第四篇 當代相關小兒中耳炎的熱門話題

第一章 小兒分泌性中耳炎

據美國近20年（2005年）的權威人士統計，占耳鼻咽喉科門診總人數的1/8之多，特別以10周歲的小兒居多，在流行病統計調查進行耳鼻咽喉科體格檢查時發現，中耳炎的患病率達25%，為什么約占1/4的幼兒和學齡兒童患病率如此之高？其原因應包括：① 此病通常無發熱、無耳痛、無刺激癥狀：② 年齡幼小，很少能察覺不適，告訴周圍人；③ 呵護孩子的父母和周圍人缺乏有關分泌性中耳炎的常識，把孩子看電視和聽收音機撥動電鈕放大響聲的動作或行為誤認是孩子調皮；④ 幼教老師對此病無常識，容易疏忽。

同義語 小耳 滲出性中耳炎，卡他性中耳炎。

定義 鼓膜完整，鼓室里存有液體，而無癥狀和體征。

由于此病伴有聽力損失，嚴重影響患兒言語發育，故應高度重視，及時發現，早期進行治療。

治療原則 應根據以下10點，適時選用。

（1）中耳炎的發病次數。

（2）病情經過的嚴重性，決定治療方案。

（3）病程時間的久暫。

（4）兩次發病間的基本狀態。

（5）就診的季節。

（6）抗生素應用情況。

（7）患兒的行為表現，如興奮、萎靡、失眠。

（8）缺課、學習成績下降。

（9）聽力損失程度。

（10）危險因素，包括二手煙、托兒所之日托、全托、反復發作急性中耳炎、氣傳性或食物過敏，人工喂養等。

上面所列10點均應一一認真調研清楚，其對治療效果很有價值，最好列表調查。

要具有現實主義觀點：應當清楚了解，治療目的在于控制病情發展，而非治愈，要有耐心期待或等待孩子發育成長，藥物及。手術是無能為力的。

診斷方法

應包括：① 耳鏡檢查或耳內鏡檢查：② 聽力檢查；③ 鼓膜透明伴鼓室內氣泡和發線；④ 鼓氣耳鏡檢查；⑤ 聲導抗；⑥聽反射等。其中鼓氣耳鏡檢查很重要，陽性發現率達85%多。耳鏡加聲導抗檢查的陽性率達90%左右。聲導抗的特異性只達60%左右，因此有誤診的一面。純音測聽只達50%的診斷率。耳鏡加聽力測驗，并打印結果，此法診斷最佳。

確診以后要進一步檢查發病原因：注意患兒有否顱面發育畸形，如Down綜合征，伴有咽鼓管功能障礙，腭裂、顱底畸形、雙懸雍垂、軟腭帆寬、衰弱、硬腭后緣呈V型、腺樣體肥大之張口呼吸、鼻呼吸障礙、開放性鼻音等一系列表現是確診的重要參考內容。

在查明誘因的同時，對其采取相應的最初干預措施，對于被動吸煙的，需要減少或拒絕接觸，局部要通風換氣；對于吸入性過敏者，必須改善環境，進行必要的免疫療法；對于食物過敏者，要進行食餌變換，強調自己檢查食物過敏源；對于分泌性中耳炎反復發作的，需要施以抗生素預防，并進行腺樣體刮除；對于上呼吸道病毒感染，強調個人良好衛生習慣，經常洗手，冬季保暖；日托的孩子，建議托兒所或幼兒園要改善托兒環境；查出咽鼓管障礙者，要告之家屬耐心呵護，隨著機體發育成長，可待恢復正常；幼兒免疫系統發育不成熟，需耐心等待，隨年歲增長可逐漸成熟。

