第二章 慢性化膿性中耳炎的局部療法問題

慢性化膿性中耳炎是我科常見多發(fā)疾病，其保守療法或藥-物療法在耳鼻咽喉科門診中占有主導(dǎo)地位。

在施行治療過程應(yīng)包含兩方面內(nèi)容：首先是消滅病灶，達(dá)到干耳；其次是進(jìn)一步的聽力重建或為鼓室成形術(shù)做準(zhǔn)備。治療中應(yīng)考慮：① 清理鼻、鼻咽病灶問題；② 清除鼓室內(nèi)病變組織和息肉，清理好鼻及鼻咽病灶對改善咽鼓管功能起著很關(guān)鍵的作用，咽鼓管功能障礙對治療效果有著直接的影響。而清除鼓室肉芽和息肉等病變組織，則有助于通暢引流并加速痊愈或干耳。其中包括鼻中隔偏曲、嵴、棘，鼻中隔肥厚、腺樣體炎等有礙于耳的所屬病變均應(yīng)一一加以清除或矯治，在此等疾病徹底治愈后再進(jìn)行針對慢性中耳炎的治療，鼓室息肉和肉芽均需手術(shù)清除，但小息肉可采取化學(xué)藥物燒灼法，滴用96%乙醇、2%硫酸鋅、10%強、弱蛋白銀、10%～20%硝酸銀、1%甲醛、三氯醋酸、鉻酸等，可引起迷路刺激，為酸液透入迷路所致，所以有作者不主張應(yīng)用此藥。進(jìn)行保守療法之前，只要處理好上述兩個前提，這樣才對取得干耳和進(jìn)行鼓室成形術(shù)獲得有力保證。

局部療法 分為兩個階段：清理和干耳，清理病變組織，制止耳漏，創(chuàng)造治療藥物進(jìn)入鼓室的良好條件為第一階段；讓藥物直接作用到鼓室黏膜，這里首先要求不能刺激黏膜并且易于溶解的藥物，所用藥物一定無刺激性。然而，在施治過程中必需仔細(xì)清理外耳道的中耳炎性產(chǎn)物極為重要，以保證通暢引流。

清理方法有兩種：濕法和干法。最常見的采用棉簽清拭外耳道和鼓室分泌物，其有兩個缺點：① 清拭膿性分泌物不徹底；② 操作過程中刺激外耳道皮膚等而使炎性分泌物增多。

噴藥和灌洗療法是清理外，中耳膿性分泌物的重要方法之一，臨床上廣泛應(yīng)用的3%過氧化氫溶液水，灌洗可引起外耳道皮膚充血和水腫，嚴(yán)重時可堵塞外耳道，過氧化氫溶液分解時釋放出的水和酸對炎癥產(chǎn)生不利影響，特別是可導(dǎo)致膽脂瘤體積膨脹而引起并發(fā)疾病，另有，2%硼酸乙醇，雷佛奴爾（Rvanol）呋喃西林，碳酸氫鈉液，抗生素液，生理鹽水及15%大蒜汁水溶液等均可作為灌洗藥物，兩種治療各有所長，應(yīng)視具體病情選用。

鼓膜穿孔很小，采取濕法最為有利，大穿孔應(yīng)用干耳療法效果最佳，或進(jìn)行吹粉，或涂以膏劑，灌入乳劑或藥栓栓入，有作者不贊同吹粉法，因粉劑與膿性分泌物結(jié)合后可形成膿痂，妨礙引流，導(dǎo)致積膿，因而主張采用濕法，粉劑僅堵塞小穿孔，對大穿孔無礙，吹入的藥粉應(yīng)無阻地進(jìn)入鼓室，門診常規(guī)7～10天為一療程，然后再接著選用其他方法，直到完全干耳為止。

要知道，藥物劑型和用量雖有其重要意義，但是仍存在一些矛盾需要繼續(xù)加以研究討論，滴藥法迄今為止仍屬最為廣泛應(yīng)用的方法，滴藥后頭側(cè)偏，讓藥液在耳內(nèi)存留15～20分鐘。噴粉，藥液灌洗法也很常用，藥物經(jīng)過耳道進(jìn)入鼓室達(dá)到岬部，可放置浸藥棉栓深及鼓室。以使藥液保持更長時間。

另外，加壓滴注藥液更能使滴入治療藥液均勻分布到鼓室的各個角落，方法是當(dāng)清拭完外、中耳內(nèi)積存膿性分泌物后，讓患者患耳朝上，側(cè)臥或頭歪著向健側(cè)的姿勢，用示指或拇指把耳屏壓向外耳道，一起一伏地進(jìn)行加壓動作，驅(qū)使藥液經(jīng)外耳道順利進(jìn)入到鼓室和咽鼓管，如此加壓通暢；再者從咽鼓管吹入或灌注藥液的逆向療法也可取得同樣效果。

大批作者都很推薦浸藥棉栓栓耳法，因其可讓藥物直接接觸黏膜，防止上皮落屑積聚和產(chǎn)生刺激性炎癥。

霧化療法 常用的藥物有四環(huán)素，氯霉素，多黏菌素合劑等，可經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管或經(jīng)外耳道電極進(jìn)行霧化。

離子導(dǎo)入療法 可經(jīng)外耳道和鼓室兩種途徑導(dǎo)入，今多改用超聲波藥物導(dǎo)入療法，探頭放入灌滿藥液的外耳道，兩種各具相應(yīng)的適應(yīng)證。

