第二節(jié) 第一方劑：達(dá)原飲

溫病初期的癥狀

【原文】

溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時(shí)邪在伏脊之前，腸胃之后，雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃、桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達(dá)原飲。

【譯文】

瘟疫病發(fā)病的初期，首先出現(xiàn)身體怕冷，而后出現(xiàn)發(fā)熱的證候，改天，也就是日后只表現(xiàn)為發(fā)熱而不再有怕冷的證候，剛得疫病的第二三天，病人的脈象不出現(xiàn)浮象、沉象，而是以數(shù)為主，全天都發(fā)熱，但是到了下午的晡時(shí)，也就是申時(shí)（下午3—5點(diǎn)鐘），熱勢(shì)會(huì)有所加重，同時(shí)伴有頭痛、身體的疼痛。在得病兩三天的時(shí)候，疫邪正在脊柱的前邊、胃腸的后邊，也就是膜原的部位。雖然有頭疼身痛，那是疫邪從膜原向外充溢于體表的經(jīng)脈形成的現(xiàn)象，不可認(rèn)為是傷寒病的表證，而用麻黃湯、桂枝湯之類的辛溫解表藥強(qiáng)行發(fā)汗治療。這時(shí)的疫邪不在體表的經(jīng)脈之中，發(fā)汗只是白白地?fù)p傷在表的正氣，熱勢(shì)也不會(huì)減低。也不可用下法，因?yàn)檫@時(shí)疫邪也不在體內(nèi)的腸胃，使用下法只會(huì)白傷胃氣，由于誤下傷了人體的陰液，病者的口渴就會(huì)更重。應(yīng)當(dāng)使用達(dá)原飲治療。

達(dá)原飲——直搗病巢的救命方劑

【原文】

達(dá)原飲

檳榔二錢 厚樸一錢 草果仁五分 知母一錢 芍藥一錢 黃芩一錢 甘草五分

右用水二盅，煎八分，午后溫服。

按：檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用；以后四味，不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。凡疫邪游溢諸經(jīng)，當(dāng)隨經(jīng)引用，以助升泄，如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經(jīng)也，本方加柴胡一錢；如腰背項(xiàng)痛，此邪熱溢于太陽經(jīng)也，本方加羌活一錢；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪熱溢于陽明經(jīng)也，本方加干葛一錢。

【譯文】

“達(dá)原飲”的方劑組成

檳榔二錢（6克） 厚樸一錢（3克） 草果仁五分（1.5克） 知母一錢（3克） 芍藥一錢（3克）

黃芩一錢（3克） 甘草五分（1.5克）

上面的藥物用水二盅（300毫升），煎取八分（100毫升），午后趁溫?zé)岱隆?/p>

吳又可按：檳榔能夠消食磨積，驅(qū)除伏在體內(nèi)的疫邪，又能疏散和有利于氣機(jī)的運(yùn)行，驅(qū)除嶺南的山嵐瘴氣；厚樸能夠破解戾氣的結(jié)聚；草果的辛味濃烈，藥氣力大，能去除伏邪在膜原的結(jié)聚。三種藥物協(xié)同作用，直接到達(dá)疫邪聚集的巢穴膜原使邪氣潰散，迅速離開膜原，所以這個(gè)方劑叫“達(dá)原飲”。由于熱邪傷津耗液，所以加知母滋養(yǎng)陰液；疫熱之邪傷耗人體的營血；所以加白芍養(yǎng)陰液營血；黃芩可以清解燥熱的余邪；甘草有補(bǔ)虛和中、調(diào)和諸藥的作用。因?yàn)楹筮叺乃奈端幬?，只是調(diào)整、和中的藥味，就像渴了給他水喝，不是拔除病根、祛除病邪的藥物。所有的瘟疫之邪，充斥于各個(gè)經(jīng)脈的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)根據(jù)邪氣所在的經(jīng)脈，選用相應(yīng)的藥物，用來幫助升散、疏泄邪氣。比如兩脅疼涌、耳朵聽力下降或耳聾、寒熱往來、嘔吐口苦，這些證候是疫邪充斥于少陽經(jīng)的表現(xiàn)，用達(dá)原飲加柴胡一錢（3克）；如果有腰痛、背痛、項(xiàng)后疼痛，這是疫邪充斥于太陽經(jīng)的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)用達(dá)原飲加羌活一錢（3克）；如果見到眼痛、眼眶痛、鼻子干燥、不能入眠，這是疫邪充斥于陽明經(jīng)的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上，加干葛根一錢（3克）。

