第二節 社會保險法律制度

考點一 社會保險的種類與基本原則

一、社會保險的分類

社會保險，是指國家依法建立的，由國家、用人單位和個人共同籌集資金、建立基金，使個人在年老(退休)、患病、工傷(因工傷殘或者患職業病)、失業、生育等情況下獲得物質幫助和補償的一種社會保障制度。社會保險的分類如表2-4所示。

二、社會保險的基本原則

(1) 社會保險范圍“廣覆蓋”。

(2) 國家基本保險“保基本”和“可持續”。

(3) 社會保險體系“多層次”。

考點二 基本養老保險

基本養老保險基金由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成。基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合。基本養老金由統籌養老金和個人賬戶養老金組成。

用人單位按照國家規定的本單位職工工資總額的比例繳納基本養老保險費，計入基本養老保險統籌基金。職工按照國家規定的本人工資的比例繳納基本養老保險費，計入個人賬戶。個人賬戶不得提前支取，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本養老保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本養老保險的，應當按照國家規定繳納基本養老保險費，分別計入基本養老保險統籌基金和個人賬戶。

參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿15年的，按月領取基本養老金。因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領取喪葬補助金和撫恤金。其個人賬戶中的余額可以全部依法繼承。在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領取病殘津貼。

一、職工基本養老保險費的繳納與計算

基本養老保險基金由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成。

1．單位繳費

用人單位按照國家規定的本單位職工工資總額的比例繳納基本養老保險費，計入基本養老保險統籌基金。目前，企業繳費的比例一般不得超過企業工資總額的20%，具體比例由省、自治區、直轄市政府確定。

2．個人繳費

職工按照國家規定的“本人工資”的比例繳納基本養老保險費，計入個人賬戶。個人賬戶不得提前支取，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅。個人跨統籌地區就業的，其基本養老保險關系、基本醫療保險關系和失業保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

(1) 繳費工資，也稱繳費工資基數，一般為職工本人上一年度月平均工資。月平均工資按照國家統計局規定列入工資總額統計的項目計算，包括工資、獎金、津貼、補貼等收入，不包括用人單位承擔或者支付給員工的社會保險費、勞動保護費、福利費、用人單位與員工解除勞動關系時支付的一次性補償以及計劃生育費用等其他不屬于工資的費用。

(2) 新招職工(包括研究生、大學生、大中專畢業生等)以起薪當月工資收入作為繳費工資基數；從第二年起，按上一年實發工資的月平均工資作為繳費工資基數。即

個人養老賬戶月存儲額=本人月繳費工資×8%

(3) 個人繳費不計征個人所得稅，在計算個人所得稅的應稅收入時，應當扣除個人繳納的養老保險費。

(4) 城鎮個體工商戶和靈活就業人員的繳費基數為當地上年度在崗職工平均工資，繳費比例為20%，其中8%計入個人賬戶。

(5) 本人月平均工資低于當地職工月平均工資60%的，按當地職工月平均工資的60%作為繳費基數。本人月平均工資高于當地職工月工資300%的，按當地職工月平均工資的300%作為繳費基數，超過部分不計入繳費工資基數，也不計入計發養老金的基數。

二、職工基本養老保險享受條件

1．年齡條件：達到法定退休年齡

目前國家實行的法定的企業職工退休年齡是：男年滿60周歲，女工人年滿50周歲，女干部年滿55周歲；從事井下、高溫、高空、特別繁重體力勞動或其他有害身體健康工作的，退休年齡男年滿55周歲，女年滿45周歲；因病或非因工致殘，由醫院證明并經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，退休年齡為男年滿50周歲，女年滿45周歲。

2．繳費條件：累計繳費滿15年

參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿15年的，按月領取基本養老金。若累計繳費不足15年的，可以繳費至滿15年，按月領取基本養老金；也可以轉入新型農村社會養老保險或者城鎮居民社會養老保險，按照國務院規定享受相應的養老保險待遇。

提示：在本單位連續工作滿15年，且距法定退休年齡不足5年的，用人單位既不得解除勞動合同，也不得終止勞動合同。

三、職工基本養老保險待遇

1．正常死亡：每月支付職工基本養老金

如果個人死亡同時符合領取基本養老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業保險喪葬補助金條件的，其遺屬只能選擇領取其中的一項。

2．未到退休年齡死亡：喪葬補助金和遺屬撫恤金

參加基本養老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領取喪葬補助金和撫恤金，所需資金從基本養老保險基金中支付。

