第二章 呼吸系統疾病患者的護理

【知識精要】

一、概述

1．呼吸系統結構與功能

呼吸系統主要包括呼吸道和肺。

呼吸道以環狀軟骨為界分為上、下呼吸道。

（1）上呼吸道由鼻、咽、喉構成。鼻對吸入氣體有加溫、濕化和凈化作用。臨床應用機械通氣給氧治療時，吸入氣體需要加溫和濕化處理，避免增加肺部感染機率。咽是呼吸道與消化道的共同通路。喉由甲狀軟骨和環狀軟骨（內含聲帶）等構成，環甲膜是喉梗阻時穿刺的部位。

（2）環狀軟骨以下的氣管和支氣管為下呼吸道，是氣體的傳導通道。

（3）肺泡是氣體交換場所，肺泡的上皮細胞包括I型細胞、Ⅱ型細胞，有利于氣體的彌散，降低肺泡的表面張力。肺泡巨噬細胞有吞噬微生物和塵粒作用。肺間質在肺內起重要的支撐作用。

（4）肺有雙重血液供應，即肺循環和支氣管循環。

（5）胸膜腔和胸內壓：胸膜腔是由胸膜圍成的密閉的潛在性腔隙。胸膜分臟層胸膜和壁層胸膜，兩層胸膜間有少量漿液起潤滑作用。胸內壓指胸膜腔內的壓力，正常人為負壓。

（6）肺的呼吸功能：呼吸系統通過肺通氣和肺換氣完成外呼吸，簡稱呼吸。肺通氣指肺與外環境之間的氣體交換。肺換氣指肺泡與肺毛細血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進行的氣體交換。

（7）呼吸系統的防御功能由肺與呼吸道共同構成，體現在氣道、氣道—肺泡、肺泡的防御作用上。

（8）呼吸的調節：機體可通過呼吸中樞、神經反射和化學反射完成對呼吸的調節。

2．呼吸系統疾病與護理

（1）采集病史：

1）患病經過：了解患者患病的起始時間、主要癥狀，詢問有無誘因，如咳嗽等。

2）檢查及治療經過：做過何種檢查和治療，結果如何。

3）生活方式：日常生活、工作、學習、睡眠等是否規律。

4）不良嗜好：如有無吸煙史。

（2）身體評估：

1）一般狀態：評估生命體征、精神狀態、營養狀況、皮膚顏色等有無異常。

2）頭、面和頸部：有無鼻翼扇動、鼻旁竇壓痛；牙齦紅腫、扁桃體腫大；氣管移位；頸靜脈充盈；淋巴結腫大。

3）胸部：是否有胸廓外形、兩肺呼吸運動不一致；有無觸覺語顫變化和胸膜摩擦感；是否有叩診音異常；有無異常呼吸音及干、濕啰音、胸膜摩擦音等。

4）腹部及四肢：有無肝腫大、肝頸靜脈回流征；杵狀指（趾）。

（3）實驗室及其他檢查：

1）血常規檢查：細菌感染時可有白細胞計數增加，中性粒細胞核左移。

2）痰液檢查：痰液檢查是診斷呼吸系統疾病病因、進行療效觀察及判斷預后的重要檢查。采集痰標本法主要有：①自然咳痰法②經環甲膜穿刺氣管吸引或經纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）取痰法。留取的痰量要求分別為：普通細菌感染需＞1ml，真菌和寄生蟲3～5ml，分枝桿菌5～10ml。

3）影像學檢查：包括胸部X線、正側位胸片、CT檢查及磁共振顯影（MRI）等，可明確病變部位、性質、氣管和支氣管通暢程度等。

4）動脈血氣分析。

5）支氣管鏡和胸腔鏡。

6）肺功能測定：可以了解呼吸系統疾病對肺功能損害的程度和性質。

二、呼吸系統疾病患者常見癥狀體征的護理

（一）概述

呼吸系統常見癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等?？人裕╟ough）是一種呈突然、爆發性的呼氣運動，以清除氣道分泌物。分為干性咳嗽和濕性咳嗽，前者為無痰或痰量甚少的咳嗽；后者伴有咳痰。咳痰是借助支氣管黏膜上皮的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出的動作（expectoration）。呼吸困難（dyspnea）是呼吸時有異常的不舒適感，患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、深度和（或）節律的異常。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統疾病引起的通氣（或）換氣功能障礙，造成機體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。呼吸困難根據臨床特點分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難。吸氣性呼吸困難嚴重時可出現三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時凹陷?？┭╤emoptysis）是指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導致的出血并經咳嗽動作從口腔排出。根據咯血量可分為痰中帶血、少量咯血（＜100ml/d）、中等量咯血（100～500ml/d）和大量咯血（＞500ml/d，或一次咯血量＞300ml）。

（二）呼吸系統疾病患者常見癥狀體征的護理

1．咳嗽與咳痰患者的護理

（1）環境與體位：提供安靜、舒適的環境，保持室溫18～20℃，濕度50%～60%。保持舒適體位，采取坐位或半坐位，利于改善呼吸和咳嗽排痰。

（2）心理護理：評估患者對疾病的反應，有無焦慮心理，指導患者及家屬正確認識咳嗽咳痰，樹立戰勝疾病的信心。

（3）飲食護理：適當增加蛋白質和維生素攝入，補充充足的水分和熱量，每天飲水在1500ml以上。

（4）病情觀察：

1）咳嗽相關知識：①咳嗽的性質：干咳或刺激性咳嗽多見于呼吸道黏膜充血水腫、氣道異物或氣管受壓、胸膜受刺激等。②咳嗽發生的時間：晨起咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥，夜間咳嗽多見于肺結核。③咳嗽的聲音。④職業與環境：長期接觸有害粉塵而久咳不愈者，應考慮相應的塵肺。

2）仔細觀察痰的顏色、量、氣味、性狀等。黃色痰提示呼吸道化膿性感染，紅色或紅棕色痰見于肺梗死或肺癌、肺結核出血，鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎，粉紅色泡沫樣痰提示急性肺水腫，膠凍樣痰或帶有血液者多見于克雷伯桿菌肺炎，巧克力色或紅褐色痰見于阿米巴肺膿腫的患者。一般痰液無臭味，痰液惡臭見于厭氧菌感染。

3）伴隨癥狀：咳嗽伴發熱，提示呼吸道感染可能；咳嗽伴胸痛，提示病變累及胸膜；咳嗽伴喘息，多為支氣管哮喘或急性肺水腫。

（5）用藥指導：①遵醫囑予以抗生素、止咳化痰藥物，觀察藥物療效及不良反應。②指導患者不濫用鎮咳藥物。

（6）健康指導：①痰液量大且排出不暢時，在病情允許的情況下進行體位引流。②宣教指導各種物理排痰措施，如深呼吸、有效咳嗽，拍背、胸部叩擊等。③生活規律，戒煙酒，注意個人衛生，預防上呼吸道感染。④不適及時就診。

2．肺源性呼吸困難患者的護理

（1）休息與活動：保持室內空氣流通，溫濕度適宜。取半臥位，以減輕呼吸困難。

（2）心理護理：呼吸困難易引起患者煩躁恐懼等不良情緒反應，從而加重患者呼吸困難癥狀。應及時安慰患者，增強安全感，保持患者情緒穩定。

（3）飲食護理：給予易消化飲食，防止便秘。嚴重呼吸困難者給予充足熱量的流質或半流質飲食，保證水分的攝入。

（4）病情觀察：觀察患者呼吸困難的程度，觀察血氧飽和度變化，給予合適的氧療。

（5）用藥指導：使用呼吸興奮劑時，控制滴速，觀察呼吸頻率、節律及深度的變化，觀察有無顏面潮紅等；指導正確使用支氣管舒張劑，觀察藥物療效和副作用。

（6）健康指導：①鼓勵排痰，保持氣道通暢。②病情允許時可有計劃的進行運動鍛煉，提高肺活量及活動耐力。③進行呼吸功能鍛煉。④正確進行家庭氧療，不適及時就診。

3．咯血患者的護理

（1）休息與活動：咯血患者需絕對臥床休息，取患側臥位或半臥位，平臥時頭偏向一側。

（2）心理護理：患者可能出現煩躁恐懼心理，應及時安慰患者，增加安全感，解除患者恐懼心理。

（3）飲食護理：大咯血時禁食，咯血停止后給予溫涼的流質或半流質飲食，攝取維生素，保持大便通暢。

（4）病情觀察：①觀察咯血先兆癥狀，若出現胸悶、喉癢、咳嗽等需警惕咯血，必要時床邊備吸引器。②密切觀察意識和生命體征，防止大咯血時出現低血容量性休克與窒息。

（5）用藥指導：①垂體后葉素可收縮小動脈，使用時注意控制滴速，觀察患者血壓情況，并防止外滲。②慎用鎮靜鎮咳藥物。

（6）主要并發癥護理：大咯血的處理：①絕對臥床休息。②消除緊張情緒，必要時給予地西泮等鎮靜劑。③如咯血經上述處理仍不止者可遵醫囑使用垂體后葉素稀釋后緩慢靜脈注射。④咯血過多或反復不止可輸新鮮血，每次200～400m1。⑤對大量咯血不止者，可經纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋的腎上腺素液的吸收性明膠海綿壓迫或堵塞出血部位，或用Fogarty導管氣囊壓迫止血。⑥對不能耐受纖維支氣管鏡的大咯血患者，可行支氣管動脈造影，發現病變部位后用吸收性明膠海綿注入行栓塞治療。⑦應用上述方法仍無效者，可考慮做肺葉、肺段切除術。⑧若有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊，必要時行氣管插管或氣管切開。

