第二節 手術室護理管理制度

一、手術室工作制度

1．凡進入手術室人員，必須按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，用后放在指定位置。外出時，應更換外出衣和鞋。

2．手術室內應保持肅靜，禁止吸煙和高聲談笑。門要輕開輕關，手術進行中，勿走正門，盡量減少不必要的活動。

3．嚴格執行無菌管理，除參加手術及有關人員外，其他人員一概不準入內。凡違反無菌管理之處，一經指出，須立即糾正。施行感染手術的醫務人員，術畢不得到其他手術間參觀走動。

4．手術室工作人員應熟悉手術室內各種物品的固定放置位置和使用方法，用后放回原處。有關急救藥品、器材，必須隨時備用，定期檢查，及時補充及維修。一切器械、物品，未經負責人許可，不得擅自外借。

5．手術完畢，對用過的器械、物品及時清潔或消毒處理，整理備用。嚴重感染或特殊感染手術用過的器械、物品，均須作特殊處理，手術間亦應按要求消毒處理。

6．值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急診手術，不得擅離崗位。

7．凡需施行手術，應由各科主管醫師填寫手術通知單。擇期手術應在前一天按規定時間送手術室，急癥手術或緊急手術可先行電話通知手術室，并盡快補送手術通知單。需特殊器械或有特殊要求的，應在手術通知單上注明。因故暫停或更改手術，應預先通知聯系。

8．無菌手術間與有菌手術間應相對固定。無條件固定者，應先施行無菌手術，后施行污染和感染手術。優先安排急癥手術。嚴禁在一個手術間內同時施行無菌及污染手術。

9．重大手術或新開展手術，有關手術人員應參加術前討論，做好充分準備，必要時，手術者可至手術室檢查準備的器械和物品。

10．按時接手術病人進入手術間。危重、急癥的病人應由經管醫師陪送，協助手術室人員處理。參加手術人員應按時洗手，準時手術。

二、麻醉恢復室管理制度

1．為確保麻醉恢復期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫院及三級甲等醫院根據情況設置麻醉恢復室。

2．麻醉恢復室是臨床麻醉工作的一部分，應由麻醉醫師和麻醉護士進行管理。

3．凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。

4．待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達到4分才能離開麻醉恢復室。

5．如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理，并考慮轉ICU，以免延誤病情。

6．患者收入或轉出麻醉恢復室，均應由麻醉醫師決定，麻醉專業護士協助麻醉醫師負責病情監測與診治。

三、手術室質量管理追溯制度

1．手術室護理質量標準。

1）管理工作。

（1）手術室布局合理，環境整潔、安靜，潔凈手術室分為潔凈區、清潔區、污染區，有病人通道、工作人員通道，無菌物品通道和污染物品通道。

（2）工作人員著裝整潔，符合消毒隔離要求。

（3）器械室、敷料室、藥品室的物品放置整齊，有專人管理。

（4）各種制度健全，包括崗位責任制、潔凈手術室管理制度、查對制度、差錯登記制度、參觀制度、消毒隔離制度、標本管理制度、訪視制度等。

（5）設備儀器保持良好狀態，有專人管理，有使用及保養記錄。

（6）各種物資定期檢查及領取，以保證手術使用。

（7）設征求意見本，每月征求手術科室醫生的意見，對所提意見有解決措施。

2）工作質量。

（1）做到術前、術后訪視，有記錄。

（2）接送病人及病人在手術室要注意遮擋病人，保護病人隱私并注意保暖。

（3）洗手護士臺上配合熟練，臺面保持整潔，器械、敷料有序放置。

（4）巡回護士術前根據手術要求，協助手術醫生擺放體位，術中與臺上人員及麻醉師配合默契，臺上所需物品供應及時，做好病情觀察及手術記錄單的書寫記錄。

（5）嚴格要求各項查對制度，標本及時固定并送檢，有交接記錄。

（6）手術進行中工作人員態度要認真，不談論與手術無關的事，不高聲講話，保持安靜嚴肅的手術環境。

3）護理文件書寫。

（1）手術護理記錄單用藍黑或者碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整潔，不漏項。

（2）手術前后器械護士和巡回護士須清點、核對物品后逐項準確填寫。

2．護理部每月進行1次護理質量檢查，科室每周進行1次護理質量檢查。

3．對檢查中存在的問題，科室予以公示一周，并與星級考核掛鉤，進行原因查找，提出整理措施，并于下周予以效果驗證。

四、手術室參觀制度

1．凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌或醫務科的介紹信，方可進手術室參觀。科主任及手術指導醫師除外。

