原形排泄、治療指數范圍窄的藥物尤需注意。

常用的腎功能測定指標是血清肌酐濃度和肌酐清除率，肌酐清除率隨年齡的增長而降低，但血清肌酐濃度不一定相應增加。所以測定老年人腎臟功能，主要應測定肌酐清除率，根據肌酐清除率調整腎功能減退時的給藥方案。

二、老年患者合理用藥的基本原則

由于老年患者生理衰老，病情常復雜多變，掌握藥物的適應證、禁忌證，正確選擇藥物在治療過程中至關重要，尤其在抗生素的應用上表現得更為突出。用藥前必須了解患者病史，仔細分析癥狀，了解現用藥情況，明確用藥指征，選擇合理的藥物。

在合理選擇藥物的同時，還應選擇合適的劑型。老年人吞服藥片、膠囊或有困難，可以選用液體劑型，必要時可注射給藥。

老年人一般患有累及多系統或多器官的多種疾病，用藥種類多，用藥情況復雜。藥物不良反應的發生率與同時用藥種類呈正相關，面對老年人多病共存的復雜情況，盡量減少用藥種類，同一種藥物有效時，不必用兩種藥物。老年人如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩定后應逐漸減藥。

老年人使用成人劑量可出現較高的血藥濃度，使藥物效應和不良反應增加，所以老年人用藥劑量原則上為成人劑量1/2～3/4，要從小劑量開始，緩慢增量，以獲得更大療效和更小不良反應為目標，逐漸增加至個體的最合適劑量，以獲得滿意的療效。

患者對藥物的反應有個體差異，掌握老年人藥動學及藥效學特點，熟悉老年人的一般狀況，推測出患者藥代動力學的可能變化，是科學選用藥物、制訂個體化給藥方案的基礎。老年人對藥物的反應存在較大個體差異，應酌情選擇劑量。老年人應用毒性較大或治療指數低的藥物如強心苷、環孢素等時最好進行血藥濃度監測以保證用藥安全。

選擇合適的給藥方法及最佳的給藥時間進行治療，可以提高療效和減少不良反應。許多疾病的發作、加重和緩解都有晝夜節律變化。如降血壓藥選在早晨服用，因為存在血壓晨峰現象，而血壓上升前半小時是最佳服藥時間。有些藥物要求在空腹或半空腹時服用，如驅蟲藥，鹽類瀉藥等。還有些藥要求在飯前服用，如某些降糖藥、健胃藥、抗酸藥等。

老年人長期用藥十分常見，其中有些是完全沒有必要的，因此老年人用藥應適可而止。急性感染性疾病在癥狀及各種實驗室檢查指標正常后即可立即停藥，一些鎮痛藥、退熱藥等對癥治療的藥物，也應在癥狀消失后立即停藥。抑郁癥、甲狀腺功能亢進癥、癲癇等疾病在癥狀消失后，為了避免病情復發，需鞏固治療，療程結束時停藥。對驟然停藥后常出現停藥綜合征或停藥危象的藥物應該逐漸減量、停藥。如β-受體阻滯劑必須逐漸減量，減量過程以2周為宜;使用糖皮質激素必須逐漸減量停藥，驟停可能會導致反跳現象。

老年人對某些藥物易發生不良反應，其中最易出現不良反應的藥物有中樞神經抑制藥、解熱鎮痛藥、強心苷類、抗高血壓藥、抗菌藥等，易發生精神錯亂、直立性低血壓、低體溫等反應。如懷疑為不良反應時，應立即減量或停藥。同時對所用藥物進行回顧與評價，為患者提供個體化的給藥方案，更好地指導患者用藥，以收到更好的治療效果。

老年患者因缺乏護理人員、記憶力減退、同時用藥過多等原因，經常出現漏服藥物的情況。因此，為提高其用藥依從性，藥品種類宜少，用藥方法應簡單化，醫務人員要耐心地向老年患者解釋處方中用藥的目的、劑量、服法和療程，要叮囑家屬協助其按時、按量服藥，以提高用藥依從性，防止漏服和誤用藥物。

食物與藥物之間的相互作用不容忽視。用藥期間合理膳食、改善營養狀況能夠更好地發揮藥物的療效。例如老年糖尿病、痛風患者若飲食不能維持穩定的狀態，則藥物治療達不到滿意療效;服用激素類藥物時，伴用高蛋白食物，有利于減少糖皮質激素抑制蛋白合成的不良反應;利尿劑與強心苷合用時要多選擇含鉀鹽豐富的食物，因為利尿劑導致的低血鉀會加劇強心苷對心臟的毒性。

三、老年人合理用藥的注意事項

臨床上為了加強治療作用，避免或減少藥物的不良反應，常采用兩種或兩種以上藥物同時或先后應用。多種藥物合用可在作用以及吸收、分布、代謝和排泄等方面互相干擾，因此，掌握藥物相互作用是合理用藥的重要組成部分。藥物相互作用的結果是雙相的，一是使原來的作用增強，稱為協同作用，例如異煙肼和乙胺丁醇合用不但能增強抗結核作用，而且乙胺丁醇還可以延緩異煙肼耐藥性的產生;二是使原有作用減弱，稱為拮抗作用，如普魯卡因胺和磺胺類藥物合用，可使磺胺類藥物的抗菌作用降低而影響其療效。

藥物不良反應的發生率隨年齡增長而增加。國外的統計資料顯示，住院患者中60歲以上者藥物不良反應的發生率高出年輕人15倍以上。主要原因是：①老年人基礎疾病多，用藥種類多，用藥時間長，容易出現藥物相互作用和蓄積;②老年人獨特的生理特點影響其藥代動力學;③用藥劑量過大，導致不良反應甚至毒性出現;④未注意老年人用藥禁忌，損傷重要器官。

臨床過程中若出現的病癥懷疑是有藥物不良反應引起時，如允許，首先應停止所應用藥物。停藥后，臨床癥狀減輕或緩解常可提示疾病為藥源性。由于藥源性疾病多有自限性，停藥后無須特殊處理。癥狀嚴重時需進行對癥治療，如致病藥物已很明確，可選用特異性拮抗藥。

老年人可能同時患有多種疾病，在針對某種主要疾病選擇藥物時，應注意藥物對其他疾病的影響。例如在治療老年人感染性疾病時如果老年人同時患有慢性腎功能不全等疾病，應盡量避免使用損害腎功能的藥物。確有應用指征時必須在血藥濃度監測下調整劑量。

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(徐峰　于丹玉)