第一部分 普外基礎

第一章 無菌術

無菌術（asepsis）是臨床醫學的一個基本操作規范。它起源于1867年Lister采用石炭酸溶液沖洗手術器械，并用石炭酸溶液紗布覆蓋傷口，迄今已有百余年歷史。隨著醫學發展，無菌術的方法和理論不斷發展。作為預防醫院內感染的必要措施之一，無菌術的范疇已從單純的抗菌（消毒）和滅菌，擴展到有關的臨床工作程序和醫院管理，即要求工作人員樹立無菌觀念，在一切診療工作中貫徹無菌術原則。無菌術的內容包括滅菌、消毒法、操作規則及管理制度。

從理論上來講，所謂滅菌，是指殺滅一切活的微生物。而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。從臨床角度而言，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區別，更需關注其目的和效果。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達到無菌術的要求。預先用物理方法（如高溫等）能把應用于手術區或傷口的物品上所附帶的微生物徹底消滅掉。有些化學品如甲醛、環氧乙烷及戊二醛等也可消滅一切微生物。應用化學方法還可用于某些特殊手術器械的消毒、手術人員手和臂的消毒、病人的皮膚消毒以及手術室的空氣消毒等。無菌術中的操作規則和管理制度則是為了防止已經滅菌和消毒的物品、已行無菌準備的手術人員或手術區不再被污染所采取的措施。任何人都應嚴格遵守這些規定，否則無菌術的目的就不能達到。

應用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中在醫院內以高溫的應用最為普遍。手術器械和應用物品如手術衣、手術巾、紗布、盆罐以及各種常用手術器械等都可用高溫來滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細菌、真菌、支原體和病毒等，常用于室內空氣的滅菌。電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、維生素等的制備過程，還包括一次性醫用敷料、手術衣和巾、容器、注射器及縫線的滅菌。另外，某些藥液的蒸氣（如甲醛）可滲入紙張、衣料和被服等而發揮滅菌作用。大多數用于消毒的藥物雖能殺滅細菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但對人體正常組織常有較大損害。只有幾種毒性很小的消毒藥物才適用于手術人員及病人皮膚的消毒。

第一節 手術器械、物品、敷料的滅菌、消毒法

各種器械用品的制作材料不同，結構有簡單和復雜精密的區別，故滅菌消毒方法不一，但均須具有以下條件：①能殺滅各種致病微生物；②殺菌作用不僅要達到物體表面，而且要達到管腔內、關節鉸鏈等處；③物品的材料不受侵蝕，結構不被破壞或者變形，消毒后仍保持良好的性能；④盡可能節省消毒時間。根據以上條件，主要的滅菌消毒方法有以下幾種。

（一）滅菌方法

1．高溫滅菌法

（1）高壓蒸氣滅菌法 這種滅菌法的應用最普遍，效果亦很好。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預真空式兩類。國內目前應用最多的是下排氣式滅菌器，分為手提式、臥式和立式三種。容積大小不同，都是從滅菌器上部通入蒸氣，從其下部排氣口驅出冷空氣，然后增壓升溫以殺滅各種微生物。當蒸氣壓力達到104.0～137.3kPa（15～20Ibf/in2）時，溫度可達121～126℃。在此狀態下維持30min，即能殺滅包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內的一切微生物。

預真空式蒸氣滅菌器是先用蒸氣進行預熱，使滅菌器內氣壓達107.88kPa；繼而用抽氣機抽出空氣，使器內接近真空；然后停止抽氣，通過蒸氣增壓升溫以滅菌。抽氣方法有一次性使負壓達-98.66kPa，相當于抽出原有空氣的98%；或用脈動式抽氣法，每次使負壓達-98.66kPa，重復3～4回。充入蒸氣時使壓力達182.41～199.08kPa，溫度可達132～134℃，滅菌時間只需4～6min。滅菌器帶有電子程控裝置和溫濕度記錄儀，可以準確地調壓調溫。