2．參觀者需遵守手術室的各項規章制度。

3．參觀者須更換手術室專用的衣、口罩、帽子及鞋方可進入，外出時更換外出鞋，穿外出衣。

4．參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出入其他手術間。

5．參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區域30cm以上。

6．保持室內清潔、安靜，不準吸煙。

7．參觀后離開手術間前應將參觀用物放在指定位置。

8．凡系直系親屬手術，一律不準參觀。

9．晚、夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生2人，實習生1人，手術室護士長、巡回護士有權管理。

10．除本院手術醫護人員及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內專家）人員一律需要醫務科批文，方可進入手術室。

五、手術室更鞋更衣制度

1．保持更鞋、更衣間干凈整潔。

2．手術人員進入手術室前，辦理好登記，先換拖鞋，然后領取衣褲、口罩、帽子到更衣室內更換整齊。

3．手術口罩、帽子、拖鞋放入指定的桶和筐內，衣柜鑰匙交還手術室專管員。

4．手術后脫下的手術衣褲立即放入污衣袋內。

5．浴室應清潔整齊，以供手術人員使用。

6．重要物品及文件，請勿攜入更衣室。

六、手術分級管理制度

1．手術分級：手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度分為四級。

（1）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

（2）三級手術：技術難度較大、手術過程復雜、風險度較大的各種手術。

（3）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。

（4）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

2．手術醫師分級。

（1）住院醫師：住院醫師指從事住院醫師崗位工作3年以內。高年資住院醫師指從事住院醫師崗位工作3年以上。

（2）主治醫師：主治醫師指從事主治醫師崗位工作3年以內。高年資主治醫師指從事主治醫師崗位工作3年以上。

（3）副主任醫師：副主任醫師指從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師指從事副主任醫師工作3年以上者。

（4）主任醫師：主任醫師指從事主任醫師工作3年以內。資深主任醫師指從事主任醫師工作3年以上。

（5）根據三級醫院負責制規定，上級醫師有指導和監督下級醫師的責任和義務。

3．醫師手術權限。各級醫師確定主持某級手術前，要在上級醫師指導（本院或外院進修）下至少主持完成10例以上的病例并經考核合格（各專科的具體完成數由科室根據專科特點、手術復雜、難易程度調整并報醫務處批準）。

（1）住院醫師：在上級醫師指導下，可支持一級手術。

（2）高年資住院醫師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（3）主治醫師：可主持二級手術。

（4）高年資主治醫師：經上級醫師批準，可主持三級手術。

（5）副主任醫師：可支持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

（6）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。

（7）主任醫師：可主持四級手術及新技術、新項目手術。

（8）資深主任醫師：主持四級及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。

（9）新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。資深主任醫師可由醫院學術委員會（或請市醫學會專業委員會）考核認定。

（10）進修醫師根據進修管理規定，由科室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并上報醫務處批準執行。

（11）外請專家會診手術根據衛生部《醫師外出會診暫行規定》執行。

4．資格準入手術權限：各級醫師手術權限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛生行政部門制訂的技術準入資格。

5．手術審批權限。

（1）常規手術：四級手術由科主任審批；三級手術由科主任或主任醫師審批；二級手術由副主任醫師以上審批；一級手術由主治醫師以上醫師審批。

（2）資格準入手術：根據衛生行政主管部門規定執行。

（3）急診手術：預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并實施手術。若屬高風險手術或預期手術或術中發現手術權限超出值班醫師手術權限時，應按規定報告上級醫師處理。緊急搶救生命的情況下，應及時先予以處置并同時報告上級醫師。

（4）新技術：根據醫院新技術準入制度執行。

（5）對重大手術、超范圍手術需經醫院醫療質量委員會審批同意方可進行。

七、手術室安全制度

1．定期學習消防安全知識，愛護消防設施，不準移動或搬動做他用，消防器材專人負責，定期更換，定期檢查。

2．熟悉手術室的各種電器設備，遵守操作規程，手術結束后，關閉電源插頭。電器設備由專人負責，定期檢查，發現問題，及時處理。

3．劇毒藥品應有專柜貯藏，上鎖，并派專人保管，使用進行登記。易燃物品，應安置在通風陰暗處，要求遠離火源，專人管理。

4．值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引器。水、電、門窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。