窒息的處理：①立即體位引流，取頭低腳高俯臥位。②立即使用吸引器吸引血凝塊，迅速排出積血；盡快氣管插管，以利于吸引和給氧。③給予呼吸興奮劑，采取給氧、輸液、輸血等措施。

（7）健康指導：①向患者介紹疾病知識，指導患者監測病情，一旦癥狀加重，及時就診。②生活規律，勞逸結合，避免受涼，預防感冒。③戒煙酒，攝取營養豐富食物，增強機體抵抗力。④定期復查，不適及時就診。

三、急性呼吸道感染患者的護理

1．概述

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，具有較強的傳染性。大多數由病毒引起，少數由細菌所致。急性氣管-支氣管炎是氣管-支氣管黏膜的急性炎癥性疾病。感染是最主要病因，過度勞累和受涼是常見誘因。

2．臨床特點

（1）急性上呼吸道感染主要癥狀：①起病急，可出現咽干、咽癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3d后變稠，此為普通感冒，俗稱“傷風”。②咽痛、灼熱感，為咽炎或咽峽炎。③聲嘶，說話困難，咳嗽時咽喉疼痛，常伴發熱，為急性喉炎。急性氣管-支氣管炎常有急性上呼吸道感染的癥狀，繼之出現咳嗽咳痰，痰液逐漸轉為黏液膿性痰，量增多，偶有痰中帶血。少數演變成慢性支氣管炎。

（2）體征：①鼻腔黏膜充血、水腫，有分泌物。②咽部充血、水腫，軟腭、腭、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，頜下淋巴結腫大且有觸痛。③喉頭水腫、充血，局部淋巴結腫大和觸痛，可聞及喘息聲。④可有體溫升高。⑤氣管-支氣管炎時兩肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，啰音常不固定。支管氣痙攣時可聞及哮鳴音。

（3）主要輔助檢查：①血常規檢查：病毒感染時白細胞總數正常或偏低，淋巴細胞比例偏高。細菌感染時白細胞總數可偏高，中性粒細胞增多或核左移。②病原學微生物檢測。③急性氣管-支氣管炎X線多無異常，或僅有肺紋理增粗。

3．治療要點

（1）對癥治療：臥床休息，多飲水。如有頭痛、發熱，可選用解熱鎮痛藥或中成藥；咽痛可輔用消炎喉片；鼻塞可局部應用滴鼻液；急性氣管-支氣管炎發作時可選用噴托維林止咳，鹽酸氨溴索祛痰，喘息時加用氨茶堿等平喘藥。

（2）病因治療：普通感冒和單純的病毒感染不必用抗菌藥物，并發細菌感染可根據病原體及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。常用抗菌藥有青霉素（Penicilin），新大環內酯類，廣譜抗病毒藥可用利巴韋林。急性氣管-支氣管炎患者應避免吸入粉塵和刺激性氣體。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：急性期臥床休息，平時應堅持適度的體育鍛煉，增強機體抵抗力。

（2）心理護理：評估患者對疾病的反應，消除患者煩躁情緒。

（3）飲食護理：給予高熱量高維生素高蛋白清淡易消化飲食，避免進食刺激性食物。發熱時鼓勵多飲水，每日飲水量2500～3000ml。

（4）病情觀察：①評估鼻塞、咽喉紅腫痛的程度。②觀察體溫變化，分析熱型。③觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉以及神經系統癥狀。④觀察患者有無耳痛、耳鳴、外耳道流膿等，預防中耳炎發生。⑤觀察有無發熱、頭痛加重伴膿涕等鼻竇炎癥狀。

（5）用藥指導：使用抗生素前留取痰和血標本送培養和藥敏試驗；使用抗生素時觀察藥物療效及副作用。

（6）健康指導：①寒戰時注意加蓋棉被。②出汗多者保持皮膚清潔干燥。③生活規律，戒煙酒，保持口腔清潔。

四、肺部感染性疾病患者的護理

1．概述

肺炎（pneumonia）指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。肺炎按患病環境可分為社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）和醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）。按病因分為細菌性肺炎如肺炎鏈球菌肺炎，葡萄球菌肺炎；病毒性肺炎（主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺實質所致肺炎）；真菌性肺炎（由真菌如念珠菌、曲霉菌等引起的肺部疾?。?；非典型病原體所致肺炎如衣原體、支原體肺炎；理化因素所致肺炎如放射性肺炎。按解剖結構分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質性肺炎。

肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）或稱肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumonia）引起的肺炎，居社區獲得性肺炎（CAP）的首位，約占半數以上。

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是葡萄球菌引起的急性化膿性肺部炎癥。病情較重，細菌耐藥率高，病死率高。葡萄球菌的感染途徑有兩種：一種繼發于呼吸道感染，常見于兒童流感或麻疹后，另一種為血源性感染，來自皮膚感染灶（癰癤、蜂窩織炎）或靜脈導管置入污染。

其他肺炎常見有革蘭陰性桿菌肺炎，肺炎衣支原體肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病等。革蘭陰性桿菌肺炎常見于克雷伯桿菌（又稱肺炎桿菌）肺炎、銅綠假單胞菌肺炎等，是醫院獲得性肺炎的常見致病菌，克雷伯桿菌是防治中的難點。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：起病急驟、寒戰、高熱、咳嗽、痰少，癥狀加重時可出現膿性痰或血痰，肺炎鏈球菌肺炎痰可呈鐵銹色。半數患者有胸痛、氣促；重癥伴休克。

（2）主要體征：急性面容，患側胸部呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，局部有濕啰音。

（3）常見并發癥：感染嚴重時可發生感染性休克，此外還可并發結核性胸膜炎、膿胸等。

（4）主要輔助檢查：

1）實驗室檢查：肺炎球菌肺炎血常規見白細胞總數明顯增高，伴核左移。痰涂片可見革蘭陽性菌，痰培養可見肺炎球菌，發病初期血培養陽性率達20%～30%。

2）X線檢查：肺炎球菌肺炎胸片呈多樣性，可呈斑片狀或大片實變陰影。

3．治療要點

（1）抗菌藥物治療：一旦確診即用抗生素治療。可根據情況選用青霉素、頭孢菌素及β-內酰胺類，病毒感染可選利巴韋林，真菌感染可用兩性霉素B。

（2）支持及對癥治療：臥床休息，飲食補充充足熱量、蛋白質和維生素；多飲水、維持水電解質平衡；有劇烈胸痛時可用小劑量鎮痛藥，禁用抑制呼吸的鎮靜藥；當PaO2＜60mmHg時應吸入氧氣。

（3）積極治療并發癥。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：急性期應臥床休息，減少氧耗。呼吸困難者取半臥位。

（2）心理護理：患者可能出現焦慮和緊張等不良情緒，指導患者及家屬正確認識疾病，消除緊張焦慮情緒。

（3）飲食護理：提供高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質食物；鼓勵患者多飲水，每天1500ml以上，以保證足夠入量并利于稀釋痰液。

（4）病情觀察：①觀察患者有無發熱、胸痛癥狀，觀察痰液的顏色、性狀、氣味、量等。②觀察生命體征變化，關注血壓、血氧飽和度變化，防止出現休克等并發癥。

（5）用藥指導：①使用抗生素前應留取痰和血標本作培養和藥敏試驗；使用抗生素注意觀察藥物療效和不良反應。②靜脈使用升壓藥物時注意觀察血壓變化并防止藥物外滲。

（6）主要并發癥搶救配合：感染性休克的護理：①取仰臥中凹位，利于呼吸和靜脈血回流。②補充血容量，監測生命體征：建立兩條以上靜脈通路補液治療，使收縮壓大于90mmHg，舒張壓大于60mmHg，中心靜脈壓不超過10cm H2O，尿量大于30ml/h。③血管活性藥物的應用：輸液中加入適量血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺，觀察血壓變化，防止外滲。④控制感染：廣譜抗生素聯合使用，同時注意防止真菌感染，做好口腔護理。⑤遵醫囑給予合理氧療。

（7）健康指導：①加強體育鍛煉，增強抗病能力。②積極治療上呼吸道感染。③戒煙酒，生活規律，避免過度勞累。

五、肺膿腫患者的護理

1．概述

肺膿腫（lung abscess）是由多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔。多發生于青壯年男性及體弱有基礎疾病的老年人。臨床分為吸入性肺膿腫、繼發性肺膿腫、血源性肺膿腫三種類型。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：急性起病、高熱、畏寒、累及胸膜出現患側胸痛、咳嗽、病情發展后咳大量膿性痰或膿臭痰。