用加減法對(duì)癥下藥

【原文】

證有遲速輕重不等，藥有多寡緩急之分，務(wù)在臨時(shí)斟酌，所定分兩，大略而已，不可執(zhí)滯。間有感之輕者，舌上白苔亦薄，熱亦不甚，而無數(shù)脈，其不傳里者，一二劑自解；稍重者，必從汗解。如不能汗，乃邪氣盤踞于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外，不可強(qiáng)汗。病家見加發(fā)散之藥，便欲求汗，誤用衣被壅遏，或?qū)痨僬簦醴欠ㄒ?。然表里隔絕，此時(shí)無游溢之邪在經(jīng)，三陽加法不必用，宜照本方可也。

【譯文】

疫證的病情變化，有的快，有的慢；有的病情輕，有的病情重。使用藥物有的多，有的少；有的急，有的緩。一定要在臨證的時(shí)候仔細(xì)考慮，現(xiàn)在書寫的用量，只是方劑大概的參考值，不能拘泥于此。其中有的病人感受的疫邪比較輕淺，舌上的白苔也比較薄，熱勢(shì)也不重，脈搏也不數(shù)，如果病邪不向里傳變，一般一兩劑藥就能解除。病情稍重的患者，一定會(huì)通過汗出，才能痊愈。如果不能汗出，這是疫邪結(jié)聚在膜原，使人體表里互相隔絕，在表的正氣不能向內(nèi)輸送，在里的正氣也不能向外傳達(dá)，這時(shí)不能強(qiáng)行發(fā)汗。病人及其家人見到方劑中加用了發(fā)散邪氣的藥物，就想著使病人汗出，錯(cuò)誤地用衣服被子將病人捂起來，或者用熱湯薰蒸病人，實(shí)在是錯(cuò)誤的做法。但是，邪氣在半表半里的膜原，人體的內(nèi)外氣機(jī)被阻隔而互不相通，這時(shí)沒有浮越的邪氣充斥在體表的經(jīng)脈，前邊提到的邪在太陽、少陽、陽明經(jīng)的加用藥物的方法，此時(shí)不必使用，按照達(dá)原飲的基本方劑使用就可以了。

溫病病重的信號(hào)

【原文】

感之重者，舌上苔如積粉，滿布無隙，服湯后不從汗解，而從內(nèi)陷者，舌根先黃，漸至中央，邪漸入胃，此三消飲證。若脈長洪而數(shù)，大汗多渴，此邪氣適離膜原者，欲表未表，此白虎湯證。如舌上純黃色，兼之里證，為邪已入胃，此又承氣湯證也。有兩三日即潰而離膜原者，有半月十?dāng)?shù)日不傳者，有初得之四五日，淹淹攝攝，五六日后陡然勢(shì)張者。凡元?dú)鈩僬叨疽讉骰?，元?dú)獗≌咝安灰谆?，即不易傳。設(shè)遇他病久虧，適又染微能感不能化，安望其傳？不傳則邪不去，邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏，多致不起。時(shí)師誤認(rèn)怯證，日進(jìn)參芪，愈壅愈固，不死不休也。

