男，59歲。急性早幼粒細(xì)胞性白血病20年，頭痛、視物不清及雙下肢疼痛10天。

T ₁WI（圖1-53-1A），部分額頂葉腦溝模糊，皮質(zhì)輪廓模糊，左側(cè)為著。FLAIR（圖1-53-1B），多發(fā)腦溝呈彎曲線狀高信號，明顯處如箭示。增強(qiáng)T ₁WI（圖1-53-1C～F），多發(fā)腦溝裂、腦表面、腦干腹側(cè)面線狀或條狀強(qiáng)化（箭），大部分呈彎曲的弧線狀。

白血病腦膜浸潤。

白血?。╨eukemia）顱內(nèi)病變包括白血病直接侵犯或治療所致的繼發(fā)改變，繼發(fā)改變包括白質(zhì)腦病、微血管鈣化、后循環(huán)可逆性腦病、繼發(fā)腫瘤及感染、腦萎縮等。白血病直接侵犯者病理學(xué)表現(xiàn)為白血病性髓母細(xì)胞及骨髓樣前體細(xì)胞、大量網(wǎng)狀纖維，腫瘤細(xì)胞胞核大，多形性明顯，核仁突出，胞漿呈嗜酸染色，間變明顯，MIB-1超過50%。白血病顱內(nèi)病變發(fā)生率因組織學(xué)類型不同而異，如急性髓性白血病為3%～10%，慢性髓性白血病為1%～2%。臨床表現(xiàn)包括頭痛、局部神經(jīng)功能障礙、腦神經(jīng)麻痹等。

①部位及形態(tài)：主要包括腦膜浸潤（即癌性腦膜炎）、經(jīng)血管侵犯所致彌漫性腦?。ò┬阅X炎）以及局限性腫瘤（顆粒細(xì)胞肉瘤）。病變常為多灶性，若位于腦外，則體積較大，形成侵犯顱骨及以腦膜為基底的腫塊，而腦實(shí)質(zhì)病變多較小，一般為2cm以下；②CT檢查顯示顆粒細(xì)胞肉瘤典型表現(xiàn)為一個或多個腫塊，呈高密度，寬基底貼附于腦膜，增強(qiáng)掃描呈明顯及均勻強(qiáng)化。骨窗顯示顱骨破壞及鄰近軟組織腫塊。腦膜病變平掃可為陰性，增強(qiáng)掃描顯示輕度腦回表面線狀強(qiáng)化。彌漫性腦病時僅見腦回增粗及腦溝變淺、白質(zhì)密度減低；③MR檢查顯示腫塊為T ₁等或低信號、T ₂／FLAIR不均勻等或低信號，出血呈T ₂?WI及SWI低信號。DWI顯示擴(kuò)散受限。增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯及相對均勻強(qiáng)化，壓脂T ₁WI有助于顯示顱骨受侵。MR平掃易漏診腦膜病變，T ₁WI陰性或見腦回輪廓模糊、腦溝信號稍增高，T ₂WI可見局部腦實(shí)質(zhì)信號增高，F(xiàn)LAIR序列顯示腦溝信號增高，增強(qiáng)T ₁WI表現(xiàn)為腦溝裂及腦干表面弧線狀強(qiáng)化。繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)腫塊、環(huán)形病變及彌漫性白質(zhì)異常；④可逆性后部腦病綜合征，雙側(cè)頂枕葉為主的皮層下多發(fā)斑片狀CT等或低密度、MR長T ₁長T ₂信號，DWI為等或低信號；⑤其他并發(fā)癥包括腦萎縮、顱內(nèi)出血，SWI序列對少量出血敏感。

白血病累及部位不同鑒別診斷也不同。①顆粒細(xì)胞肉瘤需與腦外的血腫（呈新月形或梭形，CT高密度，MR信號與出血期相有關(guān)，典型者為亞急性期的T ₁及T ₂均為高信號，T ₂?WI／SWI顯示不均勻低信號）、腦膜瘤（常見于中年女性，密度及信號較均勻，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腫物呈寬基底與腦膜相連，可見粗大腦膜尾征）、淋巴瘤（腫塊鄰近腦膜或室管膜，邊界相對清楚，也可位于基底核與丘腦區(qū)，密度較高及較均勻，DWI顯示輕度擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描明顯，CBV較低）等區(qū)別；②累及腦膜者需與腦膜炎（感染癥狀及腦膜刺激征、實(shí)驗(yàn)室檢查可確定病原菌）、其他腫瘤所致的癌性腦膜炎（常為上皮來源的惡性腫瘤，與本病表現(xiàn)類似，腦脊液細(xì)胞學(xué)可檢出異型細(xì)胞）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（急性起病、CT為高密度，CTA、MRA、DSA檢查顯示動脈瘤或血管畸形等血管病變）等鑒別；③繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變需與腦膿腫（可有發(fā)熱及白細(xì)胞增高或中耳炎病史、DWI顯示膿液擴(kuò)散受限、膿腫壁較光整及呈分層狀信號）、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（原發(fā)腫瘤病史，常累及灰白質(zhì)交界，瘤周水腫顯著）以及其他腦白質(zhì)病變鑒別。

由于腦脊液檢查為有創(chuàng)性，且可為假陰性，因此影像學(xué)檢查對于白血病顱內(nèi)侵犯的診斷具有重要價值。根據(jù)白血病侵犯部位不同，影像學(xué)表現(xiàn)可為腫塊、彌漫性腦膜病變，也可為腦實(shí)質(zhì)多發(fā)病變。