（2）體征：初始肺部可無陽性體征。膿腫形成時，累及肺野可聞及空洞性呼吸音。病變累及胸膜可聞及摩擦音。慢性肺膿腫可有杵狀指（趾）、貧血和消瘦。

（3）主要輔助檢查

1）X線檢查：胸片早期可見大片濃密模糊浸潤影，膿腫形成后可見空洞及液平面。

2）實驗室檢查：白細胞總數增高，中性粒細胞可達90%以上。痰的細菌培養及涂片有助于病原學的診斷。

3）支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學診斷及治療。

3．治療要點

（1）抗菌藥物治療：根據病因及細菌藥物敏感試驗結果選擇抗菌藥物。厭氧菌所致者首選青霉素，咳膿臭痰者可加用甲硝唑或替硝唑。

（2）體位引流：身體狀態較好者可采取體位引流排出膿痰，體質虛弱的患者防止發生窒息。

（3）纖維支氣管鏡吸引：有條件者可應用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。

（4）外科手術治療。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：急性期應絕對臥床休息，定時開窗通風，保持室內空氣流通。臥位可據膿胸部位選擇端坐、半臥或患側臥位。病情穩定和恢復期可床邊或室內活動。

（2）心理護理：治療療程長，患者可能出現焦慮心理。向患者及家屬解釋疾病的發病原因及預防治療方案，消除患者焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心。

（3）飲食護理：給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，補充機體消耗的營養。多飲水，稀釋痰液。

（4）病情觀察：①觀察患者呼吸困難表現，判斷其嚴重程度，觀察呼吸的頻率、節律、深度。②觀察胸痛的性質。③觀察咳嗽的性質，痰液的顏色、性狀、氣味、量等。④觀察生命體征的變化，尤其是體溫的變化。

（5）用藥指導：①遵醫囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應。②抗生素療程長，強調遵醫治療。

（6）健康指導：①指導正確有效的咳嗽咳痰方法，及時排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。②選擇正確的臥位，降低誤吸發生率。③培養健康的生活方式，勿擠壓癤、癰等，及時處理牙周膿腫等肺外化膿性病灶，加強口腔護理。④不適及時就診。⑤觀察口腔黏膜情況，防止口腔炎及黏膜潰瘍。

六、支氣管擴張患者的護理

1．概述

支氣管擴張（bronchiectasis）是由于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發生支氣管炎癥，致使支氣管壁破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。臨床特點為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。主要病因是支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞。多見于兒童和青年。近年發病率有下降趨勢。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復咯血及反復肺部感染。

（2）體征：病情嚴重或繼發感染時，在下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗，濕啰音，有時可聞及哮鳴音。

（3）潛在并發癥：大咯血，窒息。

（4）主要輔助檢查：

1）胸部X線檢查：胸部平片可見患側下肺紋理增多及增粗現象，典型的柱狀擴張可見軌道征；囊性擴張可見沿支氣管的卷發狀陰影及不規則的環狀透亮陰影，感染時陰影內可有液平面。斷層片可見不張肺內支氣管擴張和變形的支氣管充氣征。

2）纖維支氣管鏡檢查：有助于發現出血部位及阻塞原因。

3．治療要點

（1）清除氣道分泌物：可采取祛痰藥物、體位引流等措施。

（2）控制感染：出現急性感染征象如痰量或膿性成分增加需應用抗生素。

（3）改善氣流受限：應用支氣管舒張劑。

（4）手術治療切除病變組織。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：急性感染或病情嚴重者需臥床休息，大量咯血病人應絕對臥床休息，保持室內空氣流通。

（2）心理護理：評估患者對疾病的反應，有無焦慮、悲觀失望甚至恐懼心理。指導患者及家屬正確認識支氣管擴張病，樹立戰勝疾病的信心。

（3）飲食護理：大咯血者禁食；小量咯血者進食少量溫、涼流質食物。鼓勵患者飲水，1500ml/d以上。食用富含纖維素食物，以保持排便通暢，進食前后漱口，保持口腔清潔，促進食欲。

（4）病情觀察：①觀察咳嗽與體位的關系，痰液的量、顏色、氣味，痰液靜置后是否有分層現象，記錄24h痰液排出量。②觀察咯血的程度、顏色、性質及量，患者有無胸悶煩躁等咯血先兆及呼吸困難、發紺等窒息征象。

（5）用藥指導：①垂體后葉素可收縮小動脈，注意控制滴速，觀察患者血壓情況，防止外滲。②年老體弱者應用鎮靜和鎮咳藥物后，注意觀察呼吸中樞及咳嗽反射受抑制情況，以早期發現因呼吸抑制導致的呼吸衰竭及鎮咳后血塊不能咳出而發生的窒息。③指導患者掌握支氣管舒張劑的作用、用法及不良反應。

（6）主要并發癥護理：大咯血的處理：詳見咯血患者的護理。

（7）健康指導：①向患者介紹疾病知識，指導患者監測疾病，一旦癥狀加重，及時就診。②生活規律，勞逸結合，避免受涼，預防感冒，積極治療上呼吸道慢性病灶。③戒煙酒，攝取營養豐富食物，增強機體抵抗力。④學會物理排痰法，病情允許時行體位引流排痰。

七、肺結核

1．概述

肺結核（pulmonary tuberculosis）是結核分枝桿菌（mycobac-terium tuberculo-sis，簡稱結菌）侵入人體引發的肺部慢性傳染性疾病。傳染源是痰中帶菌的肺結核患者，飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。任何與患者密切接觸者可能吸入含結核菌的微滴而感染。我國為結核病第二大國，結核病的防治是一個需要高度重視的公共衛生問題。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：發熱是最常見的全身癥狀，多為長期午后低熱。部分患者有盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等全身中毒癥狀；咳嗽咳痰在呼吸系統癥狀中最常見；約半數患者不同程度咯血；大量胸腔積液時可有呼吸困難。

（2）體征：因病變范圍和性質而異。病灶廣泛，特別伴有空洞性病變時可見患側呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診可聞呼吸音減低，或聞支氣管肺泡呼吸音。

（3）主要輔助檢查：①痰中找到結核分枝桿菌是確診肺結核的主要依據。②結核菌素試驗（PPD）。③X線胸片檢查是發現和診斷肺結核的重要手段之一。④纖維支氣管鏡檢查。

3．治療要點

（1）肺結核的抗結核化學藥物治療：早期、規律、全程、適量、聯合用藥。

（2）對癥治療：毒性癥狀經合理化療1～3周后可自行消退，高熱或大量胸腔積液患者在合理化療下可使用糖皮質激素。

（3）外科手術治療。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：癥狀明顯者臥床休息，輕癥患者做到勞逸結合，恢復期可適當增加戶外活動，提高機體的抗病能力。有效抗結核治療4周以上且痰涂片陰性者可恢復正常的社會生活。

（2）心理護理：主動與患者交流，關心愛護患者，不冷淡和歧視患者，減輕患者的社會隔離感和心理壓力。

（3）飲食護理：肺結核是一種慢性消耗性疾病，宜給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，忌煙酒及辛辣刺激食物。

（4）病情觀察：①觀察患者咳嗽、咳痰有無加重，痰量有無增多或痰液呈膿性。②觀察患者咯血的量、顏色、性狀、及出血指度。③監測患者的生命體征、瞳孔、意識狀態的變化。④及時發現并處理呼吸衰竭、氣胸、窒息等。⑤監測體重，了解營養狀況是否改善。

（5）用藥指導：早期、規律、全程、適量、聯合用藥，觀察藥物不良反應。

（6）健康指導：①肺結核的預防：控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。②生活指導：樂觀對待生活，囑患者戒煙酒，避免勞累、情緒激動等。③積極治療基礎疾病，全程、規律、聯合用藥，定期復查，不適隨診。

八、支氣管哮喘患者的護理

1．概述

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是由多種細胞（肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞、氣道上皮細胞、中性粒細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥與氣道高反應性相關，可引起氣道縮窄、黏膜水腫和分泌亢進，常常出現廣泛多變的可逆性氣流受限。如診治不及時，可產生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。哮喘與多基因遺傳有關，受遺傳因素和環境因素雙重影響。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：表現為發作性的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音，干咳或咳大量白色泡沫樣痰，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，可自行緩解或治療后緩解。

（2）主要體征：發作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣延長。

（3）并發癥：發作時可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張，長期反復發作和感染可并發慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

