第1章 腹腔鏡肝臟外科發展史

20世紀80年代末，腹腔鏡手術的出現給腹部外科帶來了全新發展。腹腔鏡手術因創傷小、患者疼痛輕、恢復快、術后住院時間短等優點，逐步取代傳統開腹手術，被應用于各種腹腔、胸腔及關節腔等部位疾病的診治。目前，腹腔鏡膽囊切除術等較為簡單的腹腔鏡手術已經逐步取代傳統開腹手術，成為一種標準外科術式，在各級醫院開展。但腹腔鏡肝臟切除術仍無法完全取代傳統開腹手術，僅在一些國際大型醫療中心開展。肝臟切除術一直以來是難度高、風險大的手術之一，術中出血的控制是一大難題。國內腹腔鏡肝臟切除術起步相對晚于歐美國家，但經過國內同道們多年的探索，已與國際發展同步，在國際上擁有一定的話語權，在某些方面已經在國際上處于領先地位。

1991年，美國婦科醫生Reich報道了腹腔鏡下肝臟腫物的切除[1]。他描述了3例位于肝臟淺表部位的良性腫瘤的局部切除，取得了很好的治療效果。周偉平教授于1994年報道了國內首例腹腔鏡肝臟切除術，手術方式為左肝外側葉切除術。早期腹腔鏡肝臟切除手術方式主要是對位于肝臟淺表部位小腫瘤（位于肝第Ⅱ～Ⅵ段）的局部切除。之后，逐步出現腹腔鏡下肝段切除術、左肝外葉切除術等難度相對較大的腹腔鏡肝臟切除術[2]。手術方式逐步向解剖性切除發展。腹腔鏡肝臟切除術早期手術適應證主要為肝臟良性腫瘤，也有一些外科醫生探索對體積較小的淺表肝臟惡性腫瘤的切除。1993年，德國外科醫生Wayand等[3]成功實施了肝臟轉移性腫瘤的腹腔鏡下切除，病灶位于肝第Ⅵ段。到20世紀90年代末，手術適應證已擴展到幾乎對所有類型肝臟病變的切除，包括原發性肝癌、轉移性肝癌等。21世紀初，腹腔鏡下解剖性肝葉切除逐步被報道。2004年，澳大利亞布里斯班皇家女子醫院外科醫生O'Rourke等報道了一組腹腔鏡下右半肝切除術[4]。他報道了12例病例，其中僅5例在腹腔鏡下完成，其余7例中有5例中轉為手助式腹腔鏡肝臟切除術，2例中轉為開腹手術，無圍手術期死亡及嚴重并發癥發生。雖然腹腔鏡下實施的成功率不高，但這說明了腹腔鏡下右半肝切除術是可行的。2005年，法國外科醫生Dulucq等報道了2例腹腔鏡下尾狀葉切除術[5]，其中一例患者既往已行開腹右半肝切除及肝第Ⅳ段腫瘤楔形切除，另一例為聯合左肝外葉切除，這是第一次嘗試腹腔鏡下尾狀葉切除。

在手術方式拓展的同時，手術適應證也進一步拓寬。2006年，法國肝膽外科醫生Soubrane等成功實施了一組供體肝臟的腹腔鏡下左外葉切除，并與開腹肝切除術比較，結果發現術中出血明顯少于開腹組[6]。2007年，Schnitzbauer等報道了聯合門靜脈結扎和肝實質離斷的二步肝臟切除術（Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS）[7]，該術式能誘導剩余肝臟的快速再生，為病灶的切除創造條件，因此該手術被學界認為是肝膽外科領域的一次重大創新。2013年，首例全腹腔鏡下的ALPPS手術成功實施[8]。2014年，筆者在腹腔鏡下采用繞肝帶代替肝實質離斷的方式實施了二步法肝切除術，取得了良好的治療效果[9]。ALPPS手術作為一種新的技術，還需要更多的臨床研究以支持其發展，腹腔鏡ALPPS手術更是腹腔鏡手術領域的新焦點。

