模塊二 院前救護(hù)

項(xiàng)目一 院前救護(hù)概述

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．解釋院前救護(hù)的概念；復(fù)述院前救護(hù)的原則。

2．能按院前救護(hù)的基本工作程序完成模擬院前急救。

3．培養(yǎng)緊急救護(hù)的急救意識(shí)，快速的反應(yīng)能力和溝通、組織、協(xié)作能力。

情景案例

護(hù)士小張?jiān)诩痹\科工作時(shí)，接到一緊急交通事故致多個(gè)傷員重傷的院外急救護(hù)理任務(wù)，護(hù)士小張迅速而有序地準(zhǔn)備用物后，跟其他醫(yī)護(hù)人員隨急救車一同前往施救。

討論：

1．安全有效地實(shí)施院前急救有什么特殊要求嗎？

2．如何對(duì)院前急救傷員進(jìn)行評(píng)估和急救？

院前救護(hù)（pre-hospital emergency medical care）是指各種遭受危及生命的急危重傷病員自發(fā)病或受傷開始至醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。是急診醫(yī)療服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié)。院前救護(hù)的目的是挽救生命，減少傷殘。廣義的院前救護(hù)包括醫(yī)護(hù)人員或目擊者在所有出事地點(diǎn)對(duì)傷病員的初步救護(hù)。而狹義的院前救護(hù)專指從事急救的醫(yī)務(wù)人員為急危重病人提供的現(xiàn)場(chǎng)及途中救護(hù)。院前救護(hù)中的護(hù)理工作則是研究各類急危重傷病員的現(xiàn)場(chǎng)搶救、護(hù)理、搬運(yùn)和途中護(hù)送的工作過程。它把急救護(hù)理措施送到發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，使病人能在最短的時(shí)間內(nèi)接受專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的救護(hù)和生命支持，并將其迅速、安全地護(hù)送到醫(yī)院，從而為病人接受確定性診治創(chuàng)造條件。反之，如果現(xiàn)場(chǎng)搶救行動(dòng)遲緩、措施不當(dāng)，甚至不作任何處理，只是等待專業(yè)救援人員到來或盲目地轉(zhuǎn)送，就可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給病人留下嚴(yán)重的后遺癥、殘障甚至危及生命。由此可見，加強(qiáng)院前急救建設(shè)，做好關(guān)鍵的第一步，對(duì)提高傷病員的搶救成功率，減少傷殘、死亡率，使損失降低到最低程度是至關(guān)重要的。同時(shí)，院前救護(hù)也是衡量一個(gè)國(guó)家、一所醫(yī)院急救醫(yī)療反應(yīng)能力和工作水平的重要標(biāo)志。

一、院前急救的任務(wù)

（一）平時(shí)對(duì)呼救病人的院前急救

這是主要和經(jīng)常性的任務(wù)。呼救病人一般分兩種類型：一類為短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的病人，稱為危重病人或急救病人，如心肌梗死、窒息、休克等。此類病人約占呼救病人的10%～15%，其中進(jìn)行就地心肺復(fù)蘇搶救的特別危重病人少于5%。對(duì)此類病人必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，目的在于挽救病人生命或維持其生命體征。另一類為病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)的病人，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等病人，稱為急診病人。此類病人占呼救病人的85%～90%，現(xiàn)場(chǎng)處理的目的在于穩(wěn)定病情、減輕病人在運(yùn)送過程中的痛苦和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

（二）災(zāi)害或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)對(duì)遇難者的院前急救

對(duì)遇難者除應(yīng)做到平時(shí)急救要求外，還要注意在現(xiàn)場(chǎng)與其他救災(zāi)專業(yè)隊(duì)伍的密切配合以及自身的安全。若遇特大災(zāi)害或因戰(zhàn)爭(zhēng)有大批傷員時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況執(zhí)行有關(guān)搶救預(yù)案。無預(yù)案時(shí)須加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指揮、現(xiàn)場(chǎng)傷員分類和現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，應(yīng)區(qū)別不同情況，做到合理分流運(yùn)送。

（三）特殊任務(wù)時(shí)救護(hù)值班

指當(dāng)?shù)氐拇笮图瘯?huì)、重要會(huì)議、國(guó)際比賽、外國(guó)元首來訪等救護(hù)值班。執(zhí)行此項(xiàng)任務(wù)要求加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)防擅離職守。

（四）通信網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)

一般由3個(gè)方面構(gòu)成：①是市民與急救中心的聯(lián)絡(luò)。②是急救中心與所屬分中心、救護(hù)車、急救醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)。③是急救中心與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門及其他救災(zāi)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)。急救中心承擔(dān)承上啟下、溝通信息的樞紐任務(wù)。

