第二章 乳突單純鑿開術(shù)

適應(yīng)證

（一）絕對適應(yīng)證

（1）有顱內(nèi)并發(fā)癥或膿毒血癥者，是緊急手術(shù)的適應(yīng)證。

（2）并發(fā)耳后膿腫者，絕不應(yīng)期待自愈。

（3）并發(fā)咽后膿腫者。

（4）并發(fā)顴根炎而有膿腫表現(xiàn)者。

（5）耳后有瘺管形成者。

（6）并發(fā)面神經(jīng)麻痹者。

（7）應(yīng)用非手術(shù)療法，經(jīng)治1～2周不見效且伴耳流膿增多，全身及局部情況無改善者。

（8）疑有膿性迷路炎產(chǎn)生，結(jié)合X線拍片等影像所見和血象檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者。

（二）相對適應(yīng)證

（1）耳流膿持續(xù)3～6周以上，中耳有大量肉芽增生者。

（2）癥狀不改善且有聽力顯著減退者。

（3）全身情況不良并有X線片等影像所見陽性和血象變化顯著者。

對外耳道后上壁塌陷，乳突部頑固性疼痛且伴發(fā)熱的病例應(yīng)特別注意。對觀察全過程，及時掌握手術(shù)時機(jī)是有其重要意義的。

（4）全身癥狀雖不明顯，但X線片或影像所見示有骨質(zhì)破壞時，仍應(yīng)手術(shù)治療。

（5）急性中耳炎時鼓膜穿孔引流欠佳，全身或局部癥狀不見改善，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，適時進(jìn)行手術(shù)。

一般而言，在急性化膿性中耳炎第3～4周，乳突炎癥顯著時進(jìn)行手術(shù)，只有顱內(nèi)并發(fā)癥或膿毒癥時，不論病程久暫，均應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)宜在鏡下進(jìn)行。

手術(shù)目的

（1）廣泛開放乳突氣房和鼓竇。

（2）徹底清除病變組織。

（3）建立通暢的鼓室引流道。

麻醉 一般選用全身麻醉。年齡較大的兒童可用針麻、中藥麻醉（復(fù)方洋金花湯）或強(qiáng)化局麻等。

手術(shù)器械參閱圖2-1。

手術(shù)步驟（圖2-3）

第一步：切開耳后軟組織，暴露乳突骨面和手術(shù)標(biāo)志（圖2-2）。距耳后皺襞0.5cm，平行耳郭附著部成弧形切口，深及骨膜，向下直達(dá)乳突尖端。止血并分離軟組織，露出乳突骨殼面。以乳突牽開器固定。

第二步：以乳突窩為目標(biāo)，鑿開鼓竇。暴露乳突全部膿灶，除盡所有病變骨質(zhì)。依次開放鼓竇周圍及乳突氣房。鑿開鼓竇是關(guān)鍵，其位置恰與外耳道骨部上壁和乳突前上方相當(dāng)。鑿開后以探針小心探查竇內(nèi)情況。然后沿竇的上、下及其周圍開放各炎性氣房，直達(dá)乳突尖端為止。刮平乳突腔后，繼續(xù)再清理乳突尖端的軟組織（肌腱）。切勿傷及自莖乳孔走出之面神經(jīng)和其內(nèi)方的枕動脈。

除盡乳突尖端前、后方之所屬氣房。開放鼓竇上方、乙狀竇溝、顴根以及迷路周圍等各組氣房。

最后，刮除肉芽組織并削平骨緣，使創(chuàng)腔形成一大而光滑的空洞。術(shù)腔填以無菌紗條、碘仿紗條，或抗生素紗條等。縫合創(chuàng)口（開放法例外），引流條留置在切口下端，用無菌敷料緊壓包扎。

手術(shù)并發(fā)癥

（1）損傷面神經(jīng)，引起面癱。

（2）損傷半規(guī)管，可致耳聾、眩暈。

（3）損傷硬腦膜，致腦脊液漏及腦膜炎。

（4）損傷乙狀竇或橫竇壁，引致出血。

（5）術(shù)腔繼發(fā)感染。

術(shù)后護(hù)理

術(shù)后應(yīng)每天或隔天更換耳部敷料，以達(dá)引流目的。填塞物松緊要適宜，切勿妨礙健康肉芽生長。中耳分泌物尚多者，不應(yīng)過早讓肉芽封閉鼓竇。乳突肉芽生長健康，創(chuàng)腔逐漸縮小，最終乳突腔全為堅硬肉芽封閉，則耳后創(chuàng)口自然愈合。

如肉芽生長過速，質(zhì)軟易碎，有礙引流者，應(yīng)予以燒灼或刮除。反之，肉芽生長緩慢，則可采用全身及局部刺激療法（局部涂用雄明粉膏，磺胺或抗生素軟膏，魚肝油膏，紫外線照射，離子化空氣療法，生肌膏等），促進(jìn)肉芽生長，傷口愈合。

創(chuàng)腔一般均在1～1.5個月后完全愈合，耳流膿停止。