第一輯 重審醫(yī)學

現(xiàn)代醫(yī)學為何變得不可愛了？

毫無疑問，現(xiàn)代醫(yī)學越來越進步了，不過它也變得越來越不可愛了，看病難、看病貴，醫(yī)德滑坡，職業(yè)聲譽受傷都是明證，有人將其歸咎于公益性危機，人民政府投入嚴重不足，公立醫(yī)院不再是依靠公共財政支撐的社會福利部門，而成為錙銖必較、提供等價服務，或盈利自肥并貢獻稅賦的產(chǎn)業(yè)部門，醫(yī)改的探索中，增加投入的呼聲很高，但公平與效率，公益性與市場運作，保健（保障）的均衡與失衡，自由主義與集體主義，個人主義與社群主義，重商主義與人道主義的邊界一直無法厘清。也有人將其歸咎于醫(yī)患關系緊張，沖突頻發(fā)，某些媒體刻意妖魔化醫(yī)生（污名化醫(yī)學）與社會仇醫(yī)情結發(fā)酵的職業(yè)信譽危機。很顯然，這只是果，而非因。如果潛入思想史的激流，并跳脫出“進步迷信”（進步其實就是前行邁步，既可以向上，也可以向下，前者是傳統(tǒng)意義上的進步，后者就可能是墮落）的光環(huán)，可以斷言：醫(yī)學（技術）的快速進步是醫(yī)學不可愛的根源。

在人們的思維定勢里，科學進步必然會使醫(yī)學更可愛，因為科學探索的半徑擴大了，生命圖景的認識更清晰了，技術手段與裝備先進了，醫(yī)療干預（殺滅、重建、替代）的能力增強了，人們征服疾病、駕馭健康的本領更高超了，這都是事實，而且一點不假，但它只是醫(yī)學演進的光明面，技術樂觀主義者只看到了這一面。同樣，科學進步也會使醫(yī)學不可愛，這就是馬克思所講的“異化”，也就是俗話所說的“播下的是龍種，收獲的是跳蚤”。不可愛（甚至可憎、可恨）的社會怪象、亂象很多，這是持民粹主義立場的媒體熱衷于報道的。不過，現(xiàn)場報道無法揭示“不可愛”內在的根由（只有近距離觀察，缺乏遠距離思考），我們需要思想史的洞悉與燭照。

首先，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展已經(jīng)深入到生命奧秘的縱深腹地，正無節(jié)制、過度地侵犯自然的圣境，研究者遵循技術中立與“應然—必然”邏輯，一路高歌猛進，無法自省、自拔，他們不清楚究竟醫(yī)學探索應該遵循（順應）自然規(guī)律，還是徹底顛覆（超越）自然法則。譬如，人類生命：是任其自然繁殖，還是人工優(yōu)化？性與生育是捆綁還是分離（以避孕藥為例）？是任其自然衰退還是人工增強（以偉哥為例）？是自然生育還是人工替代（以試管嬰兒為例）或人工干預（以克隆技術為例）？是恪守天然性別，還是自由選擇（以人工變性為例）？人類疾病：是任其自然產(chǎn)生與消亡，還是人為消滅（以天花為例）或誘導、合成（以“二戰(zhàn)”及后來的生物戰(zhàn)研究、恐怖戰(zhàn)法為例）？人類壽命：自然延年（享受天年）還是人為延長（抗衰老，延緩衰老）？醫(yī)學的功能與效應是治病，還是致病（院內感染，實驗室感染與基因叛亂）？是抗擊死亡還是協(xié)助死亡（安樂死）？是生老病死的強力干預，還是關于苦難的拯救？醫(yī)療技術遵循循環(huán)加速機制一路飆升，而職業(yè)道德的凈化機制遲遲無法健全，與各種利益集團的瓜葛越來越不清不白，源自職業(yè)敬畏的道德自律愈加蒼白，正確與正義，真理與真諦漸行漸遠，越來越疏離，面對如此尖銳的精神叩問，我們僅僅抬出一位倫理學判官，而沒有沉下心來做哲學思考。這是一個學科陷入道德、行為盲目和技術異化的標志。