（4）主要輔助檢查：

1）血常規檢查：嗜酸性粒細胞常升高，有感染時白細胞總數和中性粒細胞升高。

2）痰檢查：嗜酸性粒細胞增多。

3）過敏原檢測：①血清IgE檢測。②過敏原皮膚試驗。

4）肺功能檢查：①發作時為阻塞性通氣功能障礙，緩解期通氣功能指標逐漸恢復。②支氣管激發試驗測定氣道反應性。③支氣管舒張試驗測定氣流可逆性。

5）血氣分析。

6）胸部X線檢查：哮喘發作時雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態。

3．治療要點

治療目的為控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，防止不可逆氣流阻塞。

（1）脫離變應原：這是防治哮喘最有效的方法。

（2）藥物治療：治療哮喘藥物主要分兩類：①緩解哮喘發作藥物；②控制哮喘發作藥物常用藥物有：支氣管舒張劑（糖皮質激素、β2受腎上腺受體激動劑、白三烯拮抗劑、茶堿類、抗膽堿藥，其他）。

（3）急性發作期的治療：急性發作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發癥。一般根據病情的分度進行綜合性治療。

（4）哮喘的長期治療：根據哮喘的病情程度不同制定不同的長期治療方案，每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。

（5）免疫療法。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：發作時臥床休息，取舒適體位如端坐體位，給予支持物，使患者舒適省力。

（2）心理護理：哮喘新近發作和重癥發作時，患者常出現緊張甚至驚恐不安，給予心理疏導和安慰，消除緊張情緒。

（3）飲食護理：①發作期給予清淡、易消化、足夠熱量的食物。②如果患者無其他心臟疾病，鼓勵患者多飲水，以補充喘息時丟失的水分。③避免食用與哮喘發作有關的食物。

（4）病情觀察：①觀察哮喘發作的先兆，如發現患者胸悶、咳嗽、噴嚏、流涕等不適，及時通知醫生采取預防措施。②觀察患者呼吸時哮鳴音的變化，呼吸困難的程度，血氣分析的結果等，警惕氣胸、呼吸衰竭等并發癥的發生。

（5）用藥指導：①應用β2受體激動劑時觀察用藥的反應，如有無心悸、嘔吐等。②使用糖皮質激素吸入劑患者，護士應演示吸入劑的正確使用方法，指導有效漱口，避免口腔真菌感染。③指導患者隨身攜帶平喘氣霧劑，一旦有哮喘先兆，立即用藥。

（6）健康指導：①介紹疾病知識，告知在合理用藥下哮喘可控制，患者能進行日常的工作和學習，提高患者的治療依從性。②指導患者根據自身情況，制定合理的鍛煉計劃，增強抵抗力。③生活規律，戒煙酒，注意個人衛生，預防呼吸道感染，避免誘因。④掌握發病規律，做好哮喘日記，加強對哮喘病的自我管理，防止復發。⑤指導正確用藥，掌握藥物療效和不良反應，不適及時就診。⑥培養良好的情緒和戰勝疾病的信心對疾病的控制有重要作用。

九、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的護理

（一）慢性支氣管炎

1．概述

慢性支氣管炎（chronic bronchitis）簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發病持續3個月，連續2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，即可診斷為慢性支氣管炎。本病病因主要有：吸入有害氣體和有害顆粒；感染因素；免疫、年齡和氣候等因素。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：①咳嗽。②咳痰。③喘息或氣急。

（2）主要體征：急性發作期可在背部或雙肺底聞及干、濕啰音，咳嗽后可消失。

（3）常見并發癥：阻塞性肺氣腫，支氣管肺炎，支氣管擴張癥等。

（4）主要輔助檢查：①X線檢查。②呼吸功能檢查。③血液檢查。④痰液檢查。

3．治療要點

（1）急性加重期治療：①控制感染。②祛痰鎮咳。③平喘。

（2）緩解期治療：①戒煙，避免有害氣體的吸入。②免疫調節劑或中醫中藥的治療。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：病情穩定者應堅持呼吸功能鍛煉及適度的全身鍛煉，增強身體抵抗力。急性發作期喘息明顯者臥床休息。

（2）心理護理：向家屬及患者解釋疾病相關知識，積極配合治療，減少急性發作，減少不良情緒。

（3）飲食護理：①給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食，避免進食產氣食物增加膈肌負擔。②鼓勵多飲水，稀釋痰液。每天不少于1500ml。

（4）病情觀察：①觀察咳嗽咳痰情況，觀察痰液的顏色、性狀、量。②觀察喘息嚴重程度。③觀察有無并發癥征象。

（5）用藥指導：①據藥敏實驗選用抗菌藥物。②有痰時選擇祛痰藥物，干咳可用鎮咳藥物。③使用解痙平喘藥時要注意藥物作用及不良反應。

（6）健康指導：①戒煙，避免吸入有害氣體及其他有害顆粒。②適量身體鍛煉，增強機體抵抗力，避免上呼吸道感染。③不適隨診。

（二）慢性阻塞性肺疾病

1．概述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary desease, COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關。肺氣腫（pulmonary emphysema）是指肺部遠端的氣室到末端的細支氣管出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯纖維化。當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為慢性阻塞性肺疾病。該病的有關危險因素包括個體易感因素和環境因素，二者相互影響。病程可分為急性加重期和穩定期。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：①慢性咳嗽咳痰。②逐漸加重的氣短和呼吸困難。③胸悶和喘息。④晚期食欲下降，體重減輕。

（2）主要體征：早期無異常，隨疾病進展可出現視診桶狀胸；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音；聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干、濕啰音。

（3）常見并發癥：①慢性呼吸衰竭。②自發性氣胸：表現為突然加重的呼吸困難，伴有明顯的發紺，通過X線可以確診。③慢性肺源性心臟病。

（4）主要輔助檢查：①肺功能檢查。②X線檢查。③血氣分析檢查。

3．治療要點

分為穩定期和急性發作期的治療。

（1）穩定期：①改善患者一般狀態，提高機體免疫功能；戒煙。②給予康復治療（呼吸訓練、呼吸肌鍛煉、家庭氧療及夜間無創機械通氣等）。③給予支氣管舒張劑，如茶堿類、β2受體激動劑及M膽堿能阻斷劑等減輕癥狀。④對痰不易咳出者給予祛痰藥。⑤使用糖皮質激素以減少急性發作頻率，提高生活質量。

（2）急性發作期：①給予支氣管舒張藥控制嚴重喘息癥狀。②低流量吸氧改善低氧血癥。③應用抗菌藥物控制感染。④糖皮質激素減輕癥狀。⑤祛痰劑祛痰。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：急性發作期宜臥床休息，給予半臥位休息；病情穩定者應堅持呼吸功能鍛煉及適當的活動。

（2）心理護理：患者因長期患病、社會活動減少、經濟收入降低等易形成焦慮抑郁心理。醫務人員向家屬及患者解釋發病的原因，宣教疾病的預防和治療知識，共同制定和實施康復計劃，使患者配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

（3）飲食護理：①給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，避免進食產氣食物增加膈肌負擔。②鼓勵多飲水，稀釋痰液。

（4）病情觀察：①觀察意識及生命體征變化。②觀察呼吸困難程度及痰液顏色性狀變化。③觀察血氣分析、酸堿度、電解質等實驗室結果，嚴防并發癥發生。

（5）用藥指導：①使用茶堿類及止咳祛痰藥物應注意觀察有無惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及呼吸中樞的興奮作用。②使用糖皮質激素時觀察有無自我形象的紊亂，有無胃腸道反應及血糖增高、水鈉潴留等現象。

（6）主要并發癥護理：

1）慢性呼吸衰竭的護理：①保持呼吸道通暢。②根據缺氧及二氧化碳潴留的程度合理用氧。一般給予持續低流量吸氧。③指導肺功能鍛煉，合適的身體鍛煉，增加營養，增強機體抵抗力。④慢性呼吸衰竭病情加重或急性發作，需配合醫生做好機械通氣的準備及護理。

2）自發性氣胸的護理：詳見第十四節。

3）慢性肺源性心臟病的護理：詳見第十節。

（7）健康指導：①生活規律，戒煙酒，避免吸入有害氣體及粉塵，預防復發。②制定個體化鍛煉計劃，堅持呼吸功能鍛煉。③正確使用吸入劑，防止藥物副作用。安全正確進行家庭氧療。④制訂高熱量、高蛋白、高維生素飲食計劃，積極面對疾病，如感不適及時就診。

十、慢性肺源性心臟病患者的護理

1．概述

慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）簡稱慢性肺心病。是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈高壓和右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：①肺、心功能代償期：主要表現為慢性呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、氣促、活動后呼吸困難。②肺、心功能失代償期：表現為呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸衰竭癥狀為呼吸困難加重，夜間為甚。甚至出現表情淡漠、意識恍惚、譫妄等肺性腦病的表現。右心衰竭癥狀有明顯氣促、心悸、腹脹、惡心等。

（2）主要體征：肺、心功能代償期可有不同程度的發紺和肺氣腫體征，部分患者頸靜脈充盈。肺、心功能失代償期發紺明顯，球結膜充血水腫，嚴重時伴顱內高壓的表現，以及頸靜脈怒張，心率增快，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，腹水等右心衰竭體征。

