第十章 耳源性顱內并發癥

兒童急性和慢性化膿性中耳炎為常見的疾病。本病可損壞聽力，引起嚴重的并發癥，如乳突炎、迷路炎、巖尖炎、面神經麻痹，特別是經常引起威脅病兒生命安全的顱內并發癥，如化膿性腦膜炎和腦膿腫。據K?rner, Harazan等統計，占耳病手術總數的0.94%～60%, Kyявский諸報告65例耳源性腦膜炎有4例是小兒，多為10歲以下者。肖軾之110例中，見于11歲以下者83例，沈艮祥7例中有2例小兒。而顱內并發癥的發病率，占耳疾病住院病人的2%～4.9%。

耳源性腦膿腫，1歲左右的幼兒很少見，以后則隨年齡增大而逐漸增多。腦膿腫多發生于慢性化膿性中耳炎。朱氏報告49例腦膿腫中發生于11歲以下小兒者占29例，孔氏21例中，見于6～15歲者8例，沈氏2例小腦膿腫皆為兒童。

中耳感染侵入顱內的通路很多，可經解剖要道直接侵犯，如經迷路窗、前庭及蝸水管、內耳道、血管、神經管道和各種未長合之裂隙等，但由中耳乳突骨質破壞直接侵入顱內者最為多見。

其次，在慢性化膿性中耳炎時，在蛛網膜下腔和硬腦膜下腔常有淋巴聚積，因此血源性感染機會更大。

中耳炎的致病菌，也是顱內并發癥的致病菌。小兒最多見者為雙球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌和鏈球菌等鼻咽部寄生菌和變形桿菌等。在治療耳源性顱內并發癥時，可使用有效的抗生素控制感染，但鑿開乳突，清除病灶，引流顱腔，須及時進行，萬勿延誤病情，致病兒發生生命危險。

硬腦膜炎和硬腦膜外膿腫

硬腦膜炎，乃指外層硬腦膜發炎而言，其依炎癥所犯部位和程度而有不同稱呼，倘若炎癥僅限于硬腦膜外，則稱硬腦膜外炎，又按其所犯范圍大小，而有局限性或彌漫性之稱。除硬腦膜炎外，并在此和骨質之間尚有膿腫形成者，則為硬腦膜外膿腫。據В.Ю.Тихонова報告，應用過抗生素治療之90例小兒乳突炎，見有25例并發此癥；如膿腫圍繞乙狀竇形成時，則謂乙狀竇周膿腫。

病理 病初，見硬腦膜充血、增厚、圓形細胞浸潤，有時可見水腫、瘀血。繼之形成肉芽組織，最終形成膿腫；無肉芽增殖時，也同樣產生膿腫。由于附近骨質發生壞死，有時硬腦膜也呈灰藍色，失去正常光澤。

臨床經過 此癥多發生于慢性化膿性中耳炎，并發于急性中耳炎者不多。硬腦膜外膿腫無任何一種確診的癥狀。只有年齡大的病兒才自覺偏頭痛，但此癥乃顱內并發癥共同的癥狀之一。只有當形成大膿腫時，才出現腦部癥狀或出現失語癥（慣用右手者，膿腫發生在左側時出現，反之亦然）。因此，確診此癥非常困難，一般均在術中發現。但臨床應予注意，當病兒耳流膿增多，伴有頭痛發作，則應考慮此病，外耳道深部搏動性溢膿有助診斷。急性化膿性中耳炎晚期出現此癥，示有開放性硬腦膜外膿腫形成之可能，并因腦血管之傳遞而顯搏動，在早期是由鼓室血管傳導所致。

此癥預后均較嚴重，應及早診治。除去膿灶和其周圍病灶后，可獲滿意療效。有些膿腫可穿破骨皮質瘺管自行外溢。

硬腦膜內炎和硬腦膜下膿腫

此病的命名至今未獲統一。常因炎癥感染擴散形成膿腫的發展階段不同，而有局限性腦膜炎、膿性腦膜炎、大腦皮層膿腫、硬腦膜下膿腫、蜂窩織性腦膜炎、蛛網膜內膿腫等之稱。通常用硬腦膜下膿腫，以說明它是發生于硬腦膜內層的一種局限性炎癥改變。若膿液侵入硬腦膜層并局限于該處，便形成硬腦膜內膿腫；當膿液積于硬腦膜下并以其粘連系帶與軟腦膜分開時，便形成硬腦膜下膿腫。