【譯文】

感受疫邪深重的病人，舌的舌苔很厚，就像堆積的面粉一樣，而且布滿整個(gè)舌面，沒有空隙，服湯藥之后其邪不能通過汗出而解散，卻向體內(nèi)深陷入里，舌頭根部的舌苔先發(fā)黃，逐漸黃到中間的地方，這是疫邪逐漸進(jìn)入胃腑的現(xiàn)象，也就是消內(nèi)消外、消不內(nèi)不外的三消飲的證候。

假如病人的脈搏如洪水那樣來得很盛，脈動(dòng)的部位長而且跳得快，大汗淋漓，口渴多飲，這是邪氣剛剛離開膜原，向體表浮越又沒有完全到達(dá)體表的現(xiàn)象，這就是清瀉熱邪的白虎湯的證候。如果病人的舌苔是純黃色的，并且兼有只熱不寒的里證，是疫邪進(jìn)入胃腑的象征，這就是承氣湯的證候。有的病人得病兩三天，就表現(xiàn)出疫邪從膜原潰散的現(xiàn)象；有的病人得病半月或者十幾天，卻不傳變，邪氣仍然在膜原；有的病人得病四五日，纏纏綿綿不輕不重，五六日之后突然熱勢(shì)上漲。凡是病人元?dú)鈴?qiáng)盛的，疫毒就容易傳出膜原，發(fā)生變化；病人元?dú)馑ト醯?，疫毒就在膜原不容易傳出，不容易發(fā)生傳變。假如正趕上患有其他的疾病，或者久病體虛，恰巧碰上的疫邪也不重，僅僅引起他發(fā)病而不能向外轉(zhuǎn)化，怎么能見到病情的傳變呢？不傳變疫邪就不會(huì)離開，疫邪不離開膜原疾病就不會(huì)痊愈。病情遷延多日，越向里發(fā)展疫邪隱伏得越深，往往造成不良后果。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生誤認(rèn)為病人是虛證，每一天都服用人參、黃芪一類的補(bǔ)益藥，而不驅(qū)除邪氣，只能是越用補(bǔ)藥，氣機(jī)愈加滯塞；以至病人因?yàn)橛醚a(bǔ)益之藥，已經(jīng)接近死亡了，仍然不中斷進(jìn)補(bǔ)。

【評(píng)介】

本節(jié)論述瘟疫病初期的證候和基本治療方法。病人雖然在得病的初期，有惡寒、頭痛、身痛、發(fā)熱，甚至有日晡潮熱，與仲景所說的傷寒表證的證候十分相似，吳又可認(rèn)為這是疫邪伏于膜原，欲出于表的現(xiàn)象，不能用辛溫解表的麻黃湯、桂枝湯治療，否則易傷營衛(wèi)之氣；因?yàn)橐咝耙膊辉诶?，下之只?huì)損傷胃氣，不能祛除病邪。只有運(yùn)用達(dá)原飲，才能使深伏于膜原的邪氣潰散，離開膜原。

達(dá)原飲是吳又可推出的具有獨(dú)創(chuàng)精神的代表方劑，其中以檳榔、厚樸、草果為君，破結(jié)氣、除疫邪，效專力宏；得黃苓、知母、芍藥、甘草相助，清熱解毒、養(yǎng)陰和中，使方劑行氣破積而不溫燥，驅(qū)邪外出而不傷陰。李硯莊云：“蓋疫本熱邪，猶賊，膜原猶窩，檳榔草果猶捕快乎，厚樸猶刑具，知苓猶牽出，若硝黃則驅(qū)之走矣，白芍甘草，一謹(jǐn)守門戶，一調(diào)停眾人，此又可先生立方之妙。惟龔君洞悉淵微，故以方濟(jì)人，即以言闡理，其言如布帛粟菽，允堪輔翼前賢?！?/p>