參加職工基本養老保險的個人死亡后，其個人賬戶中的余額可以全部依法繼承。

3．未到退休年齡喪失勞動能力：病殘津貼

參加基本養老保險的個人，在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領取病殘津貼，所需資金從基本養老保險基金中支付。

四、個人賬戶累計儲存額的計算

1． 年度計算法(以上年月平均工資為繳費工資基數記賬時適用此方法)

至本年年底止個人賬戶累計儲存額=上年底止個人賬戶累計儲存額×(1+本年記賬利率)+個人賬戶本年記賬金額×(1+本年記賬利率×1.083×1/2)

2． 月積數法(以上月職工工資收入為繳費工資基數記賬時適用此方法)

至本年年底止個人賬戶累計儲存額=上年底止個人賬戶累計儲存額×(1+本年記賬利率)+本年記賬額本金+本年記賬額利息

其中：

本年記賬額利息=本年記賬月積數×本年記賬利率×1/12

本年記賬月積數=∑[n月份記賬額×(12-n+1) ] (n為本年各記賬月份，且1≤n≤12)

兩種方法計算出來的個人賬戶儲存額基本相等，相差甚微。具體采用哪種方法，由當地社保機構根據本地區的具體情況決定，并將決定向轄區內的參保單位公示或通知。

考點三 基本醫療保險

職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療待遇按照有關規定執行。

一、職工基本醫療保險費的繳納

職工基本醫療保險費的繳納如表2-5所示。

二、職工基本醫療費用的結算

參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

起付標準(起付線)，一般為當地職工年平均工資的10%左右；最高支付限額(封頂線)，一般為當地職工年平均工資的6倍左右。

醫療費用低于起付線的，由個人賬戶資金支付或個人自付；起付線以上、封頂線以下的費用部分，個人要承擔一定比例的費用，一般為10%，可由個人賬戶支付也可自付；封頂線以上的醫療費用部分，可以通過單位補充醫療保險或參加商業保險等途徑解決。

三、基本醫療保險基金不支付的醫療費用

(1) 應當從工傷保險基金中支付的；

(2) 應當由第三人負擔的；

(3) 應當由公共衛生負擔的；

(4) 在境外就醫的。

考點四 工傷保險

職工應當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。

一、工傷的認定

工傷的認定分為應當認定工傷的情形、視同工傷的情形和不認定為工傷的情形，具體內容如表2-6所示。

二、勞動能力鑒定

職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級；生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

自勞動能力鑒定結論做出之日起1年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。

提示：工傷職工拒不接受勞動能力鑒定的，停止享受工傷保險待遇。

三、工傷保險待遇

職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇；其中，經勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

1．工傷醫療待遇

(1) 治療工傷的醫療費用(診療費、藥費、住院費)，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

(2) 住院伙食補助費、交通食宿費，按標準從工傷保險基金支付。

(3) 康復性治療費，符合規定的，從工傷保險基金支付。

(4) 輔助器具裝配費，按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

2．傷殘待遇

經勞動能力鑒定委員會鑒定，評定傷殘等級的工傷職工，享受傷殘待遇。主要包括的內容如表2-7所示。

3．遺屬待遇

職工因工死亡，或者傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金的待遇。具體情況如表2-8所示。

提示：一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受前兩項遺屬待遇，不享受一次性工亡補助金待遇。

四、工傷保險費用的支付途徑

工傷保險費用的支付途徑如表2-9所示。

五、特別規定

(1) 工傷保險中所稱的本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算；本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

(2) 因工致殘享受傷殘津貼的職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。被鑒定為一級至四級傷殘的職工，基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

(3) 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付，由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以追償。

(4) 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

六、停工留薪期的工資福利待遇

停工留薪期，是指職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的期間。

(1) 在停工留薪期內，職工的原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。另外，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

(2) 停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。

(3) 工傷職工評定傷殘等級后，停止享受停工留薪期待遇，按照規定享受傷殘待遇。

(4) 工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(5) 工傷職工治療“非工傷”引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。

考點五 失業保險

一、失業保險費的繳納

城鎮企事業單位按照本單位工資總額的2%繳納失業保險費，職工按照本人工資的1%繳納失業保險費。

二、失業保險待遇的享受條件

(1) 失業前用人單位和本人已經繳納失業保險費滿1年的。

(2) 非因本人意愿中斷就業的(包括勞動合同終止；用人單位解除勞動合同；被用人單位開除、除名和辭退；因用人單位過錯由勞動者解除勞動合同；法律、法規、規章規定的其他情形)。