相關(guān)療法 鼓室黏膜明顯水腫者應(yīng)用血管收縮劑和脫水消腫藥劑，腎上腺素，鹽酸麻黃堿，氫化可的松及抗組胺藥物并同時也要收斂咽鼓管。

另有許多化學(xué)及防腐藥物可抑制病源菌生長繁殖。效果佳，卻可引起不良反應(yīng)，在選用中應(yīng)根據(jù)中耳形狀，病菌種類，黏膜態(tài)病程經(jīng)過以及個體特性等加以全面考慮。其中臨床中常用的有硼酸乙醇，長期應(yīng)用后可引起外耳道皮炎，癤腫，中耳組織硬變和岬部上皮化生，有時引起疼痛，個別報道引起面癱的也有。呋喃西林也是臨床最為廣泛應(yīng)用的防腐劑，但有引起過敏的不良反應(yīng)，硝基呋喃衍生物，具有良好的防腐和刺激活性作用，全泥或湖底泥的浸劑，內(nèi)含鉀、鈉、鎂、氯、硫酸根、碳酸鹽、磷酸鹽以及溴鹽等的離子，鹽類是最為理想的防腐劑，對黏膜具有無刺激，不脫水等許多優(yōu)越性，乙醇則脫水又產(chǎn)生刺痛，而泥浸液則無刺激又不引起疼痛。

0.1%～0.33%甲醛液、硝基苯唑、麝香、碘聚苯乙醇（IodopolyVenyl alcoh01）、1%硝酸銀、銀溶液、1%硫酸鋅。5%鋁明礬甘油，唾液酸尼古丁合劑等要小心使用，這些藥物可引起鼓室黏膜硬化，岬部上皮化生，特別是甲醛、硝酸銀、碘仿、蛋白銀之類藥劑不宜使用。

為提高機體免疫和抵抗力，尚有提出嗜菌體，葡萄球菌等之抗葡萄球菌，抗綠膿桿菌，抗大腸桿菌等之血漿局部應(yīng)用的治療方法，制成油、浸劑和水液等的活菌苗以產(chǎn)生植物性激活劑的效用。

葉綠素、15%大蒜素汁等一些植物制成的浸劑局部應(yīng)用也有顯著療效。

磺胺類，如10%～30%磺胺醋酰鈉液，加入擴散因子尿素后療效可大增，磺胺-抗生素-乙醇合劑成乳狀，25%尿素、硫代硫酸鈉、無水羊毛酯、醫(yī)用凡士林等制成劑型供臨床應(yīng)用的報道也有。

磺胺和青霉素類的局部用藥曾占據(jù)過主要地位，但因容易產(chǎn)生耐藥性而代之以生物素、氯霉素、合霉素、四環(huán)素、甲基青霉素、多黏菌素等較廣譜的抗生素合劑滴耳劑，但只能短時間應(yīng)用，以免產(chǎn)生耳毒性作用，土霉素、紅霉素、多黏菌素的單獨或合劑滴耳液效果也得到肯定。

必須注意的是，應(yīng)用抗生素滴耳劑要特別謹(jǐn)慎，用久了可引起耳毒反應(yīng)和過敏，降低局部抵抗力，并且損害病變，引起上皮剝脫，肉芽組織增生，久之助長變態(tài)反應(yīng)，抑制藥物作用同時活化耐藥菌種生長，破壞中耳解剖生理，從而促使真菌繁衍，最后導(dǎo)致真菌病，經(jīng)過對比水溶劑和乙醇溶劑之防腐和抗生素液效果顯示，乙醇溶劑具有顯著療效并且不會引起不良反應(yīng)，刺激性較小，并能減少局部白細(xì)胞的沉出作用。市售的抗生素復(fù)合制劑已具有較完善的抗變態(tài)反應(yīng)和殺菌以及久用毒性少的許多優(yōu)點。

灰黃霉素、制霉菌素、二性霉素以及新一代咪唑類的乙醇滴耳劑，內(nèi)加地塞米松和低氯化鈉，對變形、綠膿桿菌和致病的白念珠菌等之需氧和厭氧菌均具有良好療效。

近代有內(nèi)含非活性藥（指一些提取的植物性藥物，如虎耳草浸液等）和磷酸鈣纖維素制成貼劑以及廣為應(yīng)用可的松、潑尼松、氟氫松、地塞米松等激素進(jìn)行局部霧化療法的大量報道，激素可降低血管通透性能，減少白細(xì)胞滲出，減低滲出液并提高組織吞噬活動。據(jù)稱，可的松類的最大效應(yīng)表現(xiàn)在與抗生素并用的同時，可起著抗菌作用，特別對于過敏性、膿性中耳炎顯得尤為突出。

酶的應(yīng)用也引起極大重視，溶菌酶、糜蛋白酶、α-糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等多酶并用具有抑制細(xì)菌作用，特別是這些酶類有稀釋稠膿作用，有助于壞死組織的加速溶解，有利于膿液排除，被酶解裂的高分子蛋白質(zhì)，可促進(jìn)局部吞噬作用，有利于藥物加速吸收。被溶菌酶所分解的壞死物質(zhì)，并稀釋濃稠的滲出物，起著抗毒、抗菌、抗炎、抗水腫作用。糜蛋白酶尚可破壞膽脂瘤基質(zhì)。為防免酶類的致敏作用，應(yīng)把最佳的純晶蛋白酶類、抗組胺制劑，血管收縮劑制成合劑供做滴耳用，在一定程度內(nèi)能避免各種過敏反應(yīng)的產(chǎn)生。用酶劑滴耳后必須用乙醇或呋喃西林液進(jìn)行耳部清洗。

永遠(yuǎn)應(yīng)牢記，用藥的兩重性，正反兩方面，對局部、對全身都是一樣。因此，要小心從事。

（廖浩磊 祁浩 郭玉德）