三 醫療組織形式、支付方法與薪酬激勵機制

醫療組織形式和支付方法直接反映了薪酬的激勵機制，而每一種激勵機制都會影響診療方案，從而決定了費用、療效，即資源配置效率，這也是醫療服務價值的核心。發達國家改革的趨勢是，把醫療服務的價值作為績效考核的核心指標，按照績效來支付薪酬，通過提高醫療服務的價值使社會福利最大化。

（一）組織形式和支付方法對醫生薪酬的影響

醫生行醫的組織形式包括自雇式和雇傭式，與之相應的薪酬支付方式主要有三種：按服務項目支付、按人頭支付、按薪金支付。按服務項目付費是根據具體的服務項目向醫生支付與項目相關的薪酬。英國實行的按目標支付也可以理解為按項目支付的一種方式，當醫生的服務達到一定的目標水平才能獲得收入。按人頭付費是根據每個社區每個醫生負責的人數來付費，而不需要考慮每個病人的服務數量以及服務水平。固定報酬的支付方式是按薪金付費，一般是某一醫療機構的醫生，按照醫院的安排完成工作任務，對醫生服務的患者人數和診療次數一般不做規定，但效率和質量是工作績效的重要部分。表2列出了五個發達國家醫生薪酬支付的方式。

從這幾個國家的行醫組織形式可以看出：個人行醫（自我雇傭）有的按人頭付費，有的按服務項目付費；醫生隸屬醫院作為醫院職員時，績效考核下的工資制是常見的支付形式；全科或者家庭醫生主要是個人行醫或集體行醫（自我雇傭）。

（二）組織和支付方式對醫生診療行為的影響

學者們對自雇式醫生薪酬激勵機制做了很多研究。Tufano通過調查和分析醫生在不同的薪酬支付方式下的生產力和醫療行為發現，醫生的行為會受到醫生薪酬支付方式的影響。Greenfield研究團隊分析了五個不同組織和支付方式。通過對四個專科將近400名醫生和20000多成年患者的診療方案進行多因素分析，發現患者所得疾病的復雜程度是影響醫療資源使用的主要因素。但在控制了患者疾病的復雜程度這個因素后，醫療組織形式和支付方式是有顯著影響的，按項目付費的個體診所患者的住院率比按人頭付費的健康管理集團的住院率高41%，明顯看出按人頭付費可以鼓勵預防保健，并且減少過度醫療。

Langenbrunner和Liu從理論上分析了醫療服務不同的支付方式對醫生診療服務行為以及對醫療服務資源使用效率的影響，并且總結了相關實證研究的結構。Gosden等對支付方式與醫生行為的有關文獻進行了綜述，發現能夠明確表現支付方式對醫療服務行為影響的研究不多，說明醫生逐利行為的也很少，影響醫生執業的主要因素還是醫德。但是丹麥的研究發現不同的支付方式對初級保健醫生的行為有影響。James C. Robinson對不同的支付方式進行了介紹，認為醫療保健系統是一個持續改進的環境，只有提高技術，并且具有靈活的分配方式，才能提供高質量的醫療服務。

（三）發達國家按績效支付的努力

雖然前期研究顯示經濟因素對醫生診斷行為和服務質量的影響有不同的結論，從按項目支付到按照績效支付是過去十幾年發達國家醫生薪酬改革的趨勢。英國早在1986年就將績效工資應用到英國國家健康系統（NHS）的管理中心。為了改善健康系統的績效，政府通過下放一些部門的權力，加大醫院對資金自由使用的權力來提高醫療系統內部的競爭。在英國，最初只對醫療衛生系統的管理人員實施績效工資，對醫院的管理人員則按他所在單位的目標（包括長期和短期目標）貢獻分成5個等級。最高等級的職工績效工資可以增加6%，二等的增加4%，三等的增加3%，四等的不能獲得績效獎勵，只能獲得正常增加的部分，五等的什么都不能獲得。而后在2004年，英國將績效工資推行到英國國家健康系統中的醫生，醫生的績效工資被分為12個層次，從2602英鎊到69261英鎊不等，其中獲得比較高績效獎金的高年薪醫生的比例占66.7%。

美國是從2000年開始提出按績效支付的方式，最早提出的是美國醫學研究院（Institute of Medicine, IOM），美國醫學研究院的三個系列報告指出，美國高昂的醫療費用并沒有獲得應有的效果，應該推行按績效支付原則，美國醫學研究院隨后展開了系列研究提出了按績效支付的理念和方法。按績效支付的方式在美國很快進入試行階段，到2005年，有上百個公立和私立醫療機構采用了績效工資的方式，由健康計劃或者保險公司提供了績效工資方案的評估，有些是一家評估機構，有些是多家評估機構，之后有更多的機構施行了按績效支付的方案。