(3) 已經進行失業登記，并有求職要求的。

三、失業保險金的領取期限

(1) 用人單位應當及時為失業人員出具終止或者解除勞動關系的證明，并將失業人員的名單自終止或者解除勞動關系之日起15日內告知社會保險經辦機構。失業人員應當持本單位為其出具的終止或者解除勞動關系的證明，及時到指定的公共就業服務機構辦理失業登記。失業人員憑失業登記證明和個人身份證明，到社會保險經辦機構辦理領取失業保險金的手續。失業保險金領取期限自辦理失業登記之日起計算。

提示：用人單位未向勞動者出具解除或者終止勞動合同的書面證明，由勞動行政部門責令改正；給勞動者造成損害的，應當承擔賠償責任。

(2) 失業人員失業前用人單位和本人累計繳費滿1年不足5年的，領取失業保險金的期限最長為12個月；累計繳費滿5年不足10年的，領取失業保險金的期限最長為18個月；累計繳費10年以上的，領取失業保險金的期限最長為24個月。

提示：(1)重新就業后，再次失業的，繳費時間重新計算，領取失業保險金的期限與前次失業應當領取而尚未領取的失業保險金的期限合并計算，最長不超過24個月；(2)失業人員因當期不符合失業保險金領取條件的，原有繳費時間予以保留，重新就業并參保的，繳費時間累計計算。

四、失業保險金的發放標準

失業保險金的標準，不得低于城市居民最低生活保障標準，一般也不高于當地最低工資標準，具體數額由省、自治區、直轄市人民政府確定。

五、失業保險待遇

(1) 領取失業保險金。

(2) 領取失業保險金期間的基本醫療保險費。失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

(3) 領取失業保險金期間的死亡補助。失業人員在領取失業保險金期間死亡的，參照當地對在職職工死亡的規定，向其遺屬發給一次性喪葬補助金和撫恤金，所需資金從失業保險基金中支付。個人死亡同時符合領取基本養老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業保險喪葬補助金條件的，其遺屬只能選擇領取其中的一項。

(4) 職業介紹與職業培訓補貼。失業人員在領取失業保險金期間，應當積極求職，接受職業介紹和職業培訓。失業人員接受職業介紹、職業培訓的補貼由失業保險基金按照規定支付。補貼的辦法和標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

六、停止領取失業保險金及其他失業保險待遇的情形

失業人員在領取失業保險金期間有下列情形之一的，停止領取失業保險金，并同時停止享受其他失業保險待遇：

(1) 重新就業的；

(2) 應征服兵役的；

(3) 移居境外的；

(4) 享受基本養老保險待遇的；

(5) 無正當理由，拒不接受當地人民政府指定部門或者機構介紹的適當工作或者提供的培訓的。

考點六 生育保險

一、生育保險費的繳納

(1) 職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。

(2) 生育保險費的提取比例由當地人民政府確定，但最高不得超過工資總額的1%。

(3) 企業繳納的生育保險費列入企業管理費用。

二、生育保險待遇

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，如表2-10所示。

三、生育保險基金不予支付的費用

(1) 違反國家或者本統籌地區計劃生育規定而發生的醫療費用；

(2) 因醫療事故而發生的醫療費用；

(3) 在非定點醫療機構檢查、分娩而發生的醫療費用；

(4) 按照規定應當由職工個人負擔的醫療費用；

(5) 嬰兒所發生的各項費用；

(6) 超過定額、限額標準之外的各項費用；

(7) 不具備衛生行政部門規定的剖宮產手術條件，但女職工個人要求實施剖宮產手術而超出自然分娩定額標準的醫療服務費用；

(8) 實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒)所發生的醫療費用。

考點七 社會保險費征繳

一、社會保險登記

1．用人單位的社會保險登記

用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向當地社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記；并自用工之日起30日內為其職工申請辦理社會保險登記。

2．個人的社會保險登記

自愿參加社會保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，應當向社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。

二、社會保險費繳納

1．用人單位繳納義務

用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。

2．個人繳納義務

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以直接向社會保險費征收機構繳納社會保險費。

考點八 社會保險基金管理運營

按照社會保險險種分別建賬、分賬核算，執行國家統一的會計制度。社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌。

考點九 違反社會保險法的法律責任

(1) 用人單位不辦理社會保險登記的，責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

(2) 滯納金。自欠繳之日起，按日加收0.05%的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

(3) 用人單位拒不出具終止或者解除勞動關系證明的，由勞動行政部門責令改正；給勞動者造成損害的，應當承擔賠償責任。