歷史變遷中醫(yī)療場域與醫(yī)藥模式

醫(yī)治公眾：清代士商社會的公共文化與慈善醫(yī)療服務(wù)

周啟榮

一 導(dǎo)言：清代“士商社會”、“公共文化”、慈善事業(yè)與“醫(yī)療場域”

在當(dāng)代的大多數(shù)社會里，病家是消費(fèi)者，直接到診所、醫(yī)院購買需要的醫(yī)療服務(wù)，或者通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)或者政府提供的保險(xiǎn)，在醫(yī)療服務(wù)市場里得到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)治。當(dāng)代的病家面對的是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場和一群受過專業(yè)訓(xùn)練并由政府認(rèn)可的醫(yī)護(hù)人員。病家與醫(yī)家的關(guān)系，醫(yī)療的方式、場所是受到市場經(jīng)濟(jì)、專業(yè)服務(wù)和法律制約的。病家獲得的醫(yī)療服務(wù)的途徑、醫(yī)家取得合法資格與訓(xùn)練的過程，以及提供醫(yī)治服務(wù)的器材與場所都是決定醫(yī)家、病家之間的關(guān)系與互動模式。這些因素構(gòu)成當(dāng)代大多數(shù)社會的“醫(yī)療場域”（medical field）。所謂“醫(yī)療場域”是借用Pierre Bourdieu的“場域”（field）的分析觀念。疾病與尋找醫(yī)治是人類社會所共有的現(xiàn)象與行為，但是對于致病的原因的認(rèn)知、解析與研究，尋求救治的方法，用以治病的藥物、程序、工具、場所，以及社會對于醫(yī)療資源分配的醫(yī)療“習(xí)業(yè)”（practice）結(jié)構(gòu)的模式對于病人、醫(yī)家關(guān)系的建構(gòu)都起了決定性的作用。就是說，病人與醫(yī)家之間關(guān)系的發(fā)生并不是取決于病人和醫(yī)生兩個(gè)人或者病人的家人之間的決定，而是由當(dāng)時(shí)的“醫(yī)療場域”（medical field）來決定的。

沒有一項(xiàng)社會“習(xí)業(yè)”（practice）是割離、獨(dú)立于其他的社會習(xí)業(yè)而存在的。疾病的認(rèn)知，醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生、建構(gòu)，醫(yī)療資源的生產(chǎn)、分配，醫(yī)療活動進(jìn)行的場所，治療的方法是受到物質(zhì)科技環(huán)境、政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、文化生產(chǎn)結(jié)構(gòu)以至社群結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系所決定的。因此醫(yī)療史必須要放在社會文化史的視角下來研究才能看到社會、經(jīng)濟(jì)、文化因素變遷對于醫(yī)患關(guān)系塑造的復(fù)雜性，以及不同時(shí)代的歷史差異性。醫(yī)療場域隨社會變遷而改變它的結(jié)構(gòu)。在當(dāng)代的大多數(shù)社會里，醫(yī)療場域里提供的醫(yī)療服務(wù)與慈善事業(yè)和自發(fā)的公共組織不一定有密切的關(guān)系。然而，在清代的大部分時(shí)間里，醫(yī)療服務(wù)與慈善事業(yè)和自發(fā)的公共組織的關(guān)系卻是非常密切的。

研究中國近世史的學(xué)者一致承認(rèn)清代是慈善濟(jì)貧、育嬰、救災(zāi)、贈醫(yī)、施藥、施棺等服務(wù)最發(fā)達(dá)的一個(gè)時(shí)代。社會中各社群大量參與并且捐款是清代慈善事業(yè)得以蓬勃發(fā)展的主因。梁其姿指出：“明清善堂最獨(dú)特之處，在于民間非宗教力量成為主要的、持久的、有組織的推動力，地方上的紳矜，商人、一般富戶、儒生、甚至一般老百姓，成為善堂主要的資助者及管理者，而清政府也承認(rèn)這個(gè)事實(shí)。”這個(gè)觀察無疑是深刻而且正確的。但是，有需要再進(jìn)一步去分析這種現(xiàn)象之所以能夠發(fā)展背后更深層的社會階層結(jié)構(gòu)以及其他與醫(yī)療相關(guān)的習(xí)業(yè)（practice）。清代慈善事業(yè)的發(fā)展與醫(yī)療習(xí)業(yè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變有著非常密切的關(guān)系。

