醫學的“混賬”

在我們的日常交往中，有些詞語是需要進行一番甄別的，譬如“胡鬧”，原初的意思大概是指“胡人（老外）的嬉鬧”，并無貶義，不知什么時候我們的先祖看胡人不順眼了，或者被胡族戲耍了，抑或大漢民族的自大意識膨脹了，一怒之下，把“非我族類”的胡人的鬧騰節目給“貶”了，于是，把“胡鬧”定義成“不合情理法度的勾當”，實在是詞語之林的“冤案”。再說這“混賬”，本來意義是商務交往中的“賬目混雜”，它會給正常商務結算帶來一些混亂，解決起來并不難，招來交易雙方坐下來細細分辨開來就是了。不知什么時候開始，“混賬”也變調了，逐漸演化成一個道德感、情緒感都很強的訓斥語。其實，這世界是復雜的，許多事、許多學問都遵循“混沌”的原則與規律行事，不會全是“小蔥拌豆腐”，需要“王顧左右而言他”。因此，我們不能完全以會計或審計的頭腦處事，把“混賬”的眼光與多元的思維統統打倒。也不能一聽說“混賬”，就毛孔發冷，以為在挨罵或者受斥。

無疑，人類認識自身的醫學是復雜的，它的身份就有些“混沌”，醫學是什么？一直是一個問題，是科學？是人學？在國人這里，無論是知識分子，還是普羅大眾，都堅信醫學是科學，只有“一小撮”人文學者認為醫學也是人學（包括人的科學），但在西方，“醫學不是科學”的認知卻是十分普遍的。或者可以折中一下，既是科學，又不是科學，基礎醫學是科學，臨床醫學更多的是技術與藝術，因此，諾貝爾獎的醫科分項叫“生理學及醫學獎”。如今，臨床醫學正在變為臨床科學，臨床醫生也正在演變為臨床科學家或技術工程師。病人成為與小白鼠無異的受試者，SCI成為衡量醫生的金標準，這樣的價值取向嚴重阻斷了醫學人文性的發育與人文化的氣場。醫學的單邊主義選擇是當下現代性弊端惡性發作的根源。

要厘清醫學的屬性問題，還得先定義好“科學”的內涵與外延，在中國，社會大眾語境中的“科學”是真理的代名詞，是正確性、實用性、權威性的知識與方法，在這個意義上說話，醫學必定是“科學”，這涉及醫療活動的社會合法性問題。

嚴格意義的科學源于西方的兩大歷史思潮，一是古希臘學統中的“為真理而真理、為學術而學術的，而非功利地對自然界的純粹理性與客觀秩序的探索活動”，這種類型的科學，“五四”時期被譯成“賽先生”，頗為傳神，它的特征是內在性、純粹性（非功利性）、批判性、建構性，科學思想史家吳國盛稱之為“沉思型的科學”。

科學的另一個理解是指歐洲大陸在文藝復興之后，伴隨著近代實驗技術與方法興起之后的“以預測為先導（自覺的而不是自發的）、鎖定特定的研究主題與條件、隨機取樣、可重復實驗、運用統計方法進行結論分析”這樣一系列重證據、重實證、重數學運用的還原論研究流程與形而上學的思維范式。其特點可以歸納為真理性、探索性、客觀性、隨機性、可重復性、功利性，吳國盛稱之為“力量型的科學”（有一說為“實驗型的科學”）。

如果按照廣義的科學定義，醫學即科學沒有疑義，但如果遵從嚴格意義上的“科學”傳統與立場，醫療活動中的許多程序與內容是必須“入另冊”的。譬如“病因”，科學的病因學必須是客觀的，因果鏈條的演進關系是循證的、確鑿的。統計數學的導入提升了醫學群體研究、疾病一般規律的認知水平，但是無法突破因為“個體”醫學研究的復雜性“高墻”，抵達“個體”人類的多樣性、復雜性包裹的“真理內核”。因此，許多情況下，尤其是個體疾病的因果分析都是推測性的、或然的、片面的。現實的研究瓶頸是“腦科學”的精微奧秘至今迷霧重重，人類的軀體性，即生物學屬性，與靈魂性，即心理學、社會、人文屬性無法在這里融會“并賬”，只能簡單“混賬”。

病因學的“混賬”境況必然波及治療學。科學的治療應該是針對真實病因的“靶心”處置，但無奈我們很多情況下，無法尋找到真實的、徹底的、完整的“靶心”，也就無法給出病因學治療，而只能做發病學、癥狀學處理，甚至只能做泛化的準心理學治療（安慰劑治療，而不是嚴格意義上的心理治療）。心術不純者更是為了提取藥品獎勵，把有用的、沒用的，甚至有害的藥品統統堆上去，開的不僅僅是學理上，更是良知上“混賬”（醫德淪喪）的處方。回顧一下近代醫學的歷史，檢點一下自己的醫療行為，醫學都干了些什么？都能干些什么？我們應該建立自省力，尤其對于人類在醫學上的“拯救力”（干預力）不應該太狂妄、過分樂觀，要常懷敬畏之心。在臨床上常常有這樣的現象，資深大夫說話、下結論比較謹慎，多是“以×××多見”、“以×××可能性大”、“我們將嘗試做×××治療”云云，恰恰是初出茅廬的醫學生口氣最大、結論最肯定。同樣，在美國北部的撒拉納克湖畔，有一座醫生的墓，里面安臥著特魯多大夫，墓碑上這樣寫道：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”這個墓志銘大概真實地表達了近兩百年來人類醫學與醫療的心態與姿態。

也許，僅僅從理論醫學與倫理的層面來討論有些“干澀”，我們可以回到鮮活的醫療生活中來“拉家常”。一個醫師與病人共同的日常經驗就是——疼痛。在臨床上，疼痛是最普遍的主訴、最直接的求醫動因，是底座最龐大（病因最龐雜）的“冰山之尖”，也是遭受社會批評最多的醫療項目，如“治標不治本”的癥狀學處置，“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的局部治療，其實，根子都在疼痛形成、表現的多元性、多樣性、復雜性上。在患者的主訴中，疼痛的敘述（部位、頻率、強度、忍受度、伴隨感受、前因后果等等）最主觀，最直覺，最個性，也是最富有想象力、最離奇、最矛盾的“文學”與“司法”素材。每一次疼痛的發生與演進都有一個精彩的人生故事，都是一個心理、社會事件，一個判例，甚至是一個精神事件，僅僅從生物學向度去解讀是分內的、省事的，也是蒼白的、片面的，而一旦歸于心理、社會、人文的非軀體領域，又是一場無謂的“知識游戲”，依當下醫療現場的繁忙景象來說幾乎是奢侈的、幾近無聊的“虛蹈”與“折騰”，最終難以在有效處置上有所“作為”。所以，許多臨床大夫不愿意接受“混賬”的多元探究思維，而慣性地循著生物學還原論的思路繼續“分賬”下去，一時恐怕也難以指責他們。不過，一旦腦殼里（腦科學）的秘密被破譯，生物—心理—社會—人文的交換密碼與機制找到，局面就會發生巨變，它的意義將會大于DNA雙螺旋模型的發現，也會比DNA的模型與機制美妙復雜，到那時，人類不僅可以輕松地療治疼痛，還將在更廣闊的天地里認識生命、疾病、死亡，駕馭自身的命運。

風物長宜放眼量。如果著眼于未來醫學的遠景，著眼于醫學的“必然王國”境界，當下還應該有那么一些“混賬”的寬容和進取。