（五）急救知識(shí)的普及

急救知識(shí)的普及教育可提高急救服務(wù)的成功率，平時(shí)可通過廣播、電視報(bào)刊等對(duì)公眾普及急救知識(shí)，開展有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)急救及心肺復(fù)蘇的教育。

二、院前救護(hù)的原則

院前急救有突發(fā)性、緊迫性、艱難性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，實(shí)施救護(hù)時(shí)遵循以下原則：

（一）立即使傷病員脫離危險(xiǎn)區(qū)

尤其適用于有毒氣體、火災(zāi)、觸電等現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，避免致病因素繼續(xù)傷害人體。

（二）先救命再救傷、先重傷后輕傷

急危重傷病員常因傷病累及了重要臟器而隨時(shí)危及病員生命。院前急救中時(shí)間緊迫及條件惡劣的特點(diǎn)，決定了難以進(jìn)行確定性救治。因此，現(xiàn)場(chǎng)急救中最重要的是先挽救傷病員的生命，給予基礎(chǔ)生命支持，而后再進(jìn)行傷病處理。大批傷員出現(xiàn)時(shí)，在資源有限的情況下，應(yīng)遵循“先重后輕”原則的同時(shí)，重點(diǎn)搶救有存活希望的傷病員。

（三）先施救后運(yùn)送、先固定后搬運(yùn)

對(duì)垂危病人應(yīng)先緊急處理后，才可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)。在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)常可以遇見外傷或骨折病人。為防止搬運(yùn)時(shí)損傷脊髓和血管，須先固定，再搬運(yùn)。如果現(xiàn)場(chǎng)沒有合適的固定器材，可以因陋就簡(jiǎn)，就地取材。用門板、木棍、竹片等做臨時(shí)固定并及時(shí)轉(zhuǎn)送，避免原有的病情加重。

（四）急救與呼救并重

多人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下救護(hù)與呼救同時(shí)進(jìn)行，以盡快得到外援。只有一人時(shí)先施救，后電話呼救。

（五）搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)一致加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)和記錄

在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過初步急救處理后，應(yīng)盡快將傷病員護(hù)送到有關(guān)醫(yī)院。轉(zhuǎn)送途中傷病員的病情可隨時(shí)發(fā)生變化。急救護(hù)理人員除應(yīng)繼續(xù)配合醫(yī)生救治外，還需要加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)并詳細(xì)記錄，以便為接診醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員提供診治依據(jù)。

（六）團(tuán)結(jié)協(xié)作、步調(diào)一致

對(duì)病人的評(píng)估、搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接工作應(yīng)緊密銜接，現(xiàn)場(chǎng)搶救一切行動(dòng)必須服從統(tǒng)一指揮，步調(diào)協(xié)調(diào)一致，提高救護(hù)效率。

三、院前救護(hù)基本工作程序

院前救護(hù)包括出診準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與呼救、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)送后的交接等項(xiàng)內(nèi)容。上述重要環(huán)節(jié)緊密銜接，構(gòu)成了院前救護(hù)的基本工作程序。

（一）出診準(zhǔn)備

參與院前急救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感，服從指揮，作風(fēng)優(yōu)良，技術(shù)過硬，有較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力，能隨時(shí)解決急危重傷病員的需要。院前救護(hù)常用藥品平時(shí)須做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人管理、定期復(fù)查，使用后及時(shí)補(bǔ)充。常用儀器、設(shè)備及物品應(yīng)始終處于良好的備用狀態(tài)，以便隨時(shí)取用。接到院前救護(hù)的指令后，應(yīng)根據(jù)傷病員的具體情況攜帶急救所需藥械，3min出車，市區(qū)要求10～15min內(nèi)急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，郊區(qū)要求30min內(nèi)到達(dá)。

（二）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與呼救

1．現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 快速評(píng)估造成事故、傷害及發(fā)病的原因，有否存在對(duì)救護(hù)者、病人或旁觀者造成傷害的危險(xiǎn)環(huán)境，如對(duì)觸電者現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，必須先切斷電源；如傷員圍困在險(xiǎn)區(qū)，先消除險(xiǎn)境；如為有毒環(huán)境，應(yīng)做好防毒防護(hù)措施，以保證安全。快速評(píng)估危重病情，包括對(duì)意識(shí)、氣道、呼吸、循環(huán)等幾方面進(jìn)行評(píng)估。

（1）意識(shí) 先判斷受傷病人神志是否清醒。如對(duì)病人呼喚、輕拍面頰、推動(dòng)肩部時(shí)，病人會(huì)睜眼或有肢體運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)；輕拍嬰兒足跟或掐捏其上臂會(huì)出現(xiàn)哭泣。如對(duì)上述刺激無反應(yīng)，則表明意識(shí)喪失，已處于危重狀態(tài)。一般要求5s以內(nèi)完成。

