第三章 小兒慢性化膿性中耳炎手術療法的當代原則引起各家重視的原因

隨著社會經濟的高速發展，老年和保健事業逐漸突出并予以極大重視，特別是小兒中耳炎的患病率和就診率相當高。據統計達8.5%左右（占門診總量）化膿性中耳炎的嚴重后果包括耳聾和顱內并發癥是眾所周知的。保守療法和近代許多新藥不斷出現，雖提供了很大方便，但卻不能獲得滿意效果，相反，有些藥物或治療導致了掩蓋作用，經常是造成嚴重后果的原因。由于顯微耳外科或微創耳內鏡手術的進步正在取代傳統的耳根治術。改良根治術和聽力重建術的新觀點，逐漸普及到各大醫院，已為大家所熟用，但用于小兒方面還不夠普及。對于適應證的選擇仍有一些爭議，其間有個共同看法，無論進行何種手術，均應盡量保留沒有病變或接近正常的傳音組織機構，并要求在鏡下視屏監護下操作，因此，不以年齡為限，而以臨床所見的炎癥特點、聽力狀態、鼻腔、腺樣體和扁桃體狀態等之上呼吸道疾病為轉移，與年齡關系極為密切。年齡對于顯微耳外科或微創手術的發展、術前準備、檢查內容、麻醉方法、術中測聽、術后創口修復過程以及治療等均有其一定影響。

術前準備，無痛手術也是個突出問題，客觀測聽雖有很大改進，而由于測聽設備價格昂貴，操作有些不便，專業化程度要求高，還不能大力普及。建立一個完整全能的隔音室至少需花費幾十或上百萬元。

患兒的聽力狀態是選擇手術類型的參考依據之一，聽力接近正常，無骨導、氣導差距，言語頻域損失在20～30 dB（氣導）之內，骨導存在，是為保留聽力手術的適應證。

確定聽力重建或鼓室成形術的聽力參數是相當復雜的，現代觀點主張，慢性化膿性中耳炎伴有混合性聾或聽力敏度圖顯示傳音破壞或混合性聾者，均視為鼓室成形術適應證。小兒檢查聽力比較困難，根據聽力檢查結果確定手術更不容易。

傳統典型的耳根治術已極少應用，可僅占1/10例左右。這種手術已為多種的改良根治性手術所取代。進行手術時有4點基本要求，即：① 必須在顯微鏡或內鏡下仔細操作；② 廣泛暴露各個部位；③ 徹底清除所見病灶；④ 盡量保留具有生命力的各組織結構。

臨床典型病例

阿×，男，9歲，中耳炎伴頸項膿腫，11歲時患耳源性尖頸性乳突炎，12歲時患急性中耳炎伴頭痛、耳源性面癱、傳導性聾（先天性聽骨鏈缺失）有2個病例（見彩圖3-1、3-2）同病類似的小兒患者均按上述三點原則處理。

下面介紹幾種小兒時期常行的手術。

（1）鼓竇引流術這種手術是繼起于鼓竇鑿開術而形成的一種單獨手術方法，局限性中鼓室炎或作為聽力重建手術的先奏而施術。

（2）鼓竇鑿開術為治療慢性上鼓室炎的一種方法。上鼓室炎、局限性壞死性上鼓室炎時之外壁已破壞，經常伴有聽骨鏈殘留和鼓膜緊張部殘留者為本手術的適應證。現代改進方法有多種，主要根據術中發現來變通或定型。與鼓室引流術孰先孰后不一定，原則上兩型手術無矛盾，要依術者技術和病變而定。

（3）上鼓室鼓竇鑿開術取耳后徑路為優，部分或完全保留外耳道后壁是近代小兒耳科專家的突出觀點。通過此路可觀察中耳各部位狀態。均主張先清理病變，以后再進行鼓室成形手術，分為二期施術。選擇手術時間尚未定論，通常要求在清理術后6～12個月，與成人相同，為確保術后鞏固療效，有作者提出1年后為更適宜，這里面要參考上呼吸道各組織器官的解剖生理特點而定。大多數作者仍強調年齡稍大些手術為佳。

（4）另有不同觀點者，手術以病變特點如膽脂瘤等嚴重并發癥，則不考慮年齡限制，病不等人，要盡早進行手術，但要嚴格掌握適應證。

（5）8～12歲可進行聽力鑒別診斷，局麻（加強化）一般能夠接受，換藥也可合作，聽力檢測配合的好，手術應適時，不到這個年齡段只能進行急診手術，進行聽力重建術的機會是不多的。術后聽力保持應用水平的患兒要定期進行隨訪，適時決定手術時間。