文獻對此病記載很少，可能與發病實少和確診困難有關。多繼急性中耳炎發生。主要破壞中顱窩，而后顱窩硬腦膜下膿腫常繼發于迷路炎或橫竇血栓形成性靜脈炎。偶或見于腦膿腫剛剛破入蛛網膜下腔不久的病例。雖常見化膿性球菌，但多為混合感染，基本與中耳炎的致病菌相一致。以單發膿腫為多，同側為多，多發者常有細菌通道相互聯系，隨著膿腫長大，可壓迫同側，甚至對側大腦半球。

病理 硬腦膜炎變明顯，深遭破壞，伴大量圓形細胞浸潤，部分壞死，硬腦膜內面上皮層腐脫，肉芽增殖，炎性滲出，毛細血管新生，結締組織機化，粘連等各種改變。膿腫可穿出硬腦膜并經壞死骨孔進入中耳腔，很少竄入皮下，且不能自愈。破入蛛網膜下腔可致彌漫性軟腦膜炎或腦質軟化性腦炎。Hecquet（1934）報告，硬腦膜外、下膿腫同具者約占50%。

癥狀 此癥表現與乳突炎相似，但有時具有腦膜炎和腦炎的表現，發熱達39℃以上，頭痛最常見，多在顳部，很為劇烈，常向同側或全頭放射。神志恍惚乃至昏迷。心率緩慢。約及1/10例見眼底改變。疼痛發作常惡心、嘔吐。后顱窩破壞時，則有眩暈、眼球震顫、共濟失調等平衡障礙表現。腦膜刺激癥狀變化無常。膿腫長大時，可出現顱壓增高及腦破壞局灶性癥狀，如交叉性感覺減退、偏癱、面癱、失語癥等。

診斷 一般經手術確診。中耳炎病兒有癲癇發作伴偏盲者，當排除其他并發癥后，則應想到硬腦膜下膿腫。腦膜炎很少有定位癥狀，但多有知覺過敏，腦脊液呈現混濁、細胞數和蛋白增多，糖減少或無，?？刹榈郊毦?，可與硬腦膜下膿腫相鑒別。腦膿腫經過較輕，無局灶性癲癇和發熱，腦血管造影或超聲波定位檢查、腦電圖和放射性核素掃描以及CT scan、MRI影像診斷法均有助鑒別診斷。

預后 極壞。雖經手術和抗生素等有效治療，但完全治愈的也只50%例左右?？股乜梢韵麥缒X膜和腦炎的癥狀，但不能徹底控制病灶本身。多發性膿腫預后更壞，死亡率高達83%～100%?？股丿熜в卸啻?，目前下結論似乎為時過早。增殖型的硬腦膜下膿腫的后果相對說起來要好些。

化膿性軟腦膜炎

耳源性化膿性軟腦膜炎，系指蛛網膜下腔化膿而言，因蛛網膜下腔的結構很特殊，尤其是在童年，局限性化膿性腦膜炎發病率要比成人高。

彌漫性腦膜炎是顱內并發癥中最嚴重之一。在10歲以前的兒童，此癥較其他并發癥更常見。

急性或慢性化膿性中耳炎，皆可成為軟腦膜炎的原因。急性者，多借血液和淋巴感染，慢性者，乃借直接途徑侵入顱內。另外，也可分別經由鼓室和迷路窗侵及腦膜。在嬰幼兒，巖鱗縫是直接通路之一。然而，腦膜和中耳同時感染者也有。

在急性化膿性中耳炎時見到的軟腦膜炎，情況較為特殊，即呈轉移型。此時不論在術中或在尸體解剖上均查不到骨質破壞性病灶和腦膜破壞灶之間的局部直接聯系。許多癥狀可往返重來，繼之轉好或死亡。最后，彌漫性腦膜炎又可成為其他顱內并發癥（腦膿腫等）之終末期。