（3）常見并發癥：①肺性腦病：由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障礙的一種綜合征。②酸堿失衡及電解質紊亂：慢性肺源性心臟病出現呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，機體不能保持體內平衡，可發生不同類型的酸堿失衡及電解質紊亂。

（4）主要輔助檢查：①X線檢查：有肺動脈高壓征、“殘根”征、右心室擴大征。②心電圖檢查。③超聲心動圖檢查。④血氣分析：慢性肺源性心臟病肺功能失代償期可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥。⑤血液檢查：紅細胞計數和血紅蛋白可增高，電解質紊亂，部分患者可有肝腎功能的改變。

3．治療要點

（1）急性加重期：①積極控制感染。②保持呼吸道通暢，氧療糾正缺氧及二氧化碳潴留。③適當選用短療程、小劑量的利尿劑，小劑量的正性肌力藥，必要時使用血管擴張藥控制心力衰竭。④使用血管擴張藥減輕右心負荷。⑤抗凝治療防止血栓形成。

（2）緩解期的治療主要是防止急性發作，控制肺心病的發展，如長期家庭氧療，調節免疫功能等。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：根據病情給予舒適臥位，心肺功能代償期指導臥床休息，失代償期需要絕對臥床休息，給予半臥位，有肺性腦病者，做好安全防護，專人守護。

（2）心理護理：患者急性發病期自理能力下降，易出現焦慮和消極情緒，醫護人員應安慰鼓勵患者，減輕患者心理壓力，使其保持情緒穩定。

（3）飲食護理：予以低鹽低脂飲食，同時保證患者營養攝入，給予高蛋白、高維生素、高纖維素飲食。

（4）病情觀察：①嚴密觀察意識變化，注意其有無頭痛、煩躁、表情淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀，觀察病情急性加重的表現，如呼吸困難、心慌、氣促等。②嚴格記錄出入液量，并控制輸液速度。③監測動脈血氣、電解質等。

（5）用藥指導：①遵醫囑用藥，慎用麻醉藥、鎮靜藥、利尿劑等。②觀察呼吸興奮劑的藥物作用及副作用，注意有無皮膚潮紅、出汗、血壓升高、脈速、肌肉震顫、抽搐等不良反應，如有，立即通知醫生并配合處理。③使用洋地黃類藥物時，劑量應準確，觀察毒性反應。④使用血管擴張藥物時，觀察心率、血壓情況，并防止外滲。

（6）主要并發癥護理：肺性腦病的護理：①觀察意識變化，注意安全防護。②保持呼吸道通暢，合理氧療。③監測動脈血氣、電解質等，觀察病情變化。④觀察藥物作用和防止出現不良反應。⑤落實基礎護理，嚴防并發癥如壓瘡等。

（7）健康指導：①病情緩解期進行適當的運動鍛煉，提高呼吸道抗寒能力，堅持呼吸功能鍛煉。②營養平衡，限制攝入產氣食物。③生活規律，戒煙，保持大便通暢，防治便秘。④了解病情變化征象，病情變化或加重需及時就診。

十一、肺血栓栓塞癥患者的護理

1．概述

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞最常見類型。肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動脈系統時引起的一組以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。當栓子為血栓時稱肺血栓栓塞癥。發生壞死者稱肺梗死。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：①不明原因的呼吸困難。②胸痛。③暈厥。④咯血。⑤咳嗽。⑥煩燥不安。

（2）體征：①呼吸急促、發紺、肺部啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音。②心動過速、奔馬律、肺動脈第2心音亢進及血管雜音。③發熱。

（3）主要輔助檢查：①肺動脈造影：是臨床診斷肺栓塞可靠、安全、簡便的檢查方法。②胸部X線。③肺通氣及灌注（V/Q）顯像：具有高度敏感性，可作為主要的診斷方法。④心電圖。⑤下肢深靜脈超聲檢查。⑥實驗室檢查：D-二聚體作為初步篩選指標。

3．治療要點

（1）一般處理和呼吸循環支持治療。

（2）溶栓治療：溶栓治療主要適用于大面積PTE病例。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。溶栓治療的主要并發癥為出血。最嚴重的是顱內出血。

（3）抗凝治療：抗凝血藥物主要有肝素、低分子肝素和華法林（warfarin）。

（4）放置腔靜脈濾器：置入濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復查濾器上有無血栓形成。

（5）治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：絕對臥床休息，抬高床頭，盡量減少活動，降低耗氧量，降低栓子移動的風險。

（2）心理護理：患者突然出現嚴重的呼吸困難和胸痛，易出現恐懼心理，應當讓其充分表達自己的擔憂和恐懼，并告知患者醫護人員正積極處理病情變化，增加患者安全感。同時指導患者進行深慢呼吸，減少氧耗，放松情緒。

（3）飲食護理：給予低鹽低脂半流質飲食或軟食，增加維生素和纖維素的攝入，保持大便通暢。

（4）病情觀察：①觀察患者呼吸困難程度，監測血氧飽和度，根據缺氧程度給氧。②觀察意識，注意有無大腦缺氧表現。③觀察心率、心律等，注意有無右心功能不全表現。④觀察雙側肢體是否對稱、有無腫脹，深靜脈血栓者會出現單側下肢腫脹。⑤抗凝藥物使用期間注意觀察有無出血征象，如皮膚出現淤點、淤斑，出現血尿情況。穿刺部位壓迫止血的時間延長、嚴重頭痛、神志改變等。

（5）用藥指導：①按醫囑正確及時給予抗凝及溶栓制劑，監測療效及不良反應。②監測APTT、PT及血常規，以指導抗凝藥物的使用。③需溶栓藥物治療者使用留置針，避免反復穿刺血管。

（6）健康指導：①存在深靜脈血栓危險因素者，應避免血液淤滯行為，如長時間保持坐位，穿束膝長筒襪等。臥床患者需床上肢體功能鍛煉。②適當增加液體攝入，防止血液濃縮，有高脂血癥、糖尿病者積極治療原發病。③監測病情，長期臥床患者一旦發現單側肢體腫脹，應注意深靜脈血栓發生的可能，存在相關發病因素的情況下，突然出現胸痛、呼吸困難，注意發生肺血栓栓塞可能，應及時告訴醫護人員或就診。④服用抗凝藥物者，門診定期復查APTT、PT及血常規，以指導服藥。

十二、原發性支氣管肺癌患者的護理

1．概述

原發性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡稱肺癌（1ung cancer），為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，常通過區域性淋巴結和血行轉移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀。肺癌為當前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，目前隨著診斷方法進步，新藥及靶向治療藥物出現，多學科綜合治療技術進展，使肺癌緩解率及患者的長期生存率已經得到提高。肺癌按解剖學部位分為中央型和周圍型肺癌，按組織病理學分非小細胞肺癌和小細胞肺癌。發病原因和機制可能與吸煙、職業、致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與營養等有關。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：

1）由原發腫瘤引起的癥狀：①咳嗽。②痰中帶血或咯血。③氣短或喘鳴。④發熱。⑤體重下降。

2）肺外胸內擴展引起的癥狀：①胸痛。②胸水。③咽下困難。④聲音嘶啞。⑤上腔靜脈阻塞綜合征。⑥Homer綜合征。

3）胸外轉移引起的癥狀：①轉移至中樞神經系統時，可發生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調。②轉移至骨骼、特別是肋骨、脊柱、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。③轉移至腹部時，可有厭食、肝區疼痛、肝大、黃疸和腹水等。④淋巴結，鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位。

4）胸外表現：包括副癌綜合征、Cushing綜合征、稀釋性低鈉血癥、神經肌肉綜合征、高血鈣癥等。

（2）常見并發癥：肺部感染、呼吸衰竭等。

（3）主要輔助檢查：①胸部X線檢查是發現腫瘤的最基本的一種方法。②CT檢查。③正電子發射計算機體層掃描（PET）被用于肺癌的定性診斷。④痰脫落細胞檢查：非小細胞肺癌的陽性率較小細胞肺癌的陽性率高，一般在70%～80%左右。⑤纖維支氣管鏡檢查：對明確腫瘤的存在和獲取組織提供組織學診斷均具有重要意義。⑥經胸壁穿刺進行吸引：有報道成功率達90%。

3．治療要點

（1）手術治療：非小細胞肺癌I期和Ⅱ期患者應行以治愈為目標的手術切除治療。小細胞肺癌90%以上在就診時已有胸內或遠處轉移，國內主張先化療后手術。

（2）化學藥物治療：對小細胞癌治療效果顯著，是主要的治療方法。

（3）放射治療：放射線對癌細胞有殺傷作用。放療對小細胞癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌。

（4）生物緩解調解劑（BRM）。

（5）中醫藥治療。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：病情穩定者堅持適度的體育鍛煉，嚴重者絕對臥床休息，小心搬動患者，平緩地給患者變換體位，避免推、拉動作。