注意事項：①需滅菌的各種包裹不宜過大，體積上限為：長40cm×寬30cm×高30cm；包扎亦不宜過緊。②滅菌器內的包裹不宜排得過密，以免妨礙蒸氣透入，影響滅菌效果。③預置專用的包內及包外滅菌指示紙帶，在壓力及溫度達到滅菌標準條件并維持15min時，指示紙帶即出現黑色條紋，表示已達到滅菌的要求。④易燃和易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法。⑤瓶裝液體滅菌時，只能用紗布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，應插入針頭以排氣。⑥已滅菌的物品應注明有效日期，并需與未滅菌的物品分開放置。⑦高壓滅菌器應由專人負責。

（2）煮沸滅菌法 有專用的煮沸滅菌器，但一般的鋁鍋或不銹鋼鍋洗去油脂后，常也用作煮沸滅菌。此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100℃并持續15～20min，一般細菌即可被殺滅，針對芽胞的細菌至少需煮沸1～2h才能被殺滅。高原地區氣壓低，水的沸點亦低，煮沸滅菌的時間需相應延長，故海拔高度每增高300m，需延長煮沸滅菌的時間2min。為節省時間和保證滅菌質量，高原地區可應用壓力鍋作煮沸滅菌。壓力鍋內蒸氣壓力可達127.5kPa，鍋內最高溫度可達124℃左右，10min即可滅菌，是目前效果顯著的煮沸滅菌方法。

注意事項：①為達到滅菌目的，物品必須完全浸沒在沸水中；②縫線和橡膠類的滅菌應于水煮沸后放入，持續煮沸10～15min即可取出，煮沸過久會影響物品質量；③玻璃類物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸，以免其遇驟熱而爆裂；玻璃注射器應將內芯拔出，分別用紗布包好；④銳性器械不宜煮沸滅菌，以免變鈍；⑤煮沸器的鍋蓋應妥為蓋上，以保持沸水溫度；⑥滅菌時間應從水煮沸后算起，若中途放入其他物品，則滅菌時間應重新計算。

（3）火燒滅菌法 金屬器械的滅菌可用此法。將器械置于搪瓷或金屬盆中，倒入95%酒精少許，點火直接燃燒1～2min即可滅菌。但此法常使銳利器械變鈍，又會使器械失去原有的光澤，因此僅用于急需的特殊情況。

2．電離輻射滅菌法

電離輻射滅菌法屬工業滅菌法，用60鈷電離輻射，滅菌效果可靠。適用于所有的醫療器械、大規模應用的一次性物品，如塑料注射器、絲線等；主要用于某些藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等物品的滅菌消毒。

3．氣體滅菌法

氣體滅菌法包括環氧乙烷滅菌法、臭氧或負離子氣體消毒法。目前應用最多的環氧乙烷滅菌法，不損傷擬滅菌的物品，且穿透力較強，適用范圍廣。有專用的環氧乙烷滅菌器，環氧乙烷濃度為800～1000mg/L，作用溫度為55～60℃，相對濕度為60%～80%，作用時間為6h。

（二）消毒法

1．藥液浸泡滅菌法

藥液浸泡滅菌法適用于銳利器械、內鏡、腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學藥液浸泡消毒。常用的化學滅菌劑和消毒劑有下列幾種。

（1）2%中性戊二醛水溶液 浸泡時間為30min，常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。滅菌時間為10h。藥液宜每周更換一次。

（2）10%甲醛溶液 浸泡時間為20～30min，適用于輸尿管導管等樹脂類、塑料類以及有機玻璃制品的消毒。

（3）70%酒精 浸泡時間為30min，用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態。酒精應每周過濾，并核對濃度一次。

（4）1∶1000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液 浸泡時間為30min，雖可用于刀片、剪刀及縫針的消毒，但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。

（5）1∶1000氯己定（洗必泰）溶液 浸泡時間為30min，抗菌作用較苯扎溴銨（新潔爾滅）強。

注意事項：①浸泡前，器械應予去污，擦凈油脂；②擬消毒的物品應全部浸入溶液內；③剪刀等有軸節的器械，消毒時應把軸節張開；管、瓶類物品的內面亦應浸泡在消毒液中；④使用前，需用滅菌鹽水將消毒藥液沖洗干凈，因該類藥液對機體組織均有損害作用。