對于老、病需要幫助的情況是所有人類社會都存在的。只是治療設(shè)施的創(chuàng)辦形式、資金的來源與籌集、管理方式與服務(wù)人員的社會背景等都會隨著社會、政治、宗教、經(jīng)濟(jì)、科技等變化而改變。就是說，這些慈善療病機(jī)構(gòu)的組織和運(yùn)作模式是整個(gè)社會的歷史產(chǎn)物。因此，醫(yī)療場域的結(jié)構(gòu)會隨著慈善習(xí)業(yè)的改變而重構(gòu)。本文的主要目的是論證清代的慈善事業(yè)作為一種“士商公共文化”如何重構(gòu)醫(yī)療場域，而清代的醫(yī)療場域是如何改變醫(yī)患關(guān)系的。為了凸顯清代慈善醫(yī)療事業(yè)與“士商公共文化”與“醫(yī)療場域”的關(guān)系，有必要簡單說明唐宋以來的慈善醫(yī)療事業(yè)一些比較突出的差異。

我們必須分辨慈善活動與慈善活動提供的服務(wù)主體。從醫(yī)療服務(wù)提供的主體來看，主要由政府、民間自發(fā)的慈善組織兩大類。而民間自發(fā)的慈善醫(yī)療組織又可分為獨(dú)立的慈善組織和同業(yè)、同鄉(xiāng)、同志等附屬組織。因此，在清代善堂作為一種自發(fā)機(jī)構(gòu)只是眾多提供慈善醫(yī)療服務(wù)的組織之一種。另外一種提供慈善服務(wù)的自發(fā)組織并非純粹為了提供慈善服務(wù)而成立的。為貧病的下層人口提供慈善服務(wù)的機(jī)構(gòu)很多不是純粹而獨(dú)立的慈善機(jī)構(gòu)，而是由各種附屬于同業(yè)、同鄉(xiāng)、同志所組成的民間自發(fā)組織之下的項(xiàng)目或機(jī)構(gòu)。純粹只提供各類慈善救濟(jì)服務(wù)的善堂一般是面向全社區(qū)的組織，而它們救濟(jì)的對象，無分籍貫與行業(yè)，無分居民還是流寓的客民；相對來說，附屬于各類同業(yè)、同鄉(xiāng)、同志的常規(guī)性慈善服務(wù)一般只對組織指定的受助對象提供救濟(jì)服務(wù)，而大多數(shù)是流動從事工、商、文職服務(wù)各業(yè)的同鄉(xiāng)或同業(yè)的客民。分辨這兩大類型的慈善服務(wù)事業(yè)對于我們了解清代的慈善服務(wù)事業(yè)發(fā)展的復(fù)雜性，以及形成這些服務(wù)運(yùn)作模式的特點(diǎn)背后的社會結(jié)構(gòu)與形態(tài)可以提供很重要的啟示。本文的目的就是透過分析清代的慈善醫(yī)療的模式、醫(yī)患發(fā)生關(guān)系和治療進(jìn)行的場所來說明清代已經(jīng)進(jìn)入“士商社會”的定型階段，而在“士商社會”里，慈善服務(wù)產(chǎn)生與運(yùn)作的形態(tài)是“士商”蓬勃的“公共文化”的一種形式，而清代的醫(yī)患關(guān)系在慈善服務(wù)業(yè)中呈現(xiàn)的形態(tài)離開了士商的“公共文化”是很難理解與說明的。由于本文的分析架構(gòu)牽涉兩個(gè)重要的觀念，論文前半部集中在介紹“士商社會”和“公共文化”的理論。后半部才進(jìn)入醫(yī)患關(guān)系在士商社會中由醫(yī)療場域所塑造形態(tài)的討論。

清代慈善事業(yè)的發(fā)達(dá)無疑為許多貧民，甚至普通百姓提供了他們無力或者沒有渠道獲得有經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)過師授以及后來專業(yè)醫(yī)者的治療服務(wù)。善堂（專業(yè)慈善機(jī)構(gòu)）與各種民間自發(fā)組織設(shè)立的慈善機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)在清代如何改變了固有的醫(yī)患關(guān)系？慈善機(jī)構(gòu)與民間自發(fā)組織提供的醫(yī)療服務(wù)是在什么情況之下重新塑造了新的醫(yī)患關(guān)系？這是本文希望探討的問題。

首先，清代慈善事業(yè)的蓬勃必須要放在更廣的社會變動的大環(huán)境之下來審視，否則便看不到清代慈善醫(yī)療發(fā)展的歷史脈絡(luò)。誠如夫馬進(jìn)和梁其姿等學(xué)者所揭示的，清代的慈善事業(yè)的其中一個(gè)特點(diǎn)就是非官方的社會群體自發(fā)創(chuàng)立和經(jīng)營的慈善機(jī)構(gòu)的普遍和救濟(jì)項(xiàng)目的多樣性。但是，我認(rèn)為這些民營的善會和善堂、同業(yè)和同鄉(xiāng)的組織只是更深廣的“公共文化”的一種表現(xiàn)而已。沒有深廣的“士商公共文化”清代的慈善事業(yè)便沒有廣大的社會基礎(chǔ)，便不可能有如此蓬勃的發(fā)展。