第二節 患者緊急狀態時的護理應急程序

一、患者突然發生病情變化時的應急程序

1．應立即通知值班醫生。

2．立即準備好搶救物品及藥品。

3．積極配合醫生進行搶救。

4．必要時通知患者家屬，如醫護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者家屬。

5．某些重大搶救或重要人物搶救，應按規定及時通知醫務處或院總值班。

二、患者突然發生猝死時的應急程序

1．發現后立即搶救，同時通知值班醫生、院總值班，必要時通知上級領導。

2．通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。

3．向院總值班或醫務處匯報搶救情況及搶救結果。

4．如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。

5．做好病情記錄及搶救記錄。

6．在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。

三、患者有自殺傾向時的應急程序

1．發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。

2．通知主管醫生。

3．做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

4．通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的醫護人員。

5．詳細交接班，同時多關心患者，準確掌握患者的心理狀態，給予心理疏導。

四、患者自殺后的應急程序

1．發現患者自殺，應立即通知醫生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫生一同奔赴現場。

2．判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。

3．搶救無效，保護現場（病房內及病房外現場）。

4．立即通知醫務處及院總值班，服從領導安排處理。

5．協助主管醫生通知家屬。

6．配合相關領導及有關部門的調查工作。

7．做好各種記錄。

8．保證病室常規工作的進行，以及其他患者的治療工作。

五、患者墜床/摔倒時的應急程序

1．患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。

2．初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

3．醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。

4．病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。

5．遵醫囑開始必要的檢查及治療。

6．必要時應向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。

7．協助醫生通知患者家屬。

8．認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。

六、患者外出（或不歸）時的應急程序

1．發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。

2．通知醫務處和護理部，夜間通知院總值班。

3．查找患者聯系電話，或通知住院處協助查找家屬聯系電話。

4．盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。

5．患者返回后立即通知院總值班，由主管醫生及護士長按醫院有關規定進行處理。

6．若確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上交領導妥善保存。

7．認真記錄患者外出過程。

七、患者發生輸血反應時的應急程序

1．患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。

2．報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

3．對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給藥。

4．應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

5．按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

6．懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

八、患者發生輸液反應時的應急程序

1．患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

2．同時報告醫生并遵醫囑給藥。

3．情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

4．做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

5．發生輸液反應應及時報告相關部門。

6．保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

九、患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序

1．發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣。

2．通知主管醫生及病房護士長。

3．將患者置左側臥位和頭低腳高位。

4．密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。

5．病情危重時，配合醫生積極搶救。

6．認真記錄病情變化及搶救經過。

十、輸液過程中出現肺水腫時的應急程序

1．發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。

2．及時與醫生聯系進行緊急處理。

3．將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

4．高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20%～30%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。

5．遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

6．必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

7．認真記錄患者搶救過程。

8．患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。

十一、患者發生化療藥外滲時的應急程序

1．立即停止化療藥液的注入。

2．發生化療藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。

3．用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據需要配制。

4．外滲24小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。

5．避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交替使用。

十二、患者發生誤吸時的應急程序

1．當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫生。

2．及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

3．監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。

4．做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

5．通知家屬，向家屬交代病情。

十三、患者發生躁動時的應急程序

1．當發現患者突然發生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發生意外，并同時通知醫生。

2．監測生命體征，遵醫囑給予鎮靜藥物，約束制動。

3．遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

4．通知家屬，向家屬交代病情。

5．遵照醫囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發癥，待病情好轉時及時中止使用制動約束器具。

6．做好護理記錄。

十四、患者發生精神癥狀時的應急程序

1．立即通知醫生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。

2．同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。

3．協助醫生通知患者家屬。

4．要求24小時家屬陪護。

5．如果患者出現過激行為時，應立即通知保衛處或相關部門，協助處理，并考慮對患者采取軀體束縛，以防發生意外。

6．協助醫生請專科會診。

7．遵醫囑給予藥物治療。

8．遵醫囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。

十五、住院患者發生消化道大出血時的應急程序

1．發生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側，防止嘔出的血液吸入呼吸道。

2．立即通知醫生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，積極配合搶救。

3．迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。

4．及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內分泌物。

5．給予吸氧。

6．作好心理護理，關心安慰患者。

7．嚴密監測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監護。

8．準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質及量，判斷患者的出血量防止發生并發癥。

9．熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。

10．遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4～8℃,1次灌注250ml，然后抽出，反復多次，直至抽出液體清澈為止。

11．采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg,30分鐘后抽出，每小時1次，可根據出血程度的改善，逐漸減少頻次。

12．認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。

十六、病房發現傳染病患者時的應急程序

1．發現甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、護理部、院感染辦公室等）。

2．根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施。

3．保護同病室的患者。

4．患者應用的物品按消毒隔離要求處理。

5．患者出院、轉出后，應嚴格按傳染源性質進行終末消毒處理。

十七、病房發現確診或疑似SARS患者時的應急程序

1．病房一旦發現疑似或確診SARS患者，立即啟動應急預案。

2．立即報告醫務處及護理部并在醫務處的統一協調下開展一切工作。

3．在SARS領導小組的領導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。

4．密切觀察患者病情的變化，嚴格監控醫務人員的防護情況，及時向醫院領導、有關科室及部門通報疫情。

5．備好足夠的防護與消毒用品，確保醫務人員的安全。

6．患者轉出后，病房應嚴格按有關規定進行終末消毒處理。