鼓膜修補術、鐙骨撼動術、砧骨成形術、聽骨鏈連接術（PORP、TORP）等手術，都需依病變和臨床為轉移，可分一期或二期進行，間隔2～4年不等。

手術遠期效果：形態效果達87%，聽力改善效果達80%左右，比較滿意。

清除病變后聽力下降問題突出，可能與上呼吸道各組織器官狀態相關，也與滲出性體質、再次耳手術、全身性其他疾病等許多因素有關。然而，社會因素、臨床治療條件更有直接關系。大多數作者均強調學齡期手術為最佳時間。

應當看到，因地而宜設立耳外科專業中心，有計劃的培訓專業隊伍，熟練掌握耳顯微鏡應用技術，進一步研究術中聽力檢測方法，研制更為理想的移植物（同種或異種），簡化更可靠的咽鼓管功能檢查方法，仍是擺在我們面前的迫切需要解決的問題。

耳手術，包括根治和聽力重建術術前準備和術后護理問題。做好術前準備，對術后康復極為重要。咽鼓管的功能恢復在聽力重建手術中起著關鍵作用。按著咽鼓管上皮分布狀態又叫作黏液纖毛機械系統單位，簡稱黏纖單位，其為黏液成分，含有一定數量，黏液中之活性物質對咽鼓管功能有著直接影響，臨床上常用沐舒坦（mucodayne）類制劑幫助恢復正常。術后絕大部分患者都要應用一個階段。除口服這類藥物外，還可進行咽鼓管口按摩、咽鼓管導管直接吹粉法或吹張術、間接吹張術加噴抗生素、激素、消炎殺菌劑、酶類、擴管藥物等單用或合劑，同時并用上鼓室或中鼓室藥物灌洗等一切有價值的治療措施。

必要時進行鼻、鼻竇、咽部病變的積極矯治。對有些病例盡管術前準備很充分，而術后仍難取得上皮化，因此，有待于各家繼續深入研究以獲得更大的成績。

有礙上皮化的原因：① 死骨清除的不夠徹底，可用骨膜覆蓋以促進早日上皮化；② 乳突尖部炎癥持續，局部應用1%甲醛或加抗生素等消炎制劑促進上皮化。

另外，還可內服酶類并局部灌洗法同時應用以促進加速創口早日上皮化。

物理療法對促進上皮再生作用效果十分明顯，如果創面肉芽生長旺盛，采用2～3個生物劑量紫外線局部照射很快使肉芽消退，如果效果不佳，則改用小劑量X線照射。超短波加共鳴火花等物理療法對無肉芽生長的創口愈合很滿意。

應該牢記，無論術前、術后均應采取綜合治療方法才能取得、更為理想的效果。

氦氖激光散照、微波也有應用報告。

耳根治或鼓室成形術術前積極矯治上呼吸道各種疾病或采取全身紫外線浴，隔天1次，10～12次為1療程，或全身離子化空氣療法，每天1次，12次為1療程，以增強機體抵抗力，有利傷口修復。

局部可用酶類、抗炎草藥、抗變態反應藥物、收斂性中草藥、浸劑等清洗或栓塞、滴入。經咽鼓管吹藥，超聲霧化，5～7次為1療程，每次5～8分鐘。

咽鼓管口按摩有助于改善循環，用棉簽沾浸藥膏經鼻進引管口按摩。經咽口或鼓口進行鼓室或上鼓室進行“四聯液”灌洗。

術后護理 術后2周正值成熟肉芽形成期，生理修復過程越強，術后創口再生能力越好，藥物有促進作用、綜合作用和活化分子作用，且能消除和抵制再生因子，減少分泌和細胞變性以及加強增殖反應，常用善存等多種維生素、肝血寧等制劑。

耳根治術后常規應用“4聯液”進行咽鼓管導管法吹張，均在術后1周開始。次數及時間由經治醫師掌握。根據具體病情調制4聯液組成成分。

鼓室成形術后，：于術后第2周末進行，其中超聲霧化療法最為適宜，用藥同上“4聯液”, 10～12天為1療程，．每天1次6尿素有殺菌、清創、防腐三大作用9可在住院期間或出院后繼續應用，5～7天為．1：療程。各種療法要互相調換，合理搭配，以加速促進上皮化。

物理療法 可改善組織營養，促進炎癥吸收，軟化彈力纖維組織形成等一系列作用，特別適用于聽力重建術后的處理。

術后第3～5天使用超短波，用3cm3柱狀電極，墊以2～3cm大之干紗布塊，采取3～5 T（瓦特）透熱，手摸探頭微熱感為度，5～10分鐘/次，每天1次，10次為1療程。術后1個月服用煙酸，隔天1次，10～12天，這樣可明顯縮短上皮化時間。