龔紹林云：“古來方書汗牛充棟，莫不各有治疫之方。惟感疫而頭腰項(xiàng)痛，胸膈不緊者，遵用九味羌活湯則效。又有感疫，日重夜輕者，遵用人參敗毒散可愈。此外有效，皆因錯(cuò)認(rèn)病原也。凡疫不拘大小男女，胸膈緊悶，日輕夜重者，十有八九，惟此達(dá)原飲方。真千古治疫妙劑，醫(yī)者渡人寶筏也。照癥加減，無不獲效。但氣虛之人，頭暈不舉，其脈必右寸無力，或兩寸皆空，宜加黨參以扶正氣。又有血虛之人，足膝冰冷，其脈左尺無力，宜加熟地以補(bǔ)其血。務(wù)要細(xì)心按脈，體認(rèn)的確，不可忘擬加入，以致誤人性命?！?/p>

孔毓禮曰：“此非先圣之方，乃時(shí)賢所創(chuàng)。其意在氣行則邪行，故用三味破氣之品。以檳榔有逐瘴之功，故君之。然邪在元?dú)鈧骰?，設(shè)遇老弱之人，而概投此方，豈非寇至而自決垣墻耶？非有大力者，以主持之，有可用也。知苓芍藥，乃寒涼之品，設(shè)證不見煩熱燥渴，脈不見滑數(shù)，亦可遽用耶？疫病非不可發(fā)散，如柴葛解肌、柴胡升麻、人參敗毒，凡見三陽表證，皆可選用。得汗不解者，再和其里，倘數(shù)劑不汗，不可強(qiáng)責(zé)其汗，和之、清之、下之，而汗自出。若夫達(dá)原飲，惟上膈痞滿者宜之，胸膈空曠，未可漫施也。脾開竅于口，肺開竅于鼻，然肺屬清肅之臟，穢濁之邪不易干。胃為水谷之海，藏垢納污，況陽明脈絡(luò)起于鼻之交額中，疫邪自口鼻入，必先犯胃。是以疫病下奪而愈者多也?！?/p>

龔紹林不同意孔毓禮的觀點(diǎn)，他說：“瘟疫之脈，本邪氣內(nèi)郁，非用此破氣之藥，斷不能逐。吳先生實(shí)發(fā)前人所未發(fā)，而為醫(yī)家之功臣也?？资虾我灾^非先圣之方而妄談之？‘感疫之人，從未有不寒熱燥渴者，亦未有不見滑數(shù)者’，即此二語，可見孔氏于瘟疫脈癥，尚未體認(rèn)的確。”龔紹林對(duì)吳又可的貢獻(xiàn)認(rèn)識(shí)可謂深刻，而孔氏能夠從歷代有效的治療方藥中，汲取有益的營養(yǎng)而不拘泥于吳又可的一家之說，也不無可取之處。

達(dá)原飲證最有特征性的證候，是傳染性疾病過程中，尤其是疾病的開始階段，見到寒熱往來，或是日晡潮熱，舌苔白如積粉，惡心嘔吐，腹脹痞滿。它的突出功效被歷代醫(yī)家所稱頌和采用，至今仍然有顯著的臨床療效，新中國成立后曾經(jīng)用達(dá)原飲加減，治療多種傳染性、感染性疾病，比如流行性乙型腦炎、麻疹肺炎、流行性出血熱，以及在非典型肺炎的中醫(yī)治療中，它仍然發(fā)揮了很重要的作用。

吳又可提出的隨證加減方法，符合中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治精神，也反映出疫邪為病的多樣性，切不可執(zhí)方療病不知變通。疫邪為病雖然有許多不同的特點(diǎn)，但它們也有共同的演變規(guī)律，都可以有偏于表或者偏于里的證候，可以用白虎湯、承氣湯分別治療。

吳又可同時(shí)指出了患者的正氣強(qiáng)弱，在疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸方面的重要作用。但是疫病過程中，首先側(cè)重的是驅(qū)邪氣，而不是補(bǔ)虛扶正，中醫(yī)認(rèn)為人體的正氣不可能在很短的時(shí)間內(nèi)“補(bǔ)起來”，如果只用參芪“呆補(bǔ)”而不注重驅(qū)邪，就有可能像吳又可所說的造成不良的后果。