病理檢查證明，腦膜炎時常伴有輕重不等之腦組織病變，實質上化膿性腦膜炎也就是腦膜腦炎。

腦組織破壞時，大腦皮質溝回變平和水腫，顱內壓增高，軟腦膜系帶充以混濁液，病理檢查結果常和臨床表現不一致。各種病原菌，如鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，皆可引起急性化膿性彌漫性腦膜炎。

癥狀 嬰幼兒，須注意其他自覺癥狀，年歲大的病兒應重視其自覺癥狀的陳訴。自感頭痛，當用手指輕按眼球時，疼痛加劇，系因顱內壓增高所致。但在其他顱內并發癥和急性化膿性中耳炎時也有此征，故非此病獨有的病癥，只做輔助診斷。化膿性中耳炎過程中，突然出現頑固性頭痛者，應想到腦膜炎產生。頭痛并有骶部和尾骨痛，對診斷意義極大。頭痛可因噪聲、光刺激、軀干活動和周圍人的動作等而加重。

由于怕光，病兒避光側臥。

眩暈、嘔吐、惡心雖是早期癥狀，但并不是耳源性軟腦膜炎的確診癥狀，因此等癥狀也為其他顱內并發癥之早期癥狀。

一般而言，兒童對任何一種疾病均可出現反射性嘔吐；同時此癥也常為急性或慢性鼻咽炎的癥狀；因此，這些癥狀只有配合全身性表現時，才有診斷意義。

脈頻。體溫一般高達39℃左右。全身癥狀嚴重，性情煩躁，精神萎靡，神志逐漸不清，不能安眠，易驚醒，睡時眼瞼不能完全閉合。也可出現反射性不隨意之痙攣或抽搐，特別是面肌痙攣最明顯。至晚期，出現運動性煩躁；常用手抓鼻、手腳亂蹬，搬枕掀被。

皮膚及腱反射，特別是腹壁反射，表現亢進并對微小刺激顯示知覺過敏（翻身哭叫，不讓觸摸）。在坐骨神經痛時所見之癥狀，都是上述感覺區域受到刺激的表現；當躺臥向腹部屈膝時，則出現射向骶部之疼痛。

布（Brudzinski）氏征和克氏（Kemig）征均為陽性。

一般而論，在急性化膿性腦膜炎時，當運動區域興奮時。病兒均采取屈曲躺臥位。．大便秘結和腹部下陷，乃屬痙攣性收縮。晚期則有腹瀉，并見大小便失禁。

除克氏征外，還同時有其他病理性反射出現，如巴彬斯基（Babinski）征，而有時是生理性的，應當匯同腦膜炎其余癥狀一起來做參考，才有診斷意義，奧本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征等皆為陽性。

早期，可見瞳孔失稱，對光反應減弱或異常。晚期，可出現兔眼、自發性粗大眼球震顫、多為水平型，表情淡漠、神志不清、痙攣以及典型的腦性嘔吐（無故不停地嘔吐），吐后癥狀不變。

有1/3的病兒，眼底均有改變。重者有外展神經麻痹、交叉性偏盲、運動性、感覺性和健忘性失語癥、潮式陳一施（Cheyne-Stokes）呼吸、知覺喪失和昏迷不醒。失語癥對不會講話的病兒無大價值。

鑒別診斷 如根據上述各種癥狀，結合耳部病史和其他陽性發現，確定診斷并無困難。但對早期病例，尚無腦膜炎癥候群出現時，診斷頗感困難。倘若在化膿性中耳炎時，同時又伴有劇烈的全頭痛、煩躁不安、失眠或睡覺中反復驚醒并有面肌痙攣等癥，則應高度疑及腦膜炎。病期各種癥狀好轉，可認為是漿液性腦膜炎；體溫不降，持續增高，病癥逐漸加劇，自發性眼球震顫和上述癥候群的出現，可說是彌漫性化膿性腦膜炎。