其次，醫(yī)學巨大進步所派生的關于醫(yī)療、衛(wèi)生、健康的社會心理期許越來越高，醫(yī)學的生活化，衛(wèi)生、健康概念的擴大化，使得醫(yī)療、衛(wèi)生、健康的標桿越抬越高，幾乎接近于人類幸福的境地，也使得現(xiàn)代醫(yī)學（醫(yī)生）越來越身心疲憊，不堪重負。原初醫(yī)學只針對外在病原微生物入侵的急性傳染病、營養(yǎng)要素缺乏病和呼吸、消化、泌尿、運動系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，進而擴大到生活方式改變導致的慢病譜系，醫(yī)學呈現(xiàn)了廣角化趨勢，從危重病癥搶救到腳臭矯治，從心臟置換到脫發(fā)、頭皮屑困惑，從糖尿病防治到減肥、美容，幾乎無所不包。基因視野的打開，揭示了數(shù)以千計的遺傳疾病、先天性疾病的存在，而基因治療的不成熟使得人類治療能力的短拙顯現(xiàn)無疑，以至于柯林斯與平奇在《勾勒姆醫(yī)生》一書中感嘆現(xiàn)代醫(yī)學是安慰劑效應支撐的治療，與其說醫(yī)學是科學的醫(yī)學，不如說是作為救助手段的醫(yī)學。同樣，衛(wèi)生最初也只著眼于人類群體生存與健康的可識別、可控的危險因素，隨著醫(yī)學檢測手段和健康環(huán)境因素研究的長足進步，危險因素的半徑與科目日益擴大，幾乎覆蓋了大氣圈內所有的自然環(huán)繞要素和日常社會生活中每一瞬間的刺激與反應。有人預測今后將運用“云計算”技術（并行算法與超高速計算機）才能監(jiān)控與管理這些危險因素。現(xiàn)代健康著眼于生活質量（愉悅）與生命長度（長壽），越來越理想化，已經(jīng)從不再生病擴大到軀體、心理、行為、社會交往，乃至精神生活的適意與愜意，意味著遠離疾病，遠離痛苦，遠離煩惱，遠離孤獨，遠離憂傷，遠離死亡，遠離一切不幸福的人間干擾，獲得更多的欣快、更多的適應、更多的滿足、更多的陶醉，長生久視（永遠健康）。這分明是一幅集體體驗的天堂行樂圖（理想的健康），幾乎成為點燃個體一切美好欲望（需求）的發(fā)酵器。我們不禁要問：現(xiàn)代醫(yī)學有如此魔力嗎？即使有，代價幾何？有多少人想過，算過？人們常說：“人類一思考，上帝就發(fā)笑。”憂傷的西西弗寓言告訴我們，人類必定要承受苦役與苦難，健康與幸福都來自對苦難的博弈和超越，只出現(xiàn)在痛苦（疾苦）的間隙。不斷地迎擊苦難，咀嚼苦難，超越苦難，苦盡甘來，向死而生才是人間正道，技術進步與財富膨脹大概還無法改變這一殘酷的鐵律。從這個意義上說，醫(yī)學本質上是關于生命的哲學，一門建構豁然面對生老病死，一種有限健康，在與疾苦共生中尋求快樂和幸福的價值論哲學。

技術樂觀主義者塑造了現(xiàn)代醫(yī)學的英雄主義形象，在他們眼里，現(xiàn)代醫(yī)學就是“推土機”，如同“電熨斗”，遇到病菌，開足馬達就可以立即去腐生新；遇到身心皺褶，可以一燙就平復如初，即所謂“藥到病除”或“術到病除”神話。同時，醫(yī)學還是“自動售貨機”，塞進錢幣，就會掉下想要的商品來，即所謂“錢到病除”或“錢到康樂”神話。正是這兩個神話，使得現(xiàn)代醫(yī)學的社會承諾發(fā)生畸形，助長了技術萬能（技術烏托邦）、金錢萬能（消費主義）的醫(yī)療觀。