要記住，應用磺胺、阿莫西林2～3個月僅起預防急性中耳炎作用，而不能治療分泌性中耳炎，因此應對患兒定期隨訪，有時服藥1年，對于1年內發作3～4次的患兒是有益的。咽鼓管口被認為是病源菌的巢穴，應該盡量刮除腺樣體。為增強嬰幼兒的免疫力，強調母乳喂養。細菌疫苗有助于提高抵抗力。上呼吸道感染加重分泌性中耳炎，可使病程延長，保持室內空氣新鮮，通風，少接觸吸煙，注意保暖，養成良好的洗手習慣，特別是托兒所日托中心，減少兒童上呼吸道感染的發病，是降低急性中耳炎的重要環節。

托兒所、幼兒園是交叉感染的中心，急、慢性分泌性中耳炎交織一起，此起彼伏，需要改換環境，不進園、所，不去娛樂場所或人群集聚的地方，少串門或不訪友，將會明顯減少或避免上呼吸道感染的機會。通常在7周歲以后隨其咽鼓管逐漸發育成熟和免疫系統的不斷完善而分泌性中耳炎可以自行痊愈，這里也說明小兒解剖生理特點易患中耳炎的原因。與成人相反，小兒咽鼓管直短，容易堵塞或產生功能障礙而導致分泌性中耳炎。咽鼓管的通氣引流隨著小兒年齡增長和不斷發育以及免疫功能一起改善。生后血漿IgG及至5～6個月時已消失殆盡，IgG為先天的，借胎盤由孕母產生，說明6個月后易患分泌性中耳炎的主要原因所在。

急性和亞急性分泌性中耳炎的治療

發病后3周以內的為急性，3周至2個月的為亞急性，超過3個月的為慢性，應在治療時及時弄清楚病理特點，再有針對性地進行治療。

處理，首先要嚴密觀察病情經過，據稱有80%可以自行吸收，反之，超過4周而不見改善或吸收，則應給予阿莫西林、磺胺類；如果一個季度間發3次時，或4次以上，則應進行抗生素療法預防，可以說，非激素性抗炎類藥物是無效的，同樣，抗組胺及血管收縮劑也沒有效果，一般不用口服激素，也不主張手術。按年齡分布，2歲以下的，可達60%，學齡兒童，則達80%，均能在數月內吸收。急性中耳炎后分泌性中耳炎頑固不愈的占60%可自行轉愈，繼發于上呼吸道感染后1個月初次發病的，其80%在2個月內，90%在3個月內均能自行吸收。

托兒所日托的雙耳分泌性中耳炎持續2周以上的，容易轉成慢性經過。

不依病程長短，均應注意觀察其經過并進行治療數月以確定采取手術與否。

據統計數字顯示，23%接受抗生素療法的要優于姑息療法或不進行治療者，同時發現鄰近組織器官病情較復雜者，僅有10%獲得療效。

分泌性中耳炎也有32%例查出致病菌，其中以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及莫拉卡地球菌為主。應該看到，阿莫西林、磺胺類是首選安全藥物。急性中耳炎也無例外，兩藥抗菌譜類同。急性中耳炎后遺分泌性中耳炎，兩藥不能根除鏈球菌所致之咽峽炎，則需給以紅霉素及磺胺類并用，前者能殺滅流感嗜血桿菌。應用抗生素10天為一個療程，對于易患兒童應給予預防性治療抗生素。

抗組胺和血管收縮劑以及非激素性抗炎藥物可產生一定療效，但不太主張推行。

單獨服用激素或與抗生素并用，有時對急性中耳炎、急性或亞急性分泌性中耳炎有效。不宜用手術療法。

病程超過2個月的慢性分泌性中耳炎的處理：隨訪觀察中只有20%可獲得自行吸收。應用抗生素4周無效時，則改青霉素內酰胺酶類。同時進行自家吹張，其療效尚難完全肯定。口服激素，并行手術，扁桃體、腺樣體切除、置管等。單行鼓膜切開通常無效，要與腺樣體刮除同行。置放短引流管，效果不太好，應該說腺樣體刮除，效果比較肯定，單獨摘除扁桃體仍看成是無益之舉。