腰椎穿刺，對診斷特別重要。根據腦脊髓液的壓力和其理化特性以及細胞成分的改變，可查知腦及其他顱內組織破壞的程度和性質。穿刺時腦脊液流出不快，每分鐘約60滴，壓力適在150～200mm H2O之間，并有少量淋巴細胞5～10個/cm2，蛋白質0.5%，乃屬正常范圍。在腦膜炎時，腦脊液壓力顯著增高，流速加快，好似自來水一般，滴流成串，白細胞數和蛋白質含量也同時增高。

根據上述臨床材料和腦脊髓液檢查結果，可同其他顱內并發癥進行鑒別診斷。

（1）耳源性化膿性彌漫性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，混濁并有大量多核白細胞和細菌。

（2）局限性腦膜炎，腦脊液輕度混濁，液內無菌，有單核和多核白細胞（中度增高）。連續穿刺見有多核白細胞逐漸增多，蛋白質含量增高，而糖量減少。

（3）漿液性腦膜炎，腦脊液透明，無菌、蛋白質含量增高。離心檢查沉渣內可發現少量淋巴細胞。

（4）結核性腦膜炎，前驅期特長，起病隱晦，有低熱；體弱，失眠，有時嘔吐，大便異常，瞳孔縮小，脈遲等癥，皆為此病的特點。腦脊液透明無色，淋巴細胞增多，蛋白質含量增多，糖含量減少并不消失；只有75%的結核性腦膜炎病例，腦脊液中可查到結核桿菌。

（5）腦膿腫時，體溫較低，一般情況極壞，穿刺可見腦脊液無大變化，單核白細胞和多核白細胞顯著增多，糖量增多，無細菌。

（6）流行性腦脊髓膜炎時，晚期有耳流膿，但在腦膜刺激癥狀之后發生，而耳源剛癌膜炎者，耳流膿始終在腦膜刺激癥狀之前出現。另外，腦脊液可找到腦膜炎雙球菌，更可作為鑒別診斷的根據。

耳源性化膿性腦膜炎的預后極為不良，但由于新的有效抗生素應用，死亡率已大大降低。

漿液性腦膜炎

應視本病為化膿性腦膜炎的前奏，倘若不轉為化膿性者，則預后多屬良好。此病在兒童期發病率很高。另外，在急性化膿性中耳炎或迷路炎時比慢性者發生的多。如果炎性液體積于蛛網膜下腔時，則稱為外漿液性腦膜炎；若積于腦室內時，謂之內漿液性腦膜炎。

癥狀 主要表現為譫語和神志不清，可持續數天。很少嘔吐。通常也無手足搐搦。雖有知覺喪失，但無礙進食，如將飲食喂入病兒口中，仍可照常吞咽。

腰椎穿刺，可見腦脊液迅速流出。透明，無菌，糖量稍見減少。

大腦和小腦膿腫

耳源性腦膿腫，多見于兒童，1歲左右的病兒，大部為膿性結核性膿腫。大腦或小腦膿腫，多為1個，有時為數個。大腦膿腫常呈球形或蛋形，小腦膿腫，則呈扁平形。晚期大腦膿腫多經淋巴侵入一側腦室；小腦膿腫長入腦室中心部。腦膿腫多并發于慢性化膿性中耳炎；其中以大腦膿腫為最常見。形成的膿腫，一般均位于中和后顱窩之間。

形成腦膿腫的感染途徑如下。

（1）多因化膿性上鼓室炎所致，鼓室上壁骨質破壞，感染穿過骨孔自淺而深，達及腦部。此為直接途徑，同時可見硬腦膜下，外膿腫，腦膜炎，橫竇血栓，應視為炎癥蔓延的很深廣。