5．非值班人員勿任意進入手術室。

6．手術室內嚴禁吸煙。

7．接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷。

8．如發現意外情況，應立即匯報有關部門。

八、潔凈手術室管理制度

1．潔凈手術室分為潔凈區、準潔凈區、非潔凈區，有病人通道、工作人員通道、物品通道分為無菌物品和污染物品通道。

2．進入潔凈手術室必須按規定的凈化程序和路線進行，不得私自改變。

3．無菌操作應在氣流的上風側進行，不干凈的、污染的事物盡量在回風口附近進行。

4．未按規定處理的物品不得帶入潔凈手術室。

5．凈化手術室空氣微生物監測，每月按國家規定進行。

6．空氣凈化系統由中心機房專職人員監測并維護。

九、手術室查對制度

1．患者查對確認制度與流程。

依據手術通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、醫學影像資料等。

接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”確認。

接入手術室后：夜班護士查對。

進入手術間之前：巡回護士與夜班護士共同查對。

進入手術間之后：麻醉醫生查對。

麻醉之前：手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對，進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。

昏迷及神志不清病人：應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。

手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請手術者實行手術“暫停”程序，經由手術者與參與手術的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術。

2．手術物品查對（清點）制度與流程。

（1）清點內容：手術中無菌臺上的所有物品。

清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。

清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。

（2）手術開始前，巡回護士、洗手護士共同查對所用無菌物品指示膠帶是否合格，并由洗手護士粘貼與登記本上并簽全名。

（3）清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。

（4）手術物品未準確清點記錄之前，手術醫生不得開始手術。

（5）關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內的所有物品，再行清點。

（6）向深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。

（7）嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入手術間。

（8）進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。

（9）手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位置，以便清點。

（10）有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。

十、手術器械交接班制度

1．各級各類人員必須嚴格執行交接班制度。

2．接器械護士與洗手護士交器械時，嚴格清點器械數目并檢查其完整性，需準確無誤（器械數目不相符者不予接班，擺放雜亂無章者不予接班），交接完畢做好登記并簽全名。

3．器械班人員交接時，先接器械間、器械柜的衛生，再接物品（如器械上油情況、手術專科器械數量、各種縫針縫線及引流管的準備等），交接完畢做好登記并簽全名。

4．對新增器械及更換下來的舊器械也應嚴格做好交接班。

十一、手術室防范手術患者壓瘡管理制度

1．對手術病人應進行皮膚的評估，凡手術科室帶入壓瘡應及時與所在科室護士長溝通，并上報手術室護士長。

2．手術室護士長應及時到手術間查看，指導護士采取措施，并在手術護理記錄單上注明。

3．特殊體位病人，護士必須對其采取預防措施，合理使用防壓用具，預防壓瘡的發生。

4．手術完畢再次檢查全身皮膚情況，據實填寫手術護理記錄單，并與病房護士詳細交接。

5．對于術中發生皮膚壓紅者于術后三天內回訪，并記錄在送病人登記本上。

6．每月進行防范討論。

十二、手術室護理差錯管理制度

1．科內建立差錯事故登記本。對差錯事故發生的原因、經過、后果及當事人均詳細登記。護士長及時組織討論、總結，提出改進措施并填寫護理缺點、差錯糾正措施處理報告，上報護理部。

2．凡發生大差錯、事故的當事人應立即如實寫出書面檢查，待后處理。

3．一般差錯每月底由護士長將護理缺點、差錯糾正措施處理報告上報護理部，重大差錯事故及時（24小時內）上報護理部。

4．發生差錯、事故后應立即向科主任、護士長報告，并組織搶救，以減輕或消除由差錯事故造成的不良后果。同時，應妥善保管好原始資料，嚴禁隱匿事實、涂改病歷和銷毀證據。

5．對發生的護理差錯由首先由科內差錯評定小組進行討論，提出處理意見后科內公布。

6．同類差錯在同一個月同一人出現2次的，罰款加倍。

十三、手術室無菌原則

1．手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術及有關工作人員外，其他人員不準入內。

2．手術室內應保持肅靜，不可大聲說話，禁止攜帶私人通訊工具入內。除特殊緊急情況，一律不傳私人電話。

3．為預防交叉感染，在連續施行手術時，應按一類手術（無菌手術）——二類手術（輕度感染手術、重度感染手術）的順序進行；三類手術（感染手術）及特殊感染手術應在感染手術間進行。