（2）心理護理：評估患者有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼的表現，這與肺癌的確診、不了解診療計劃及預感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關。醫護人員應鼓勵患者表達感受，傾聽患者訴說，建立良好的護患關系；以適當的語言引導患者以積極的心態面對；與家屬及朋友做好溝通，幫助患者建立良好有效的社會支持系統，激起患者的生活熱情，增強對抗疾病的信心。

（3）飲食護理：建立適合患者飲食習慣和疾病康復的飲食計劃，原則是進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，動植物蛋白合理搭配，避免產氣食物，調配好食物的色香味。

（4）病情觀察：①觀察患者疼痛部位、性質、程度及止痛效果。②觀察呼吸困難程度、血氧飽和度變化。③觀察腫瘤轉移后的各種癥狀，如惡心嘔吐、頭痛、聲嘶等。

（5）用藥指導：①疼痛明顯者，建議及早使用有效的止痛藥物。盡量口服給藥，有需要時按時給藥。②止痛藥物根據患者需要劑量由小到大，程度按輕中重選擇不一樣的藥物，直至疼痛消失。③觀察止痛藥物的效果，了解疼痛緩解程度和鎮痛藥物持續時間。止痛無效時，遵醫囑調整藥物。觀察藥物不良反應。

（6）主要并發癥護理：①肺部感染的護理：見本章第四節。②呼吸衰竭的護理：見本章第十五節。

（7）健康指導：①指導肺癌高危人群定期體檢，早發現、早診斷、早治療。40歲以上長期吸煙者應進行排癌檢查。②加強營養支持，合理安排休息和活動，保持良好的精神狀態，避免呼吸道感染。③指導患者盡快脫離過激的心理反應，保持良好的精神狀態，保持生活方式規律健康、戒煙、遠離二手煙。④堅持完成治療方案，出現呼吸困難、疼痛等及時告知醫務人員，院外者及時就診。

十三、胸膜疾病患者的護理

（一）胸腔積液

1．概述

在肺和胸壁間有一個潛在的腔隙稱為胸膜腔。正常人胸膜腔有微量液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔內液體簡稱胸液，其形成和吸收處于動態平衡狀態，任何原因導致胸膜腔液體產生過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液（pleural effusion），簡稱胸水。胸腔積液根據發生機制和化學成分不同可分為漏出液、滲出液、血液（簡稱血胸）、膿液（簡稱膿胸）和乳糜液（稱為乳糜胸）。許多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔積液。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：癥狀輕重取決于積液量的多少和增長速度，大量胸腔積液患者可出現呼吸困難、胸痛以及不同病因帶來的伴隨癥狀如咳嗽發熱等。

（2）主要體征：中至大量積液時可出現氣管、縱隔向健側移位，患側胸廓飽滿，呼吸運動受限，觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。

3．主要輔助檢查

（1）X線檢查：是診斷胸腔積液的有效手段。

（2）超聲波檢查：常用來鑒別胸腔積液與胸膜增厚，并有助于判斷積液的量和深度。

（3）胸腔積液檢查：凡胸腔積液患者均需作診斷性胸腔穿刺和胸片檢查，以明確胸腔積液性質是滲出液或漏出液，對某些疾病的診斷有提示作用。

（4）胸膜活檢：經皮胸膜活組織檢查對鑒別腫瘤及判定胸膜結核很有幫助。

4．治療要點

（1）結核性胸膜炎：①休息、營養支持和對癥治療。②抽液治療。③抗結核藥物治療。④糖皮質激素治療。

（2）類肺炎性胸腔積液和膿胸：①抗生素治療。②引流。③支持治療。

（3）惡性胸腔積液：①去除胸腔積液。②減少胸水產生。③外科治療。

5．主要護理措施

（1）休息與活動：大量胸腔積液者應臥床休息，減少氧耗，以減輕呼吸困難癥狀。臥位宜采取患側臥位、半臥位，減少胸水對健側肺部的壓迫。

（2）心理護理：癥狀明顯時盡早抽液，以緩解癥狀，減輕患者焦慮和痛苦情緒。抽液前做好宣教工作，指導患者正確配合，減輕患者緊張恐懼的心理。

（3）飲食護理：需進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，補充疾病對身體的消耗，增強機體抵抗力。

（4）病情觀察：觀察患者胸痛及呼吸困難程度、關注體溫及血氧飽和度變化。抽液時觀察有無胸膜反應。抽液后觀察生命體征變化，穿刺處有無滲血滲液的情況。

（5）用藥指導：①向患者介紹所采取的治療方法、藥物劑量、用法、作用及副作用，促進治療方案的有效進行。②嚴格按照醫囑用藥?？菇Y核藥物療程長，應堅持服藥，不可自行停藥，防止復發。若發生惡心嘔吐情況，應詢問醫生，在醫生的指導下調整用藥。

（6）健康指導：①指導加強營養是胸腔積液治療的重要組成部分。②介紹疾病特點及目前病情，介紹治療方法、藥物劑量、用法和不良反應，結核性胸膜炎患者特別強調堅持用藥的重要性。③定期復查，遵從治療方案，防止復發。

（二）氣胸

1．概述

氣體進入胸膜腔造成積氣狀態稱為氣胸（pneumothorax）?？煞譃樽园l性、外傷性和醫源性3類。自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）是指肺組織及臟層胸膜的自發破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫皰自發破裂，使肺及支氣管內氣體進入胸膜腔所致的氣胸。據臟層胸膜破裂口的情況和氣胸發生后對胸膜腔內壓力的影響，自發性氣胸分為三種類型：閉合性（單純性）氣胸，交通性（開放性）氣胸和張力性（高壓性）氣胸。其中張力性氣胸一旦發生可迅速危及生命，應緊急處理。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：胸痛、呼吸困難，胸痛為針刺樣或刀割樣疼痛。

（2）主要體征：取決于積氣量。大量積氣時，呼吸增快，呼吸運動減弱和語顫減弱，發紺，患側胸部膨隆，氣管向健側移位，叩診呈鼓音或過清音，聽診呼吸音減弱或消失。

（3）并發癥：①膿氣胸。②血氣胸。③縱隔氣腫和皮下氣腫。

（4）主要輔助檢查：①胸部X線檢查：診斷氣胸的重要方法。②胸部CT。

3．治療要點

（1）保守治療：用于穩定型小量閉合性氣胸。

（2）排氣治療：①胸腔穿刺排氣：每次抽氣不宜超過1000ml。②胸腔閉式引流。

（3）化學性胸膜固定術。

（4）手術治療：目前認為胸腔鏡手術治療成功率高，復發率低。

（5）處理并發癥。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：急性期應絕對臥床休息，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內壓的活動。血壓平穩者選擇半臥位，利于呼吸及咳嗽排痰。

（2）心理護理：患者由于疼痛和呼吸困難會出現緊張、焦慮和恐懼等情緒反應。嚴重呼吸困難時醫護應盡量床邊守護，安慰患者，回應其需求，給予心理支持，減輕恐懼心理。

（3）飲食護理：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化富含纖維素食物。

（4）病情觀察：①密切觀察呼吸頻率、呼吸困難和缺氧情況，有無循環衰竭的征象。②抽氣和胸腔閉式引流后觀察有無頑固性咳嗽、胸悶。局部濕啰音，觀察復張性肺水腫的征象。

（5）用藥指導：疼痛劇烈時使用鎮痛和鎮靜藥物；刺激性劇烈咳嗽時適當給予鎮咳藥。若患者痰液黏稠或二氧化碳潴留時，慎用安定等中樞性鎮靜藥物和可待因等中樞性鎮咳藥物。

（6）胸腔閉式引流的護理：

1）術前準備：①取得患者的理解與配合。②準備好無菌用物、穿刺引流裝置和場地。

2）保證引流的有效性：①裝置安全。②引流通暢。③防止意外脫管、堵管、漏氣和引流液反流情況。

3）引流裝置及傷口護理：①嚴格執行無菌操作。②引流裝置密閉，固定妥善。③引流瓶低于患者胸部60cm。④保持傷口敷料清潔干燥。

4）肺功能鍛煉，促進肺盡早復張。

5）觀察拔管指征，協助醫生拔除引流管。

（7）健康指導：①告知患者疾病知識，避免負重、屏氣等誘因，如打球、劇烈咳嗽等。②勞逸結合，氣胸愈合一月內不能劇烈運動。③生活規律，戒煙酒，保持情緒穩定及大便通暢。④有癥狀及時就診。

十四、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的護理

1．概述

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）指各種原因導致的睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10s以上。低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4%或微覺醒。睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index, AHI）指每小時睡眠時間內呼吸暫停加低通氣指數。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復發作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀。臨床上分為中樞型、阻塞型和混合型。后兩型統稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：白天的表現：①嗜睡是最常見的癥狀。②頭暈乏力。③精神行為異常。④頭痛。⑤個性變化。⑥性功能減退。夜間表現：①打鼾為主要癥狀。②呼吸暫停。③憋醒。④多動不安。⑤多汗。⑥夜尿。⑦睡眠行為異常。

（2）并發癥：高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、繼發性紅細胞增多癥、腦血管病、精神異常等。