（2）經由鼓室天蓋的原有血管通路或在迷路炎和橫竇血栓時，經內耳道傳播（小腦膿腫）。

（3）化膿性中耳炎、乳突炎和迷路炎時，經由血液、淋巴或神經干轉移而成者也有。

（4）在腦膜炎時，軟腦膜之靜脈發炎形成血栓，繼之引致腦組織化膿，也偶爾可見。

膿腫一般均位于腦白質，而灰質和其被蓋腦膜，常難查出病變，與中耳化膿灶截然分明?；屹|是大腦的皮層，有其自身的單獨血管和淋巴系統，膿腫易在白質內形成。病變腦組織，因血液循環障礙，逐漸發展成腦組織軟化，退變和壞死改變等。膿灶周圍的腦組織也有化膿改變。如此，膿腫可在不斷擴大。在慢性形成過程中，可呈閉鎖性膿腫，急性的多呈彌漫性膿腫，因為腦組織不斷破壞并可超出膿腫以外，雖有包膜形成，但也不能防止膿腫長大。大腦或小腦膿腫的膿液均有臭味。腦膿腫的病原菌與化膿性中耳炎一致。

癥狀按其臨床經過可分四期：

（1）初期：初期癥狀的特點有，食欲不振、易疲倦、乏力、不愿學習、有時嘔吐、時伴惡心、全頭痛或耳周痛、眩暈、有時見膿腫對側手足痙攣或搐搦，有時出現原因不明發熱。

上述癥狀不明顯，常被忽視。

（2）潛伏期：可持續數周，睡眠漸不安，常感疲乏，有時頭痛，出現腦性抑郁。身體消瘦，臉色蒼白，精神渙散。

（3）明顯期：顱內壓增高癥狀和病灶癥狀突然出現。

表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、低熱。顱內壓增高癥狀有頭痛、局部叩痛、眩暈、嘔吐、脈遲（達40次/分鐘）、神志不清、痙攣、抑郁和頸部強直、常有眼底改變（乳頭水腫）。病灶癥狀有，由于腦組織破壞產生的功能障礙，見有痙攣、癱瘓和交叉性麻痹現象、交叉性半身知覺喪失、交叉性嗅覺喪失和同側性偏盲癥等等。

交叉性面神經麻痹和四肢癱瘓以及健側聽力減退，系因神經傳導通路交叉走行之故。有時出現動眼神經麻痹、眼瞼下垂、外斜視。偶爾可見復視、亦有滑車神經麻痹者。

右側顳葉膿腫時，此等癥狀可不明顯。習用右手工作者，左側顳葉膿腫時，可產生失語癥。其有三種：即：① 感覺性失語癥，病兒不能理解對方的談話，并做語無倫次的回答；② 運動性失語癥，能理解所提出的問題，但不能作答；③ 視性失語癥，只有摸到某種物體后，才能叫出名稱。不言而喻，嬰幼兒尚不會說話，當無此癥可查。

（4）終末期：明顯期平均長為1～14天。在此期膿腫穿破腦室或腦表面，可不被發現，有時則很突然轉入終末期。這時將出現腦膜炎癥狀。

當所有的運動和感覺功能麻痹增重時，則已臨死境。

小腦膿腫的全身癥狀，幾乎與顳葉膿腫相同，也有不食、臉色蒼白、皮松和肌張力減退、精神不安、肌痙攣、易疲倦、失眠、枕部頭痛、眩暈發作和腦性嘔吐，枕部叩痛加重。

小腦膿腫發展經過也分四期。

（1）初期：持續1～5周，只有全身癥狀或為同時存在的迷路炎癥狀所掩蓋。

（2）潛伏期：一般情況不顯著，有時可見患側協調運動障礙。持續數周。

（3）明顯期：突然出現復視和麻痹現象。同時有眼底靜脈曲張，視乳頭瘀血，有時見動眼神經麻痹。

早期出現小腦性共濟失調，此為最有價值的癥狀，其表現有：

1）站立或走路時均有平衡障礙，步態蹣跚，閉眼和睜眼都一樣；

2）動作失調，錯定位試驗陽性；

3）共濟運動失調；

4）輪替動作失調。

因小腦運動束不交叉，故上述之共濟失調現象，均與破壞側相一致。

其次，自發性眼球震顫也有很大診斷意義。眼球震顫特點為速度緩慢，振幅粗大，呈水平性，大部方向與患側相同，強度不見減弱。可持續數秒。

（4）終末期：在明顯期時此等癥狀均可見到。此期持續達2～3周，繼之轉入終末期，則以腦膜炎癥狀為其特點。

診斷 顳葉和小腦膿腫之診斷，均很困難，尤其是嬰幼兒，初期和潛伏期癥狀不顯，不易被人發覺，即或出現了失語癥，也甚難查曉。只可根據病程進展和變化得出結論。如果已出現病灶癥狀，即定位癥狀，則容易確診。