（1）一類手術：經過消毒處理，手術部位達到無菌或接近無菌。如：甲狀腺、疝氣、人工關節置換、脊柱等手術。

（2）二類手術：經過消毒處理，手術部位仍有細菌，但尚未發展成感染，如：消化道系統、子宮陰道、開放性創傷等手術。根據細菌數量的多少，又分為輕度感染和重度感染兩類。

（3）三類手術：手術部位已經發生感染。

（4）HbsAg陽性及血源性傳染手術應放在當天手術最后一臺。如遇特殊情況，后者為無菌手術而上一臺為感染手術時，手術間應消毒l小時后方可使用。

（5）手術室一切器械物品未經負責人許可，不得外借，以確保手術所需及防止交叉感染。

（6）嚴重或特殊感染手術確定手術之后，立即和手術室聯系，以便及時安排在感染手術間內施行。參加此類手術必須嚴格遵守有關規定，確保患者和工作人員安全。

（7）預定參觀手術人員名單，需要手術前1天在手術通知單上注明。

（8）嚴格控制參觀人數，主管醫生和巡回護士有責任管理。

（9）參觀人員不可任意進入其他手術間和無菌儲物間。

十四、送手術通知單制度

手術通知單是為了告知麻醉醫師和手術室做好接診準備，確保手術病人安全順利的完成手術，為此規范手術通知單的遞送及書寫，要求如下。

1．平診手術應在手術前一天上午11點前送到手術室通知單投遞箱內，以便手術室器械班人員準備手術器械，切忌將手術通知單拋于其他桌面，因而延誤手術，由手術科室自行負責。周六下午及周日不接收平診手術通知單，只接待急診手術，特殊情況和手術室護士長聯系，同意后方可在休息日加做平診手術。

2．手術通知單應按規定仔細完整填寫，字跡清楚，特別是寫清楚參加手術人員的名單，備注欄內寫清楚所需特殊器械、體位及參加手術人員的名單，通知單上無您的姓名者不得入手術室。大手術參觀者限3人，中手術限2人，小手術限1人（含本院醫生）。

3．急診手術通知單應在通知單上注明“急”，備注欄內必須由科主任或主治醫生簽名方可生效。

4．手術者必須由本院醫生擔任，進修實習醫生禁止單獨執行手術。

5．手術室有權根據手術量調整手術時間，并通知外科醫生和麻醉醫師。

十五、手術室訪視制度

1．接手術通知單。

2．按照手術安排表到臨床科室查閱病歷。

3．一般資料：姓名性別、年齡、體重、宗教信仰等。

4．臨床資料：疾病、手術名稱、肝功能、乙型肝炎表面抗原、血型、過敏史及既往史。

5．與醫生溝能。

6．了解手術方式。

7．需用的特殊器械、用物。

8．手術體位擺放方式。

9．到病房看望手術患者。

10．向患者做自我介紹。

11．觀察病人。了解患者身體狀況（肢體運動及血管情況）、家庭狀況、費用來源及心理狀況，做好心理護理。

12．交待術前勿化妝、取掉飾物、義齒等金屬或貴重物品。

13．介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

14．介紹手術環境、條件。

十六、手術室接送病人制度

1．接病人一律用平車。保證平車清潔、完好，注意安全，防止墜床，急、危重癥病人由病房醫師陪同護送入手術室。

2．接病人時嚴格五查對即對床號、姓名、性別、年齡、手術名稱，同時檢查病人的皮膚準備情況及術前醫囑執行情況，衣褲清潔，囑病人排便后，攜帶病人病歷和所需復物品等，隨車推入手術室，病人的貴物品，如首飾、現金、手表、義齒等不得帶入手術室內。

3．接病人入手術室后，在換車間換車、戴好帽子，與巡回護士按五查對交接病人、病歷、隨帶物品，病人臥于手術床上，防止墜床，約束固定病人。

4．嬰幼兒由親屬陪同，基礎麻醉后再接入手術間。

5．術后病人由麻醉醫師、手術醫師、護理員共同護送至換車間，換車送至病房。

6．護送途中，注意輸液通暢，到病房后詳細與護士做好交接班，交清病歷、輸液情況、輸血情況、皮膚、護理記錄單及病人物品，填好接送病人交接本，并簽名。

十七、手術室標本管理制度

1．洗手護士負責保存手術標本，用記號筆在標本袋上標明病區、床號、病人姓名、性別、住院號、標本名稱，并放入10%甲醛溶液浸泡固定。

2．洗手護士督促醫生填寫病檢申請單，病檢申請單填寫不全、污染、醫師未簽名者，應通知醫師更正補充。

3．洗手護士將固定好的標本和申請單交與手術室護理員做好交接，并雙方簽名。

4．標本在每天下午上班后查對完畢送病理檢驗科，查對驗收后雙方簽名。

十八、手術室消毒隔離制度

1．手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。

2．手術室應嚴格劃分潔凈區、準潔凈區和非潔凈區。

3．進入手術室必須更換拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和鞋，手術拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。

