第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié) 心力衰竭

一、什么是心力衰竭？

心力衰竭簡稱心衰，是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。

二、為什么會發(fā)生心力衰竭？

引起心力衰竭的主要病因包括冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病等。

三、心力衰竭有哪些表現(xiàn)？

1．分型

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ej ection fraction, LVEF），可分為LVEF降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF）和LVEF保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ej ection fraction, HF-PEF）。

根據(jù)心力衰竭發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭。慢性心力衰竭：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心力衰竭癥狀、體征的心力衰竭。慢性心力衰竭癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心力衰竭。慢性穩(wěn)定性心力衰竭惡化稱為失代償性心力衰竭，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心力衰竭。急性心力衰竭的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心力衰竭。

根據(jù)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過程，從危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，到出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至難治性終末期，心力衰竭可分為前心力衰竭、前臨床心力衰竭、臨床心力衰竭、難治性終末期心力衰竭。

2．癥狀

主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及體液潴留（肺淤血和外周水腫）。

急性心力衰竭患者的癥狀可有所不同，可從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心源性休克。

3．心功能是怎么分級的？

（1）慢性心力衰竭

紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association, NYHA）將心功能分為四級。

Ⅰ級：活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸。

Ⅱ級：活動輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸。

Ⅲ級：活動明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著氣促、疲乏或心悸。

Ⅳ級：休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無須靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級；不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級。

6分鐘步行實(shí)驗(yàn)：患者6分鐘步行距離＜150米為重度心力衰竭，150～450米為中度心力衰竭，＞450米為輕度心力衰竭。

判斷體液潴留及其嚴(yán)重程度：短時(shí)間內(nèi)體重增加是體液潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝大）及水腫（如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水）。

（2）急性左心衰竭（Killip分級法）

Ⅰ級：無心力衰竭。

Ⅱ級：有心力衰竭，兩肺中下部有濕啰音，占肺野的1/2。

Ⅲ級：嚴(yán)重心力衰竭，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）。

Ⅳ級：心源性休克。

四、如何預(yù)防？

1．預(yù)防感冒

在感冒流行季節(jié)或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應(yīng)戴口罩并適當(dāng)增添衣服，還應(yīng)少去人群密集之處。患者若發(fā)生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。

2．健康的生活方式

患者應(yīng)戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過于興奮波動，同時(shí)還要保證充足的睡眠，避免肥胖。

3．飲食宜清淡少鹽

飲食應(yīng)少油膩，多蔬菜水果。對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的患者，一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。輕度心力衰竭患者的鹽攝入量應(yīng)控制在2～3克/天，中重度者應(yīng)＜2克/天。

4．適量活動

做一些力所能及的體力活動，但切忌活動過多、過猛，更不能參加較劇烈的活動，以免心力衰竭突然加重。

5．心理調(diào)適

要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．小心洋地黃中毒

服用強(qiáng)心苷類藥物時(shí)要小心洋地黃中毒。

五、如何治療？

1．一般治療

（1）去除誘發(fā)因素：各種感染、心律失常、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心力衰竭惡化，須及時(shí)處理或糾正。

（2）監(jiān)測體重：如3天內(nèi)體重突然增加2千克以上，應(yīng)考慮已有鈉、水潴留（隱形水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。患者急性心力衰竭時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制飲水等液體的攝入量。

（3）調(diào)整生活方式：限鈉、限水、低脂飲食、休息和適度運(yùn)動。急性心力衰竭發(fā)病時(shí)，采取半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。

（4）心理和精神治療。

（5）給氧治療。

2．藥物治療

（1）利尿劑：小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加、癥狀緩解，病情控制即以最小有效劑量長期維持。代表藥物為呋塞米。

（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）:ACEI是被證實(shí)能降低心力衰竭患者病死率的第一類藥物，是治療心力衰竭的基礎(chǔ)和首選藥物。代表藥物有卡托普利等。

（3）β受體拮抗劑：代表藥物有琥珀酸美托洛爾、比索洛爾等。

（4）醛固酮受體拮抗劑：代表藥物有螺內(nèi)酯、依普利酮等。

（5）血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker, ARB）：代表藥物為氯沙坦。

（6）地高辛：發(fā)揮正性肌力作用；可能通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心力衰竭的作用。

（7）伊伐布雷定：減低竇房結(jié)沖動發(fā)放的頻率，從而減慢心率。

（8）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用：ACEI和β受體拮抗劑的聯(lián)用（被稱為“黃金搭檔”）, ACEI和醛固酮受體拮抗劑的聯(lián)用，ACEI和β受體拮抗劑聯(lián)用的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑等。

（9）血管擴(kuò)張藥物：在急性心力衰竭早期應(yīng)用，可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力。

（10）正性肌力藥物：適用于低心排血量綜合征者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。

（11）血管收縮藥物：多用于應(yīng)用了正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克者，可收縮外周動脈。

3．非藥物治療

非藥物治療包括心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）、主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）、機(jī)械通氣、血液凈化治療、心室機(jī)械輔助裝置和心臟移植等。

（謝小玲）