X線拍片CT scan和MRI影像診斷法等可確診大腦或小腦膿腫所在部位，借助厭氧菌活動產生的積氣，可在片上查出膿腫中韻氣體。腦電圖描記、氣腦造影、腦室造影、腦血管造影、示蹤原子和超聲波定位儀診斷法等，有其很重要的臨床應用價值。

鑒別診斷，如表10-1所示。

大腦膿腫早期經手術等及時治療，預后甚佳，在治療過程中，小腦膿腫預后較差。

耳源性敗血癥

耳源性敗血癥或膿毒血癥，乃全身性傳染病，系因病源菌定期或經常自化膿灶進入血液循環而致。細菌經血液進入體內后引起組織感染，經中耳炎引起的敗血癥，其傳播途徑有三：

（1）乙狀竇之含菌肉芽組織或膿液直接擴散。

（2）借中耳和鼓竇之各部靜脈系統經骨靜脈網傳播，如借乙狀竇、頸靜脈球、巖狀竇之交通骨靜脈（即所謂的骨髓血栓形成性膿毒血癥）；此時竇壁和竇骨壁幾乎無改變。

（3）經淋巴途徑感染。

臨床上以竇性膿毒血癥為最常見。與乙狀竇直接接觸之化膿灶，引起竇周炎或竇周靜脈炎，進而竇壁自行破壞并形成竇壁靜脈炎，后則漸成壁性血栓，以致逐漸變成閉塞性血栓。竇血．栓形成必須具備三個條件，即① 血管壁之病變；② 血液成分之改變；③ 血流遲緩，腦內大量靜脈網，管道極曲多變，吻合支寬而廣泛，腦膜內有靜脈竇等，皆有礙血流加快。此等條件雖屬重要，但只能說明血栓“機械性"成因的一個方面，由于血管壁產生營養性改變，而血液和血管之間的正常依存關系也遭破壞。炎性竇周氣房破壞時，可直接侵及乙狀竇并引起后者感染和形成血栓。發炎的竇壁，外觀灰暗，常被以肉芽組織，壁層增厚，顯得污穢。膿液常積于竇壁和骨質之間，形成竇周膿腫。血栓形成過程乃系機體的一種保護性反應，借以阻止感染進入循環。但由于病變的發展，竇內血栓化膿，遂失去其保護作用，而它自身又可變成為附加的感染灶，以反復引起感染擴大蔓延。

閉鎖性血栓一經形成后，可沿血流向對側橫竇和逆向同側橫竇和右心室蔓延。手術摘除的血栓，栓頭常見有膿灶，可知竇壁和栓頭含菌量極多。

在中耳急性或慢性化膿過程中，均可并發乙狀竇血栓。繼起于慢性化膿性中耳炎時，病前常有中耳炎癥急性發作。在嬰幼兒，多繼鼓竇炎而起；但總發病率不若年齡較大的兒童之多。乙狀竇血栓常與腦膜炎、腦膿腫同時存在，如能及時治療，則不致引起全身感染，且可獲痊愈。

臨床有敗血癥、膿血癥和膿毒血癥之分。敗血癥時有高熱、寒戰、但無膿腫轉移。膿血癥時有體溫波動，寒戰、大汗淋漓和膿腫轉移。兩者兼有，又稱轉移性敗血癥。各種致病菌皆可成為耳源性膿毒血癥的病原菌。