4．手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術間。

5．感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，并掛隔離標志，術后進行嚴格終末消毒處理。

6．嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其他手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。

7．為防止交叉感染，不同潔凈級別的手術室應有各自專用的清潔用品并有標識，用后洗凈消毒晾干，垃圾裝入防塵袋中拿出。

8．一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每天晨用消毒液擦拭。每周手術間徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養1次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。

9．高壓滅菌器每月做1次細菌培養，每天第一鍋做B-D試驗，符合要求后方可進行全天消毒工作；快速滅菌器每月做1次細菌培養，并做記錄。

10．所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌。每個包內應放132指示卡，該卡經滅菌后均變為黑色，證明該包已經滅菌，方可使用。

11．手術室所有滅菌物品必須每天檢查1次，按日期先后排序依次使用。

12．滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響。①棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40%～60%時，有效期為14天。②其他材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至少為半年以上。

13．接送病人手術平車應用交換車，并保持清潔，平車上鋪蓋一人一換。

十九、乙型肝炎表面抗原陽性及特殊感染手術后終末處理原則

1．乙型肝炎表面抗原陽性及特殊感染手術均用一次性敷料，用后裝入醫用垃圾袋中焚燒處理。

2．器械及物品：用1000mg/L的84消毒液浸泡所有污染的器械及物品30分鐘后，再清洗消毒處理。

3．被服類：將所有污染被服放入固定的有標記之污衣袋中，包括接送病人平車上的敷料，將污衣袋封口，送洗衣房處理。

4．拖把：設置專用拖把，與普通拖把分別放置。

5．手術間地面：用專用拖把以250mg/L的84消毒液擦拭手術間地面。

6．手術間物品：被血或分泌物污染處用250mg/L的84消毒液擦拭，再用清水擦拭。其余手術床、燈、車、墻面、地面、各類家具及儀器表面均用250mg/L的84消毒液擦拭。

7．吸引器吸引管一人一用一更換，吸引器袋用后集中焚燒處理。

二十、器械清洗管理制度

1．所有接觸患者的器械，必須清洗。清洗工作必須在指定場所進行，洗手護士與清洗人員嚴格交班，防止器械丟失。

2．清洗人員須按手術器械清洗流程進行處理。

3．清洗完畢器械要清潔無污、無銹，刀、剪、鉗等清潔光亮、無血跡，關節靈活。

4．清洗人員堅守崗位，按院感要求穿戴防護用具，以免發生職業暴露。

二十一、手術室職業暴露防護制度

1．對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。

（1）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在麻醉、手術操作、器械清洗過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或有可能污染醫務人員身體時，還應當穿戴防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損時禁止參加手術。

（4）醫務人員在進行手術操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（5）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。

（6）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

2．處理措施。

（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口部的局部擠壓。

（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

（4）上報醫院感染控制處、醫務處或護理部，體檢保健中心進一步做相應處理。

二十二、醫療廢物管理制度

1．使用后的醫療廢物按要求分別放入不同的盛裝容器內。

2．醫療廢物盛裝不能超過垃圾袋或者容器的3/4，轉運前須進行有效封口（垃圾袋結扎，容器加蓋，利器盒閉合），檢查容器是否破損，以防轉運途中遺漏。

3．工作人員在接觸或分類處理醫療廢物時，應戴乳膠或橡膠手套，處理完畢立即用流動水洗手，必要時消毒雙手。

4．專人負責醫療廢棄物的交接，并做好登記和簽名。

5．禁止醫療廢物在非儲存地傾倒、堆放，任何人不得轉讓、買賣醫療廢物，違者嚴懲。

二十三、手術室不良事件報告處理制度

1．需要報告的重大搶救及特殊事件。

（1）涉及災害事故、突發事件、嚴重工傷、重大交通、大批中毒等所致死亡或同時傷亡3人及以上的搶救。

（2）知名人士、境外人士的搶救。

（3）涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥的醫療及搶救。

（4）涉及刑事案件的自殺和他殺手術。

（5）突發甲類及乙類傳染病手術患者。

（6）手術工作人員受到職業暴露傷害等。

2．報告程序。

參加搶救的醫護人員應立即口頭或電話向科室領導及醫務科、護理部報告，節假日、夜間應向院總值班報告，并做好記錄，積極搶救。