技術總是雙刃劍。不是嗎？近30年醫(yī)學影像技術的快速密集發(fā)展（超聲、計算機斷層攝影、磁共振成像、正子放射電腦斷層掃描攝影全都在這30年間研制面市）助長醫(yī)學的客觀性危機，無疑，伴隨著影像技術的越來越先進，微觀視野形態(tài)、代謝、功能指標越來越細，真相越來越繁復，然而，客觀性追求的邊界在哪里？客觀性追求與過度診療之間是一種怎樣的默契，如果不顧實際情況，將客觀性指標定得過高，必定消耗有限的診療資源，甚至造成病人財務破產(chǎn)，繼而犧牲其未來和家庭的生存與生活質量，這樣的決策于心何忍？醫(yī)學是為人類疾苦提供有效解決方案的實用技藝，而不是在知識爆炸、信息過剩語境下不計成本，充分揭示、重復展覽疾病真相的冗繁細節(jié)與為真理而真理的純粹學術。因此，臨床上，高技術與低技術，奢侈醫(yī)療與適宜醫(yī)療，保護性診療（源自舉證倒錯）與良心診療（甘擔風險）如何選擇？需要細心掂量，也使得醫(yī)學進步崇拜陷入社會性焦慮和人性的困頓。即使醫(yī)學自身不去拷問，社會也會尖銳地提問：生命、醫(yī)療代價的黑洞有多大（本質上是技術主義、醫(yī)藥利益集團控制與反制的思考）？醫(yī)療運營與醫(yī)改探索，究竟要花多少錢？究竟有多少錢可花？錢為何而花？錢都花到哪里去了？誰是最大的獲益者？

現(xiàn)代醫(yī)學不可愛的諸多理由里，還包括醫(yī)學的專業(yè)性危機。如同方言與普通話的隔膜，我們許多醫(yī)學專家不屑于、也不擅長與公眾對話，滿嘴的專業(yè)術語、縮略語與中英夾雜的“鳥語”，殊不知現(xiàn)代醫(yī)學的“風箏”越放越高，早已脫離了公眾的經(jīng)驗視野，如果不著力于“普通話”的操練，就會加深這一專業(yè)性鴻溝。其次，在一些專業(yè)人士的價值譜系里，只重視臨床客觀證據(jù)的采集（找證據(jù)的循證醫(yī)學），不愿意傾聽病人的主觀陳述（講故事的敘事醫(yī)學），只重視技術的成長與成熟，而忽視對人類苦難的敏感、敬畏、同情和悲憫等職業(yè)情懷的養(yǎng)成，不善于（不能、不會、不屑）撫平病人與家屬的心靈創(chuàng)傷，甚至無意中在傷口上撒鹽，讓醫(yī)患對話成為雞同鴨講的溝通困局。草草收場，疑竇叢生，誤會發(fā)酵成為沖突，沖突演變成為惡性事件。醫(yī)學不僅是專家之學，也是公眾之識，醫(yī)學干預模型與引導模型（教育模型）的互補將是未來醫(yī)學的新趨勢。它不僅為我們提供醫(yī)學的知識與技術，也提供認知生老病死的觀念模型和路徑，幫助公眾更好地理解生命與健康。

最后，醫(yī)學不可愛也源自醫(yī)學執(zhí)業(yè)流程中的家長制慣性。在傳統(tǒng)的醫(yī)患關系中，醫(yī)生是父親，護士是母親，病人是孩子，甚至是嬰兒，醫(yī)療決策中的專制主義情緒比比皆是，即使遵守知情同意原則進行一些溝通和書面文件的簽署，也一百個不情愿，完全是被動的例行公事，藏飾不住內心深處的冷漠。因此，不認真清理、反思專制主義的職業(yè)傲慢與偏見，重建協(xié)商、契約機制就是一句空話，醫(yī)生技術高明的優(yōu)勢就會被家長制無情地吞噬掉，醫(yī)學也就可愛不起來。

如今，整個社會都在關注醫(yī)學的“可愛度”問題，希望它能夠更加可愛一些。這是一個很好的契機，但是，我們每一個人都應該捫心自問，不可愛的醫(yī)學與自己有關嗎？如果政府官員覺得醫(yī)學不可愛，是因為你愛它不夠；如果社會輿論覺得醫(yī)學不可愛，是因為賦予它的使命太多、太沉重；如果是草根百姓覺得醫(yī)學不可愛，是因為個人健康欲求的標桿太高；如果醫(yī)生自己也覺得它不可愛，是因為你身上太多的職業(yè)傲慢與偏見。我想，只有全社會都從自身反省、反思，行動起來，我們社會的醫(yī)學才會逐漸可愛起來。