轉移性膿腫是確診根據之一。感染栓子，常隨血流分布到最細的毛細血管和血流最緩之處（關節、肺、腎等）。有時見有顱內轉移。

敗血癥主要為全身性中毒表現，多見于兒童。首先應注意體溫波動，有無寒戰以及皮膚、鼻、舌、脈搏等變化。嚴密觀察病兒的消化和血液循環器官、肝和腎等狀態。

（1）體溫波動，是早期表現，持續很高，在膿毒血癥時波動幅度很大，特別有寒戰時更為顯著。年幼者則無寒戰。一般退熱后都有大量汗出。應每3小時測量體溫。

（2）臉色蒼白，呈地皮色，有時皮膚略帶黃色，視中毒和貧血程度而異，皮干脫屑，皮下可見青紫。頰部和額部，潮紅逐漸加深，表示預后佳良；逐漸變白，預后不良。

（3）鼻翼扇動，是缺氧和呼吸中樞中毒的表現。應除外胸膜炎和肺炎所致之鼻翼扇動。

（4）舌面干燥，被厚苔。

（5）脈頻，系因心臟神經末梢中毒所致；脈律不整，說明心臟中毒逐漸加重。

（6）不思飲食、惡心、嘔吐等，只是一般表現，應除外其他全身性疾病所致之此等癥狀。

（7）注意有無黃疸，肝脾腫大，維生素K缺乏等肝功能受損情況。

（8）尿量增多，表示腎功能良好，預后佳；特別在皮下輸液后，尿量不見增多，反見減少時，說明預后不良。尿中出現上皮管型和紅細胞，說明腎實質有炎癥。

（9）神經系統表現可見有偏頭痛，有時嘔吐，情緒不定，性格大變，很頑皮，易激怒，很少抑郁、萎靡不振。假性腦膜炎、腦膜炎、腦膿腫等都可能是膿毒血癥的結果。

（10）血液方面的改變，可見貧血、白細胞增多，尤以中性為最，嗜酸性粒細胞消失，常見有幼稚型白細胞。血細胞可見異型性變。血沉增快。

（11）腦脊髓液變化，其壓力改變有一定診斷價值。有乙狀竇血栓形成時，壓迫患側頸靜脈，腦脊液壓力不見增高，反之，無血栓時，可見壓力增高。

局部癥狀 乳突后緣疼痛，頸內靜脈上段聽診無雜音，沿胸鎖乳突肌前緣?？捎|及索條樣物。

如頸靜脈球有血栓時，可出現“后裂孔癥狀群一第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經功能障礙”，表現有吞咽困難，患側軟腭麻痹（舌咽神經），呼吸困難，心跳變慢（迷走神經）、胸鎖乳突肌或斜方肌痙攣或癱瘓（副神經）。同時還可并發海綿竇血栓。眼球突出，眼瞼水腫、充血、結膜水腫：出血，視神經炎，患側面部水腫、眼瞼下垂、視力減退等，指出病情極為嚴重。

X線拍片和CT scan以及MRI影像診斷法可有助于查明乳突和鼓竇骨壁的破壞情況。

根據臨床經過，可將竇血栓分為代償性和無代償性兩種。前者形成緩慢，血液可沿側支循環，癥狀表現極不明顯，后者經過閃急，大靜脈竇突然栓塞，有明顯的血栓癥狀。

診斷 上述之任何單獨癥狀，皆無確診意義。只有綜合癥狀、體征、化驗結果并結合病情變化，才能做出最后診斷。

在鑒別診斷中，應除外急性扁桃體炎、瘧疾、丹毒、傷寒、支氣管肺炎、亞急性心內膜炎、結核、急性風濕病和腦膜炎等各種疾病。

預后 視機體抵抗力強弱，診斷與治療及時與否而定。脈搏和體溫之間關系表現不相稱，示預后不良。低熱，脈頻，指出心臟功能不佳；高熱，脈遲，說明腦實質有破壞。

耳源性顱內并發癥的治療

由于現代醫學科學的進步和我國醫藥衛生事業的迅速發展，對病兒急病的早期診斷，早期治療已有了充分的可能和保證。因此，要求臨床醫師在診治過程中，發現病兒有威脅生命的癥狀出現時，均應給予足量的磺胺制劑和抗生素，并迅速送至耳鼻咽喉科醫院以便進行妥善診治。