腹腔鏡肝臟切除術中使用的切肝器械包括超聲刀、內鏡釘合器、微波刀、氬氣凝血器、Ligasure、超聲吸引裝置（Cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA）以及腹腔鏡多功能手術解剖器（Laparoscopic Peng's multifunctional operative dissector, LPMOD）等幾種。這些器械大部分為切割、凝血器械，解剖肝實質內血管、膽管的能力較弱，難以有效地處理肝臟切面上的血管、膽管。CUSA的出現使術者對肝內管道解剖的能力有了很大提高，這對于減少術中因血管損傷而導致的大出血有積極的作用，但該器械切肝速度慢，尤其對肝硬化肝臟實施切除時，效果并不理想，因此也沒有得到普及。1998年，我們將自行設計研發的腹腔鏡多功能手術解剖器（LPMOD）[10]應用于臨床，經過18年的臨床使用，已完成腹腔鏡肝臟切除術1000多例。該器械能快速有效地解剖肝實質內的血管、膽管，直徑大于2mm的血管都能被分離解剖出來；而且它同時具有電凝、電切、吸引等多種功能，術中不需要頻繁更換器械，多種操作可同時完成，能有效提高切肝效率，縮短切肝時間。

如何有效控制術中出血、防止意外大出血的發生一直是腹腔鏡肝臟切除術需要解決的難題。提高手術器械的止血能力可以在一定程度上減少術中出血，但無法從根本上解決這一難題。我們創用了腹腔鏡刮吸解剖法斷肝技術、腹腔鏡區域性入肝血流阻斷技術、腹腔鏡肝靜脈阻斷技術等，并將其應用于腹腔鏡肝臟切除后，大大提高了術中出血控制的能力。腹腔鏡區域性入肝血流阻斷技術在切肝前阻斷了切除側肝臟的入肝血流，而使非切除側肝臟的血流不受影響，有效減少術中出血，同時能有效避免肝臟因缺血再灌注損傷及胃腸道血流回流障礙而引起的胃腸道瘀血的發生，相對于全肝門血流阻斷術具有創傷輕、對全身血流動力學影響小的優點[11]。此外，區域性血流阻斷術沒有時間限制，術者不需要快速完成肝臟切除，可以有充足的時間解剖肝內膽管、血管，降低手術中因誤傷血管而引起的大出血風險，同時對肝臟切面上膽管的精細處理能減少術后膽漏的發生。

在腹腔鏡肝臟切除手術的研究中，學習曲線（Learning curve）被定義為“在能夠獲得合理而穩定的手術結果前，外科醫生所需的實施該手術例數的平均值”。學習曲線越長，就意味著這項技術的學習周期越長。隨著腹腔鏡肝臟切除術的推廣，這一技術學習過程中的學習曲線也越來越受到關注。2009年，Vigano等回顧了1996—2008年的174例腹腔鏡肝臟切除術病例，并運用累加和CUSUM的方法研究了腹腔鏡肝臟切除術的學習曲線，并認為腹腔鏡手術的結果將在最初的60例手術之后達到穩定[12]。之后，類似的研究在不同的中心重復，得到的“學習周期”長度在22～75例[12-21]。然而，不同難度的腹腔鏡肝臟切除術具有不同的學習曲線[16]。當術者開始開展更復雜的腹腔鏡肝臟切除術時，術中并發癥（術中輸血、中轉開腹等）的風險會再度開始增加，形成新的學習曲線[22]。學習曲線的研究對保障腹腔鏡肝臟手術的可行性和安全性具有重要的意義。外科醫生在不斷提高腹腔鏡肝臟手術技術的同時，也應當注意與之伴隨的風險。筆者對以往病例的學習曲線進行了研究，結果發現術者在完成一定數量的腹腔鏡肝臟切除術后能安全地實施該手術[16]。