（3）主要輔助檢查：①血液檢查：紅細胞計數和血紅蛋白可有不同程度的增加。②動脈血氣分析：不同程度的低氧血癥和二氧化碳分壓增高。③肺功能檢查。④多導睡眠圖，是確診本病的方法。

3．治療要點

（1）一般治療：對引起上氣道阻塞的原發病進行治療。

（2）減肥治療：能明顯降低呼吸暫停和低通氣的發生。

（3）藥物治療：鼻塞的患者睡前用血管收縮劑滴鼻，有呼吸道感染者給予抗感染治療。

（4）氣道正壓通氣治療。

（5）外科手術治療。

（6）口腔內矯治器治療。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：協助患者采取有效措施維持側臥位睡眠。

（2）心理護理：患者應努力調整心態，使心情平靜，按平常的節律呼吸。

（3）飲食護理：進食低熱量、低脂肪飲食，適當減肥。

（4）病情觀察：注意觀察患者是否因通氣障礙出現憋醒、精神行為異常、驚恐，以及氣道正壓通氣治療中的耐受情況。

（5）用藥指導：避免服用安眠藥。

（6）健康指導：①使患者了解SAHS的相關知識，識別加重病情的因素，指導戒煙、戒酒。②幫助患者學會正確使用PAP呼吸機，并定期隨訪評價和提高PAP治療的依從性，保證治療效果。③肥胖是引起睡眠呼吸暫停的原因之一，鼓勵患者進行有效的體育鍛煉，減輕體重，增加有效通氣。

十五、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征患者的護理

（一）呼吸衰竭

1．概述

呼吸衰竭（respiratory failure）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg）伴或不伴有高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg），進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。臨床按照動脈血氣分析將其分為I型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg, PaCO2降低或正常）和Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜ 60mmHg, PaCO2＞50mmHg）；按照發病急緩分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：①呼吸困難。②發紺。③精神神經癥狀如躁狂、昏迷等。④消化和泌尿系統癥狀如肝腎功能損害。⑤循環系統癥狀如心動過速等。

（2）主要輔助檢查：①動脈血氣分析。②影像學檢查：可協助分析呼吸衰竭的原因。③肺功能檢查和纖維支氣管鏡檢查。

3．治療要點

（1）保持呼吸道通暢：是糾正缺氧和CO2潴留的重要措施。

（2）氧療：呼吸衰竭均存在低氧血癥，氧療是呼吸衰竭患者的重要治療措施。

（3）增加通氣量，減少CO2潴留：使用呼吸興奮劑及機械通氣。

（4）病因治療：消除病因加抗感染，治療基礎病，是治療呼吸衰竭的根本所在。

（5）糾正酸堿平衡失調。

（6）重要臟器功能的監督與支持，預防多器官功能障礙綜合征的發生。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：一般患者取舒適且利于改善呼吸狀態的半臥位或端坐位。為降低氧耗，患者需要臥床休息，盡量減少活動和不必要的操作。慢性呼吸衰竭病情穩定者可堅持適度的鍛煉，如打太極等氧耗較低的運動。

（2）心理護理：患者因為呼吸困難可能危及生命，可能產生緊張焦慮情緒，特別是有些使用機械通氣患者，易產生恐懼心理，應多關心患者，協助生活護理，注意患者心理狀況。

（3）飲食護理：予以營養豐富、易消化飲食，不能進食者給予鼻飼流食，保證足夠的熱量和營養。

（4）病情觀察：①監測生命體征，評估患者呼吸頻率、節律，呼吸困難程度，使用機械通氣的效果。②觀察咳嗽咳痰情況，觀察痰液顏色、性狀、氣味、量等。③觀察患者缺氧及二氧化碳潴留的相關癥狀和體征，如有無發紺、球結膜水腫等。④觀察意識，判斷有無肺性腦病及DIC等并發癥。⑤監測電解質、動脈血氣、尿常規等變化，防止電解質紊亂。

（5）用藥指導：①按醫囑給藥，觀察藥物療效及不良反應，長期使用廣譜抗菌藥及激素須防止二重感染。②使用呼吸興奮劑時保持氣道通暢，控制滴數，觀察患者呼吸頻率、節律及意識的變化。③禁用嗎啡等對呼吸系統有抑制作用的藥物，慎用鎮靜劑，以免引起呼吸抑制。

（6）健康指導：①慢性呼吸衰竭患者進行適當的鍛煉，增強耐寒能力。②堅持呼吸功能鍛煉。③生活規律，戒煙酒。④指導進行合理的家庭氧療方法及注意事項。⑤定期門診復查，不適及時就診。

（二）急性呼吸窘迫綜合征

1．概述

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是急性肺損傷（acute lung injury, ALI）的嚴重階段，兩者為同一疾病過程的兩個階段。ALI和（或） ARDS是由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。ARDS發病相關的危險因素包括肺內因素和肺外因素兩類。肺內因素包括：①化學性因素如吸入胃內容物。②物理性因素如肺挫傷、淹溺。③生物性因素如重癥肺炎。這是我國發生ARDS最主要的危險因素。肺外因素包括各種類型的休克、敗血癥、嚴重的非胸部創傷等。

2．臨床特點

（1）主要癥狀：受到發病因素攻擊（嚴重創傷、休克、誤吸胃內容物等）后12～48h內（偶有長達5d）突然出現進行性呼吸困難、發紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能被氧療所改善，也不能用其他心肺疾病所解釋?？人?、咳痰，甚至出現咳血水樣痰或小量咯血。

（2）體征：早期多無陽性體征或聞及少量細濕啰音；后期可聞及水泡音及管狀呼吸音。

（3）主要輔助檢查：①x線胸片。②動脈血氣分析。③床邊肺功能監測。④血流動力學監測。

3．治療要點

（1）治療原發病。

（2）氧療：一般用面罩進行高濃度（75%）給氧。

（3）機械通氣：選用無創正壓通氣，無效或病情加重時盡早用有創機械通氣。

（4）以較低的循環容量來管理液體。

（5）營養支持與嚴密監測呼吸、循環、水、電解質、酸堿平衡等。

4．主要護理措施

（1）休息與活動：患者需臥床休息，取舒適臥位，如半臥或坐位，并盡量減少自理活動和不必要的操作。ALI/ARDS在必要時可采用俯臥位輔助通氣，以改善氧合。

（2）心理護理：患者因呼吸困難病情重，甚至可能危及生命，會有緊張恐懼等不良心理反應。醫務人員應多了解和關心患者心理狀況，特別是建立人工氣道和使用呼吸機的患者，應多巡視，指導患者放松，緩解不良情緒。

（3）飲食護理：予以營養豐富、易消化飲食，不能進食者給予鼻飼流食，保證足夠的熱量和營養。

（4）病情觀察：①嚴密監測生命體征和呼吸狀況。②觀察咳嗽、咳痰情況，保持呼吸道通暢。③觀察缺氧及二氧化碳潴留情況。④監測心率、心律及血壓，觀察循環狀況。⑤觀察意識及精神神經癥狀：觀察有無肺性腦病的表現。⑥觀察尿量及出入液量，觀察液體平衡狀態。

（5）用藥指導：①按醫囑給藥，觀察藥物療效及不良反應，使用廣譜抗菌藥及激素者應防止二重感染。②使用呼吸興奮劑時保持氣道通暢，控制滴數，觀察患者呼吸頻率、節律及意識的變化。③禁用嗎啡、慎用鎮靜劑，以免引起呼吸抑制。

（6）健康指導：①向患者及家屬講解疾病的發生、發展和轉歸。②視具體情況指導患者制定合理的活動與休息計劃。③指導患者合理安排膳食，加強營養。避免勞累、情緒激動等不良因素刺激。④教會患者進行有效呼吸和咳嗽咳痰技術。⑤若有氣急、發紺加重等病情變化，應及時就診。

十六、機械通氣

機械通氣（mechanical ventilation）是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法。根據是否建立人工氣道分為有創機械通氣和無創機械通氣。有創機械通氣指通過建立人工氣道（經鼻或口氣管插管、氣管切開）進行的機械通氣方式。無創通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣方法。無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV），包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續氣道內正壓（CPAP）。

（一）有創機械通氣

1．適應證、禁忌證

（1）適應證：①阻塞性通氣功能障礙。②限制性通氣功能障礙。③肺實質病變。④心肺復蘇。⑤需強化氣道管理：如需保持呼吸道通暢、防止窒息和使用某些呼吸抑制藥物時。⑥預防性使用：如心、胸外科手術短期保留機械通氣以幫助患者減輕因手術創傷而加重的呼吸負擔，減輕心肺和體力上的負擔，促進術后恢復。

（2）禁忌證：無絕對禁忌證。正壓通氣的相對禁忌證為：①伴有肺大皰的呼吸衰竭。②未經引流的氣胸和縱隔氣腫。③嚴重肺出血。④急性心肌梗死。⑤低血容量性休克未補足血容量者。