臨床醫師應學會善于區分有無并發癥之化膿性中耳炎，有并發癥者應及時采取手術療法治療，無并發癥者可采取非手術治療。只有經過手術除盡中耳或乳突病灶和顱內病灶，其他一切治療措施才能奏效。

化膿性迷路炎，有骨瘍形成時，應行迷路摘除術。

硬腦膜外膿腫，有時可自穿破的孔道排盡膿液而獲愈。常在術后獲得良效。

遇有耳源性膿毒血癥可疑病例，進行手術時必須廣泛鑿開乳突，除盡病變組織并暴露乙狀竇。如竇壁有病變，應大塊清除竇壁骨質，至充分暴露健康組織為止。同時要進行竇穿刺診斷。抽出血液時，示竇內無血栓。反之，穿出膿液，應行竇壁切開并摘除血栓，重者用刮匙刮除，至其上下兩端見有血液時為止。用凡士林紗條壓迫止血，創腔填以碘仿凡士林紗條，如此達到清除病灶引流通暢的目的。如此處理后，所有的膿毒血癥癥狀可于術后第2～3天顯見改善。

這時的藥物療法能夠提高機體抵抗力并支持心臟功能。給予強心劑，靜脈注射20%～40%烏洛托品、葡萄糖生理鹽水，肥皂水灌腸。依病兒年齡大小給予肌肉注射或靜脈點滴青霉素10萬～20萬u，必要時加用鏈霉素，1日2～3次，最初5～6天還需內服磺胺類，且可并用其他抗生素。但要注意耳毒性抗生素的不良反應！

反復小量輸血，更為必需，有免疫和刺激造血功能作用。其他如給予復方氨基酸、蛋白、富維生素之飲食或制劑以及保護口腔、鼻腔清潔等也甚重要。

耳源性腦膜炎或其他顱內并發癥，除進行乳突根治手術外，并應廣泛暴露中、后顱窩硬腦膜。只有這樣，才能查出腦膜病灶所在并根除病變骨質。如果腦膜暴露范圍不大，往往易遺漏嚴重的顱內病變，如腦膜外膿腫等。與此同時，進行腰椎穿刺，視腦壓高低，每次可放腦膜腦脊液5～10 ml不等，不能越此數量，多則可引起硬膜內出血。每天或隔天進行一次，直至病情完全好轉時為止。穿刺時的體位和穿刺點要選擇適當，深度要注意，1歲左右的小兒，自皮膚至蛛網膜下腔，約為1cm。以后則隨年齡逐漸加深可達4cm。一般而言，由于穿刺后腦壓降低，腦的血液循環得以改善，因而，腦膜刺激癥狀和全身狀態可見迅速改善。

如果腰椎穿刺達不到引流目的，則可行小腦延髓池穿刺和腦室側壁或后壁切開術，或側腦室置管術等。

與此同時也要并用磺胺和抗生素以及全身各種支持療法等。全身護理同與膿毒血癥。

當有大腦或小腦膿腫指征或疑有此癥產生時，在行乳突根治術和廣泛暴露硬腦膜的同時，并要進行中或后顱窩穿刺術。視病兒年齡而定，針刺深度不能超過1～3cm，過深過淺皆不適當。如果穿刺有膿，最宜切開排膿，以保證膿腔引流無阻。另有主張閉鎖療法者，經根治的乳突腔，每天或隔天，視病兒病情，進行穿刺抽膿?？赏瑫r刺入兩針，一針供注入沖洗液，另一針進行抽吸膿液。此法雖安全簡便，但僅適用于淺在性腦膿腫的病例。

以上兩法應視病情選用。

在手術療法的基礎上應用磺胺和抗生素時，要注意細菌的敏感性，藥物對腦屏障的滲透性，選擇足量而適當的藥物。

至今腦膿腫的死亡率還相當高，往往由于診斷治療不及時或處理不當而發生。

凡疑有此等耳源性顱內并發癥的病兒，應立刻送耳鼻咽喉專科診治，以搶救患兒生命。

（池海超 徐艷萍 郭玉德）