1993年，Wayand等報道了1例腹腔鏡下的肝Ⅵ段結腸癌轉移灶切除術，是最早的關于腹腔鏡肝臟切除術治療肝臟惡性腫瘤的報道[3]。結直腸癌肝轉移一直是腹腔鏡肝臟手術的重要指征之一。研究表明，對結直腸癌肝轉移實施的腹腔鏡肝臟切除術能使患者從微創手術中獲益，并且取得與開腹手術一致的近期和遠期療效[24-28]。最近的一些研究表明，腹腔鏡肝臟切除術對較大的結直腸癌肝轉移灶（病灶直徑≥5cm）也有很好的治療效果。因此，不要因為轉移灶過大而放棄腹腔鏡手術[29]。1995年，Hashizume等報道了對位于肝臟淺表位置的肝細胞肝癌實施腹腔鏡下肝臟局部切除的1例病例[29]。隨后，腹腔鏡肝臟切除術在肝細胞肝癌治療中的應用逐漸開展。在謹慎選擇患者的基礎上，相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡肝臟切除術發生的術中出血和術后并發癥較少，術后恢復時間也更短，切緣陰性率沒有差別，因此近期療效優于開腹手術[30-34]。在中、遠期療效方面，患者的1、3、5年生存率及腫瘤復發率等指標與開腹手術相比均無顯著差異[33-38]。對于肝細胞肝癌合并肝硬化的患者，腹腔鏡肝臟切除術的術后并發癥，尤其是與腹水相關并發癥的發生率更低。因此，這部分患者能從微創手術中得到更顯著的治療成效[39-41]。

隨著手術經驗的積累，腹腔鏡肝臟切除術逐步走向規范，各國專家也迫切希望就該手術的各個方面達成統一的共識。2008年11月7日，首屆世界腹腔鏡肝臟切除術國際共識會議在美國肯塔基州的Louisville舉行[42]，來自世界各地的45位專家學者參會。會議對腹腔鏡肝臟切除術的發展做了總結，規范了腹腔鏡肝臟切除術的適應證，肯定了腹腔鏡肝臟切除術在肝細胞肝癌、直腸癌肝轉移等惡性疾病和肝臟良性疾病治療中的作用，確認了腹腔鏡肝臟切除術的安全性、有效性和可行性。同時，會議也強調了腹腔鏡肝臟切除術的未來發展需要更多的前瞻性隨機研究支持，也亟待建立規范化的腹腔鏡肝臟切除術培訓系統。2009年，Nguyen等分析了127篇文獻中共2804例各種類型的腹腔鏡肝臟切除術[43]。得出的結論是，在適合的患者群體中，腹腔鏡肝臟切除術與傳統的開腹手術可以得到等同的療效，腹腔鏡肝臟切除術安全可行，同時，術者的經驗對手術的成功開展非常重要。在Louisville聲明發表之后，腹腔鏡肝臟切除術進入了快速發展階段，其研究也逐漸走向多元化。2014年10月4日，第二屆世界腹腔鏡肝臟切除術國際共識會議在日本盛岡舉行，筆者作為受邀專家參與了大會及共識的制定，會議討論了腹腔鏡肝臟切除術的近期療效、遠期療效、世界范圍內的最新發展以及手術技術、切肝器械等相關的議題，并展望了腹腔鏡肝臟切除術的發展前景。值得注意的是，在這次會上，與會代表對氬氣凝血器在腹腔鏡肝臟切除術中的應用價值予以否定。

總體上，腹腔鏡肝臟切除術在逐步發展成熟，但由于肝臟手術本身出血風險大，從事腹腔鏡肝臟切除的外科醫生的培養周期較長，導致了該手術發展較為緩慢，普及程度不高。要解決這一問題，必須重視腹腔鏡肝臟切除專科醫生的培養，建立一個高效的培訓體系，從而推動該手術的發展和普及。

蔡秀軍

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

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