2．機械通氣的實施

（1）人機連接方式：

1）氣管插管：氣管插管有經口和經鼻插管兩種途徑。

2）氣管切開：一般不作為機械通氣的首選途徑。

（2）通氣模式：常用的通氣模式有：

1）持續強制通氣（continuous mandatory ventilation, CMV）：呼吸機完全替代患者自主呼吸的通氣模式，包括容量控制和壓力控制兩種。

2）間歇強制通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）和同步間歇強制通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）:IMV指呼吸機按預設的呼吸頻率給予CMV，也允許患者進行自主呼吸，但易出現人機對抗。SIMV增加了人機協調，是目前臨床最常用的通氣方式。

3）壓力支持通氣（pressure support ventilati, PSV）是一種由患者自主呼吸觸發，并決定呼吸頻率和吸/呼比例（I/E）的通氣模式。

4）持續氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）:CPAP指氣道壓在吸氣和呼氣相都保持相同水平的正壓。

（3）通氣參數設置：

1）吸入氧分數（fraction of inspired oxygen, Fi02）：選擇范圍為21%～100%。

2）潮氣量（VT）：為避免呼吸機相關肺損傷的發生，目前傾向于選擇較小的潮氣量，一般8～10ml/kg。

3）呼吸頻率（RR）：與VT配合以保證足夠的MV，根據病情選擇。

4）吸/呼時間比（I/E）：一般為1/2，阻塞性通氣障礙的患者可延長呼氣時間。

5）呼氣末正壓（PEEP）：一般在5～10cm H2O左右。

6）報警參數：設置報警參數可以保證呼吸機使用的安全，常用的報警參數包括：①無呼吸報警。②高呼吸頻率報警。③低容量報警。④壓力限制報警：通常設置在高于患者的吸氣峰壓5～10cm H2O。

（4）并發癥：

1）呼吸機相關性肺損傷（ventilator-induced lung injury, VILI）：包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。

2）呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）：是機械通氣患者常見的并發癥，是最常見的醫院內感染，可成為機械通氣失敗的主要原因，并且是ICU患者的重要死因。

3）氧中毒：長時間吸入高濃度氧氣使體內氧自由基產生過多，導致組織細胞損傷和功能障礙，稱為氧中毒。應盡早將Fio2降至50%以下。

4）呼吸性堿中毒。

5）血流動力學紊亂。

6）呼吸機故障所致的并發癥。

3．機械通氣的撤離

機械通氣的撤離（weaning from mechanical ventilation）簡稱撤機，是指由機械通氣狀態恢復到完全自主呼吸的過渡過程。

（1）撤機適應證：患者需要進行機械通氣的病理基礎已基本去除、心血管功能穩定、自主呼吸能維持機體適當的通氣。

（2）撤機方法：T形管間斷脫機、CPAP方式間斷脫機、SIMV方式撤機和PSV方式撤機。

4．護理

（1）氣管插管和機械通氣的準備：①確保氧供：用面罩和簡易呼吸器接100%的純氧進行手動通氣。②物品準備：邊備齊氣管插管用品、呼吸機、呼吸機用供氧、供氣設備、搶救車、吸引器，接呼吸機導管，并接模擬肺，按病情需要和醫囑設置通氣參數。③病人準備：包括心理準備和體位準備。

（2）氣管插管時的配合：①監測患者的生命體征。②確保通氣和氧供。③吸痰。④判斷氣管插管位置。⑤固定和連機。⑥X線胸片證實插管位置。

（3）機械通氣患者的護理：

1）患者監護：①監測血氧飽和度以了解機械通氣的效果。②監測有無自主呼吸及自主呼吸與呼吸機是否同步。③呼吸道分泌物狀況。④血氣分析。⑤監測心率、心律和血壓的變化。⑥監測意識狀態、體溫、皮膚黏膜、腹部情況及液體出入量。

2）呼吸機參數及功能的監測。

3）氣道管理：①對吸入氣體加溫和濕化。②吸痰。③霧化等吸入治療。④做好氣管切開護理，防止感染。⑤妥善固定，防止意外。

4）落實口腔、皮膚、排泄等生活護理。

5）做好心理社會支持。

（4）撤機護理：①幫助患者樹立信心。②撤機步驟：撤離呼吸機一氣囊放氣一拔管（氣管切開除外）一吸氧。

（二）無創機械通氣

1．適應證和禁忌證

（1）適應證：①呼吸衰竭。②急性加重期和穩定期COPD。③其他：包括心源性肺水腫、支氣管哮喘急性嚴重發作、重癥肺炎。ALI/ARDS早期干預和輔助纖維支氣管鏡檢查。

（2）禁忌證：

1）絕對禁忌證：①心跳或呼吸停止。②自主呼吸微弱、處于昏迷狀態。③誤吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差。④頸部和面部燒傷及畸形。⑤上呼吸道梗阻。⑥嚴重低氧血癥（Pa02＜45mmHg）和嚴重酸中毒（pH≤7.20）。

2）相對禁忌證：①合并其他器官功能衰竭。②未引流的氣胸。③近期面部、口腔、咽腔、食管及胃部手術。④嚴重感染。⑤氣道分泌物多或排痰障礙。⑥患者明顯不合作或極度緊張。

2．NPPV的實施

（1）人機連接方法包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等。

（2）通氣模式：NPPV的常用的模式有CPAP和BiPAP兩種。

（3）通氣參數設置：參數的設定通常以患者可以耐受的最高吸氣壓為原則。

（4）并發癥：NPPV的常見不良反應有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。

3．NPPV的撤離

（1）撤離指標：依據患者臨床癥狀及病情是否穩定。

（2）撤除方法：在逐漸降低壓力支持水平同時，逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）。

4．護理

（1）患者教育：NPPV需要患者的合作才能達到治療效果。治療前應宣教目的、意義、注意事項，取得患者配合，提高依從性。

（2）連接方法：選擇合適的連接方法。輕癥患者可先試用鼻罩，嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩等。

（3）密切監測：①病情監測：注意監測患者的意識、生命體征、呼吸困難和呼吸窘迫的情況。②通氣參數的監測。

（4）并發癥的預防：①定時飲水，預防口咽干燥：②貼保護膜預防鼻面罩壓迫引起的皮膚損傷。③患者出現明顯胃脹氣時，可留置胃管進行持續開放式或負壓胃腸吸引減壓。④指導患者定時主動咳嗽，及時排痰。

十七、呼吸系統常用診療技術及護理

1．纖維支氣管鏡檢查術

（1）概述：纖維支氣管鏡檢查是利用光學纖維內鏡對氣管支氣管管腔進行的檢查。可經口腔、鼻腔、氣管導管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細的支氣管段，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細胞學或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內腔的良性腫瘤。

（2）適應證：①原因不明的咯血需要確定出血部位。②胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或咳嗽，經抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的患者。③用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或異物。④原因不明的喉返神經麻痹、膈神經麻痹或上腔靜脈阻塞。⑤行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療。⑥引導氣管導管，進行經鼻氣管插管。

（3）禁忌證：①肺功能嚴重損害，重度低氧血癥不能耐受檢查者。②嚴重心功能不全、高血壓或心律失常者。③嚴重肝、腎功能不全，全身狀態極度衰竭者。④出凝血機制嚴重障礙者。⑤哮喘發作或大咯血者，近期上呼吸道感染或高熱者。⑥有主動脈瘤破裂危險者。⑦對麻醉藥物過敏不能用其他藥物代替者。

（4）纖維支氣管鏡檢查與護理：

1）操作前準備：①向患者及家屬說明檢查目的、操作過程及有關配合注意事項。禁食禁水4h，患者若有活動性義齒應事先取出。②術前半小時肌內注射阿托品和地西泮。③備好吸引器和復蘇設備。

2）操作過程：按醫生指示經纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，密切觀察患者的生命體征和反應，并根據需要配合醫生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關操作。

3）操作后護理：①密切觀察病情變化，觀察分泌物的顏色和特征。②避免誤吸。③減少咽喉部刺激。

2．胸腔穿刺術

（1）概述：胸腔穿刺術是自胸腔內抽取積液或積氣的操作。

（2）適應證：①胸腔積液性質不明者。②胸腔內大量積液或氣胸者。③膿胸抽膿灌洗治療，或惡性胸腔積液需胸腔內注入藥物者。

（3）胸腔穿刺操作與護理：

1）操作前準備：①心理準備：向患者及家屬解釋穿刺目的等事項。②指導患者配合。

2）操作過程：①擺好體位。②穿刺B超定位好的部位。③術中護理：觀察有無“胸膜反應”，一旦發生立即停止抽吸，使患者平臥，密切觀察血壓，防止休克。抽液抽氣量要求：每次抽液、抽氣時，不宜過快、過多，首次總排液量不宜超過700ml，抽氣量不宜超過1000ml，以后每次抽吸量不應超過1000ml。

3）操作后護理：①做好記錄。②監測患者穿刺后的反應，觀察病情變化，嚴防并發癥的發生。③做好預防局部感染和促進肺膨脹的健康指導。