一般而言，有6%～32%例在10天內可以自行吸收。時間拖久的，其治愈率為2%左右（3個月），經過1年的治愈率為26%左右，兩年半的為31%，花費時間太長，有超過3年的，占50%，最長達12年之久，平均為6年，通常觀察時間超過3個月者，自行痊愈率很低。需要定期檢測聽力，平常聽力損失達27dB，損失35 dB的比較少。

未接受青霉素內酰胺酶類抗生素治療者，術前10天先應用抗生素加以預防，需要用2個月的應取得家屬同意，只能獲得15%～25%的療效。

口服激素、抗生素5天，3周前無上呼吸道病毒感染、無急性中耳炎和鼻竇炎者才能應用，一旦有皮疹發生，則應立即停止使用，則改用阿昔洛韋等抗病毒藥物。

自家吹張對于年歲大的患兒比較適宜，停止吹張后未必立刻得到療效鞏固，而對2歲以下或幼兒園患兒仍應給予抗生素預防療法。

手術問題 鼓膜切開+置引流管。腺樣體刮除、腺樣體刮除+鼓膜切開或置管。扁桃體摘除+鼓膜切開手術絕大多數學者均不主張。經隨訪長期觀察，兩種手術的效果很相近。

置放短引流管6～8個月，聽力有恢復或提高，經過這一段時間的引流可使中耳黏膜得到修復，黏膜中的腺體逐漸消失，乳突氣房隨之開放。鼓膜切開以前上部為佳，該部便于固定，防止脫出。術后定期檢測聽力，以排除感音神經性聾，間隔半年再復查聽力一次，直至拔管后1年。

T形長管不宜常規使用，久留后常易導致耳漏、穿孔或堵塞管腔，有礙引流，此并發率可達50%。短管按期取出或自行脫出，4歲以下的患兒最為適宜，但需置管前刮除腺樣體。

反復發作急性分泌性中耳炎的手術效果比咽鼓管吹張的療效好，手術可消除病源菌的滋生場所，腺樣體刮除（或不置引流管）+鼓膜切開，年齡大的患兒隨訪2年觀察結果顯示相當于置管的療效。選擇這一手術治療方法應考慮到的三個問題，即：① 對聽力損傷極輕或有利；② 通過切開的鼓膜觀察中耳黏膜有無息肉樣變或增厚程度：③ 向家屬說明此舉危險性小，或置管時間久術后再發，避免置管損傷鼓膜或引起耳漏。更值得一提的是，腺樣體刮除與其大小或堵塞鼻咽關系不大，療效是令人滿意的。

決定手術療法前應考慮到的一些不利因素，包括：① 病情的輕重；② 患兒或其家長的期望；③ 非手術療法的內容，包括隨訪在內；④ 熟悉過去的治療經過；⑤ 預后的判斷和估計全身其他危險因素等。特別應重視以往的治療情況，充分掌握整個病情經過，熟知當前所處狀態，萬無一失。估計到短期、長期預后，特別對2周歲以下雙耳分泌性中耳炎的患兒，有反復急性中耳炎病史，早期癥狀的表現，幼兒園的環境，二手煙的遭遇，氣候驟變（秋、冬季）等一切因素。春季單耳分泌性中耳炎而無急性中耳炎病史的患兒，以在家里照料小兒無吸煙環境的條件下，能取得良好的預后。就診的患兒宜門診觀察1～2個月術后的變化。

鼓膜切排與否還有些應參考的因素，如年齡，2歲或2歲以下的患兒，單耳或雙耳中耳炎癥：有否急性中耳炎病史，易患性如何，經常或有時。托兒所或幼兒園的環境，是入院或家里照料；季節發病，秋末冬初，春季或秋初：2個秋天經常發病或沒有發病等。另外，聽力的影響，單耳或雙耳；言語發育遲滯或說話不清，不受影響。行為表現，不良或正常。專科檢查，包括耳鏡或鏡檢所見，如鼓膜變化，有否發現或氣泡；危險性，高危，一般。抗生素耐藥性，多種抗生素過敏，無過敏；手術適應證之有或無（鼻、咽、腳裂、免疫、顱面畸形、Down征、高寒地區等均應在考慮之內）。