2．甲醛蒸氣熏蒸法

甲醛蒸氣熏蒸法適用于絲線、膠管及小型內鏡的消毒處理。在專用密封有蒸格的容器內，在蒸格下放一量杯，按容器體積加入高錳酸鉀及40%甲醛（福爾馬林）溶液（用量以每0.01m3加高錳酸鉀10g及40%甲醛4mL計算）。將物品置于蒸格上部，蓋緊容器，對其熏蒸1h即可達消毒目的。但滅菌需6～12h。

（三）手術使用后的器械和物品等的清潔、處理與保管

使用后的一切器械和物品，都必須經過一定的處理，才能重新進行消毒滅菌，以供下次手術使用。其處理方法隨物品種類、污染性質和程度而不同。凡金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗凈，特別需注意溝、槽、軸節等處的去污；各種導管均需注意沖洗內腔。凡屬銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染、破傷風或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注射器及導管應盡量選用一次性物品，用后即焚燒處理，以免交叉感染。金屬物品待沖洗干凈后置于20%碘伏原液（0.1%有效碘）內浸泡1h。

第二節 手術人員和病人手術區域的準備

（一）手術人員的術前準備

1．一般準備

參加手術人員進手術室后，先要換穿手術室準備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭發，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染時，不能參加手術。

2．手臂消毒法

在皮膚皺紋內和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等處都藏有細菌。手臂消毒法僅能清除皮膚表面的細菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細菌。在手術過程中，這些深藏的細菌可逐漸移到皮膚表面。所以在手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿無菌手術衣，以防止這些細菌污染手術傷口。

手術人員的術前洗手消毒，過去都用肥皂水刷洗和乙醇浸泡的方法，現在由于消毒劑增多，國內外各醫院所用的方法已改進，且有所不同。然而洗手消毒的步驟基本相同。首先，清洗自手指到肘上10cm的皮膚，使表面（包括指甲緣）清潔無污；其次，擦干皮膚以免影響消毒劑的效能；最后，用消毒劑碘伏或氯己定-乙醇等涂擦（或浸泡），見表1-1。

適宜的皮膚消毒劑應具有以下條件：①能殺滅皮膚上的各種微生物，包括真菌；②不損害皮膚和不經皮膚吸收中毒；③不引起過敏反應；④能在皮膚上保留一定的時間。目前常用于手和前臂的消毒劑（表1-1），對革蘭陽性和陰性致病菌包括細菌芽胞均有殺滅作用。皮膚的暫存細菌易被消滅，但深處的長存細菌不宜消滅，在手術過程中尤其是出汗和手術持續時間較長時，可能達到皮膚表面，如果手套有破孔，這些細菌就可沾染傷口。就殺滅常存細菌而言，碘伏能較長時間發揮碘的作用，氯己定有去油脂作用，可透入皮脂腺管和毛孔，效果很好。

3．穿無菌手術衣和戴無菌手術套的方法

（1）穿無菌手術衣 ①從已打開的無菌衣包內取出無菌手術衣一件，在手術間內找一較空曠的地方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術衣，注意勿將手術衣外面對著自己。②看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。③雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接住腰帶并協助系好腰帶和后面的衣帶（圖1-1）。

（2）戴無菌手套方法 ①穿好手術衣后，取出手套包（或盒）內的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻地抹在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。②取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。③對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內，并使各手指盡量深地插入相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右側手套口翻折部之下，然后再將右手插入右側手套內，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手術衣的袖口上（圖1-2）。④用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。

4．連續手術時更換手術衣和手套

注意事項：如果前一臺無菌性手術完畢，手套未破，在需連續施行另一手術時，可不用重新刷手，僅需用消毒液再涂擦手和前臂，更換無菌手術衣和戴手套即可。若前一次手術為污染手術，則接連施行手術前應重新洗手、消毒。