在2006年，日本全國973所地方公立醫院的赤字總額達到1984億日元。研究發現，虧損的主要原因之一是人員費用占比太高（占支出的55%～60%）。由于日本公立醫院虧損嚴重，日本對公立醫院進行了改革，對公立醫院放松管制，醫院成為獨立法人，可以自主經營，自負盈虧。也對醫生的薪酬進行了改革，由原來的財政預算統一支付由政府制定的工資標準變為基本工資加績效工資的制度，院長也對人事任免有了一定的調整權利。

隨著按績效支付原則的引進，學者對績效工資制度是否能提高醫療服務質量進行了研究。早期研究顯示績效獎勵并沒有顯著改善服務質量，而且發現當付費與療效相關時，醫生（醫院）會避免接收高危患者，后期有不少研究發現按績效支付還是對醫療服務質量有正面影響的。Beaulieu等的研究發現在績效工資制度下大部分醫生（13/21）會為了獲得更多的收入去改善他們服務質量的評分。Damberg等發現醫生組織投入更多的護理流程將獲得更好的績效評分，在績效工資制度下醫生可能通過診療程序提升醫療服務質量來獲得更多的收入。Casalino等發現外部刺激，例如更好的合同、公眾認可等和醫療服務質量是密切相關的，但是獎金卻對質量沒有那么明顯的提高。Conrad發現從某些方面來說按績效支付是有成效的。Conrad、Rosenthal發現有些績效考核可以提高醫生組織的效率而有些績效考核可以提高醫生個人的效率，不同的考核側重所得出的結果有所不同。盡管研究結果有很多差異，但基本認同績效工資制度可以改變醫生行為。

（四）美國以價值為基礎的績效考核

美國醫療費用2017年占GDP的17.9%，遠高于其他發達國家水平（12%左右），美國醫改的重點是降低費用，提高質量。奧巴馬于2010年通過了《平價醫療法案》，提出了以價值為醫療服務績效考核核心（value based medical care）的目標和支付方法。以價值為基礎的醫療服務支付方法強調以治療疾病和恢復健康為產出目標來考核服務質量和資源使用效率，不再以控制住院和門診具體服務項目的資源使用作為考核目標（例如DRG和門診定價方法）。美國老年醫療保險局從2015年開始試行以價值為基礎的支付方式，計劃從2019年開始全面推動以價值為基礎的醫療服務支付體系，2019年上調最高4%，到2022年將增加到9%。該考核指標包括四個維度：醫療服務質量，使用的資源，電子病例檔案的數據錄入和先進醫療服務手段的使用。初步顯示以價值為基礎的支付方式確實可以在提高質量的同時降低成本，但也有研究發現以價值為基礎的經濟激勵支付方法效果不明顯，其中一個主要原因是數據準確性。Karen的研究團隊評估了美國老年醫療保險第一年試運行的以價值為基礎的支付方式，發現有近30%的醫生或者診所因為沒有準確申報數據遭到了1%的罰款。因此，這個新的方法能否成功還有待進一步的實踐探索。

從發達國家醫生薪酬激勵機制的改革過程來看，當醫療服務成為全民共享的社會保障計劃之后，費用必然快速上升。因為即使是醫生可以成為患者的代理人，醫患之間達成共識的醫療消費方案會遠遠超過社會承受力。而政府普遍采取的手段就是按照平均費用來支付醫療服務，對門診各項服務按照資源使用強度定價的RBRVS（Resource-based Relative Value Scale）和按照疾病類型為住院定價的DRG（Diagnoses Related Group）都是基于這個思路。但是美國的經歷顯示如果沒有對醫療費用實行總額控制，按照平均費用控制資源使用基本失效，原因是無法控制量。現在美國按照價值支付實際上是把治好一個疾病作為考核基礎，鼓勵以最少資源和最好的質量來治療疾病，能否達到效果還要看管理技術。以疾病為基本單位計算支付費用的概念很早就有了，沒有實行的主要原因在于疾病周期難以定義，特別是慢性病基本上沒有邊界。信息技術的發展為管理復雜的醫療服務資源使用提供了可行技術，但醫生和醫療機構能否接受這樣的管理仍需要支付、醫療和患者三方的合作和認同。