治療 眾所周知，分泌性中耳炎為多因性疾病，發病率高而廣，治療極為復雜，應強調多方專家或發揮集體專長，包括基層衛生機構、耳鼻咽喉、頭頸外科、小兒科、社區、個體、幼師等共同攜手。齊心努力，密切配合，奪取優異療效。

應解除分泌性中耳炎不會影響聽力久長的錯誤看法，除非中耳結構受損或伴感音神經性聾外，通常均應及時進行治療。因此，要求術后必須堅持聽力隨訪，置管無損聽力，聽力受損與鼓室硬化關系密切，此癥罕見，仍主張置管。特別是年齡較大的患兒，應腺樣體刮除，也可并行鼓膜切開。長期應用抗生素療法，對其家屬會產生疑慮和喪失信心，對此應有節制，多因性病因是難得治愈的癥結所在。細菌感染作用僅占病因的一小部分，并用激素也可以。

另外，置管患兒與不置管患兒耳漏的發生率各為15%～20%之間，游泳對此影響不大，據統計有5%例發生在消毒完備的游泳池或無污染的河流游泳愛好者。游泳時要佩戴耳塞，特別是帶短管的患兒一定要塞好耳塞。不能去江、湖、河塘、水溝等水不潔凈的地方去游泳。

診治新生兒、嬰幼兒中耳炎中應注意的幾個問題：① 必須以發展或動態的眼光看待嬰幼兒疾病；② 需重視患兒全身狀態，解剖生理的特殊性；③ 有否并存的先天性畸形；④ 家長都是青年一代，關心子女疾病的心切。

（1）新生兒、嬰幼兒的特征：正確處理發育成長的旺盛時期，處在適應階段，特別是外在環境，內在存有的先天性畸形或異常，容易影響局部和全身狀態，耳鼻咽喉可作為全身疾病的局部表現，在診斷中必須想到相關的全身問題。

（2）診斷過程必須想到患兒的全身狀態：如表1-1所示，應全面了解。上呼吸道病變影響呼吸，易感染，易擴散，擴散速度快，反復患中耳炎顯示機體免疫功能障礙，必要時請兒科會診。

（3）先天性異常：生前病因，生后見癥，可表現出解剖和功能障礙。這里包括形態異常和功能障礙，表現神經系統、代謝、肌肉等多方面的疾病、免疫力異常弋內分泌疾病、血液疾病等。這些疾病在新生兒、嬰幼兒特別多，應及早進行治療，以減少發育不良的后患。

先天性異常的病因有如下4方面。

1）單一基因性疾病：約占1%。

2）染色體異常癥：約占0.5%。

3）多因遺傳性疾病：占20%～30%。

4）環境因素性疾病：占1%～5%。

總計發病率達5%～60%。

以上僅為參考數字，因各個統計方法不同，所得結論，存在差別，先天性風疹綜合征（包括耳聾、白內障、先天性心臟病3個體征），這里涉及耳鼻咽喉科、眼科及產科，應讓家屬了解此癥為孕期風疹病毒感染所致之后果，以解除患兒家屬的疑慮，并非遺傳，而是胎生期病毒慢性感染的結果，英文簡寫為CRS（congenital rubella syndrome）是位希臘眼科醫師于1941年首先報告（Anotralia）。血清IgM風疹抗體存在，5個月后風疹抗體效價升高是個客觀證明。

（4）虐待子女、打、罵、體罰等外傷及頭顱，引起顱內出血、多樣性傷痕，要建立兒童權利保護法，幼兒園老師打罵、損害幼兒身心健康等，以上4點都是在診治嬰幼兒中耳炎時應全面考慮的問題。