（二）病人手術區的準備

1．手術病人皮膚準備

為了盡量減少病人皮膚上的細菌數量，應重視一般的清潔衛生，如更衣、洗澡或床上擦澡。因為病室內的致病菌數量多于醫院外環境。要盡量縮短手術前住院時間。擇期手術病人宜在門診完成檢查診斷，接受某些治療如控制感染、改善營養或糾正低蛋白血癥等。

2．術區剃毛

范圍較廣的剃毛原是皮膚準備的常規，例如任何腹部手術須剃去乳頭水平至恥骨聯合水平、雙腋中線之間的全部毛發。現在通過臨床研究證明，毛發經過洗滌劑清洗后并不帶有多量細菌，只需將切口部位的粗毛剃去，使皮膚消毒劑能充分發揮作用，不剃去一般的細汗毛，并不增加手術切口感染率。剃毛時間以接近手術為佳（但不應在手術室內剃毛）。剃毛時勿損傷皮膚，用安全剃刀，也可用除毛劑。凡兒外科手術處在頭部者以外不必去毛。

術前皮膚準備還應注意清除臍或會陰等的積垢，以免影響手術臺上的皮膚消毒。要特別注意心血管手術、器官移植術、人工組織植入術等的術前皮膚準備，防止備皮時損傷。燒傷后和其他病變的肉芽創面施行植皮術以前，需換藥以盡量減輕感染和減少分泌物。

3．皮膚消毒

目的是消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細菌。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或乙醚拭去。碘劑是廣泛應用的皮膚消毒劑，目前國內普遍使用碘伏（PV P-I）作為皮膚消毒劑。用5%碘伏涂擦病人皮膚區域2遍。碘伏屬于中效消毒劑，不刺激皮膚亦不損傷黏膜，可直接用于皮膚、黏膜和切口消毒。在有效濃度內極少引起皮膚過敏，尤其在麻醉狀態下。在植皮時，供皮區的消毒可用酒精涂擦2～3次。

注意事項：①涂擦上述藥物時，應由手術區中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門等處手術，則應自手術區外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。②手術區皮膚消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區域。如手術時有延長切口的可能，則應適當擴大消毒范圍。現將不同手術部位的皮膚消毒范圍，用圖說明（圖1-3）。

4．鋪無菌布單

消毒劑晾干后，鋪無菌布單。先后鋪足側中單和頭側中單，兩側鋪小單，中間露出手術切口所需的區域，并在手術區的皮膚粘貼無菌塑料薄膜，最后鋪大手術單或孔單。原則是除手術野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。大單布的頭端應蓋過麻醉架，兩側和足端部應垂下超過手術臺邊30cm。特殊部位，如會陰、肛門、乳腺及四肢手術，在皮膚消毒后應先在肢體下鋪雙層無菌中單布。肢體近端手術常用雙層無菌巾將手（足）部包裹。手（足）部手術需在其肢體近端用無菌巾包繞。

第三節 手術進行中的無菌原則

在手術過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術人員也已洗手、消毒、穿戴無菌手術衣和手套，病人手術區消毒和鋪蓋無菌布單，能更好地為手術提供一個無菌操作的環境，但在手術進行中，如果沒有一定的規章來保持這種無菌環境，則已經滅菌和消毒的物品或手術區域仍有受到污染和引起傷口感染的可能。有時可因此而使手術失敗，甚至影響病人的生命。這種所有參加手術的人員必須認真執行的規章，稱為無菌操作規則。若發現有人違反，必須立即予以糾正。無菌操作規則包括：

（1）手術人員穿無菌手術衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區域屬于有菌地帶；同樣，也不要接觸手術臺邊緣以下的布單。

（2）切口腹膜邊緣應以大紗布或手術巾遮蓋保護，并用縫線固定，僅顯露手術切口。尤其在有污染的手術、腫瘤切除術時，更應保護切口，預防切口被污染和腫瘤種植。應該強調指出，皮膚保護膜對保護皮膚有效，但不能保護切口。

（3）切開腹膜、開始腹腔內操作前應洗手，以減輕對腹腔的污染。

（4）術中不可在手術人員的背后傳遞手術器械及用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。

（5）手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應加蓋干的無菌布單。

（6）在手術過程中，同側手術人員如需調換位置，一人應先退后一步，背對背地轉身到達另一位置，以防觸及對方背部不潔區。

（7）手術開始前要清點器械、敷料等。手術結束時，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數無誤后，才能關閉切口，以免異物遺留腔內，產生嚴重后果。

（8）切口邊緣應以無菌大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。術前手術區粘貼無菌塑料薄膜可達到相同目的。

（9）做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用0.5%碘伏或70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。

（10）切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。

（11）參觀手術的人員不可太靠近手術人員或站得太高，也不可經常在室內走動，以減少污染的機會。

（12）手術進行時不應開窗通風或用電扇，室內空調機風口也不能吹向手術臺，以免揚起塵埃，污染手術室內空氣。

第四節 手術室的管理

在外科領域內，保證病人不受感染是貫穿整個圍手術期的主要任務。病人手術后的感染與醫院環境中的細菌狀態、手術室的無菌條件、所采用的無菌原則和外科技術等有著密切關系。所以，手術室的管理是非常重要的一個環節。手術室為隔離區，要有嚴格的管理制度，人人都要無條件地遵守。

（1）手術室應布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。污染區、清潔區、無菌區的劃分應十分明確。

（2）要設有專門接送病人的通道。進入手術室的推車要進行消毒處理。有條件的醫院應使用對接車，進一步減少對手術室的污染。

（3）手術的廢物要密封運送，有專用的廢棄物運送通道，以便減少再污染的機會。

（4）一個手術間最好只擺放一個手術臺，不宜同間內同時進行多臺手術。

（5）同一日內，同一個手術臺有多個手術時，應先行無菌手術，后行有感染的手術。兩次手術之間應清潔手術室。HIV和HBsAg陽性病人的手術要安排在非陽性者后面。

（6）防止肝炎和HIV病毒感染。兩種病毒均可通過血液傳播給病人和醫務人員。因此，在肝炎病毒、HIV、梅毒陽性病人手術時，應采用一次性敷料和手術衣，用后專門銷毀；術中注意防止刺傷，手套破損即刻更換，必要時戴雙副手套；手術器械應用0.4%過氧乙酸浸泡殺滅病毒，清潔后高壓滅菌兩次，方可再用。

（7）為防止塵埃污染，手術期間手術室不宜開窗與外界相通；也不宜使用電風扇，空調風擺不宜過大。

（8）每日手術結束后，應對物體表面、地面徹底清潔洗刷，清除污液、敷料和雜物。

（9）空氣凈化，手術室應定期進行空氣凈化。最好采用超濾層流法，能使空間接近無菌程度（效果可分三個等級：100級、1000級、10000級層流凈化裝置）。在手術臺周圍的上方裝置超濾層流通氣，在手術過程中更換空氣以免帶菌微粒落入手術野。

（10）在綠膿桿菌感染、破傷風、氣性壞疽等特殊感染手術后，應用化學消毒劑進行密封熏蒸消毒。如過氧乙酸（用量按1g/m3）稀釋成0.5%～1%水溶液，加熱蒸發，在60%～80%相對溫度下密封熏蒸2h，熏蒸后徹底開窗通風。

（11）在HIV和HBsAg陽性，尤其是HBeAg陽性的病人手術后，地面和手術臺等可撒布0.1%次氯酸鈉水溶液，30min后清掃和清拭，或可用5%碘伏清拭。

（12）對物體進行紫外線消毒時，紫外線照射每立方米空間用功率1W，照射1～2h，照射距離不超過2m，每日2～3次。未受到照射和距離燈管超過3cm的地方，細菌仍然存在，故須適當安置燈管的位置。

（13）患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得進入手術室。凡進入手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。參觀手術的人員不宜超過2人。

參考文獻

[1]吳孟超，吳在德．黃家駟外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2008.

[2]吳孟超，吳在德，吳肇漢．外科學[M].8版．北京：人民衛生出版社，2013:435-436.

[3]鄭樹森．外科學[M]．北京：高等教育出版社，2004.

[4]楊華明，易濱．現代醫院消毒學[M]．北京：人民軍醫出版社，2002.