（2）氣道 保持氣道暢通是呼吸的必要條件。如病人有反應(yīng)但不能說話、咳嗽，出現(xiàn)呼吸困難，可能存在氣道梗阻，必須立即檢查原因并予清除。

（3）呼吸 檢查者將自己面頰部靠近病人的口鼻處，通過一看（看胸廓有無起伏）、二聽（有無呼吸音）、三感覺（有無氣流感）方法來判斷病人自主呼吸是否存在。一般也要求5s以內(nèi)完成。對(duì)呼吸存在的病人評(píng)估呼吸活動(dòng)情況，即頻率、深淺度、節(jié)律有無改變，有無呼吸困難、被動(dòng)呼吸體位、發(fā)紺及三凹征。如出現(xiàn)呼吸變快、變慢、變淺乃至不規(guī)則，呈嘆息樣提示病情危重，如呼吸已停止，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。

（4）循環(huán) 測(cè)量病人脈率及脈律。常規(guī)觸摸橈動(dòng)脈，如未觸及，則應(yīng)觸摸頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈，嬰兒觸摸肱動(dòng)脈。一般用5～10s的時(shí)間完成。缺氧、失血、疼痛、心衰、休克時(shí)脈率加快、變?nèi)酰恍穆墒С３霈F(xiàn)脈搏不規(guī)則；橈動(dòng)脈觸摸不清，說明收縮壓＜80mmHg；也可通過觸摸病人肢體皮膚，了解皮膚溫度、有無發(fā)熱、有無濕冷，以及觀察有無發(fā)紺、花紋出現(xiàn)，了解末梢循環(huán)來判斷血液循環(huán)情況。

2．緊急呼救 經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估和病情判斷后，立即對(duì)危重病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，同時(shí)及時(shí)向?qū)I(yè)急救機(jī)構(gòu)、醫(yī)療部門或社區(qū)衛(wèi)生單位報(bào)告求救。

（1）救護(hù)啟動(dòng) 這是被國(guó)際上列為搶救危重病人的“生存鏈”中的第一步，即早期呼救，啟動(dòng)救援系統(tǒng)。有效的呼救系統(tǒng)，對(duì)危重病人獲得及時(shí)的救治至關(guān)重要。呼救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的“通訊指揮中心”對(duì)急救電話應(yīng)立即作出反應(yīng)。根據(jù)病人所處的位置和病情，指令就近的急救站、急救中心或醫(yī)療部門去救護(hù)病人，以加快救援，利于轉(zhuǎn)運(yùn)，提高效率。

（2）電話呼救 “120”是我國(guó)統(tǒng)一實(shí)施的醫(yī)療急救電話號(hào)碼，應(yīng)廣泛宣傳教育廣大民眾記住呼救電話號(hào)碼。如果在場(chǎng)目擊者只有一人，病人呼吸、心臟停搏，應(yīng)先進(jìn)行心肺復(fù)蘇1～2min后再盡快打電話呼救；如果現(xiàn)場(chǎng)有多人，呼救與搶救可同時(shí)進(jìn)行。使用呼救電話必須要用最精練、準(zhǔn)確、清楚的語言說明病人目前的情況及嚴(yán)重程度，傷病員的人數(shù)及存在的危險(xiǎn)。電話呼救時(shí)應(yīng)清楚說明：①呼救人電話號(hào)碼與姓名，病人姓名、性別、年齡和聯(lián)系電話。如傷病員是兒童，還應(yīng)將他的家長(zhǎng)名字告訴對(duì)方。②病人所在的確切地點(diǎn)，盡可能指出周圍明顯標(biāo)記和最佳路徑等。③病人目前最危急的情況，如昏迷、大出血、呼吸困難等。④災(zāi)害事故、突發(fā)事件，要說明傷害性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)生的原因、受傷人數(shù)等，以及現(xiàn)場(chǎng)已采取的救護(hù)措施。如傷病者只有獨(dú)自一人，神志清醒時(shí)，撥通急救電話，同樣把自己姓名、病情、詳細(xì)告訴對(duì)方，請(qǐng)求速來急救，或呼救鄰居速來協(xié)助。

（三）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

1．取合適體位

（1）無意識(shí)、無呼吸、無心跳者，應(yīng)將其置于復(fù)蘇體位即仰臥位，并置于堅(jiān)硬的平地上，或在軟墊上放一塊木板，解開衣領(lǐng)紐扣與褲帶，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇。

（2）神志不清有呼吸和循環(huán)者，應(yīng)將其置于恢復(fù)體位即側(cè)臥位，以防止分泌物、嘔吐物吸入氣管而窒息。

（3）意識(shí)、呼吸與心跳存在者，根據(jù)受傷、病變部位不同應(yīng)取正確體位。如被毒蛇咬傷下肢時(shí)，要使患肢放低，以減慢毒汁的擴(kuò)散；咯血者，取患側(cè)臥位，以防血流入健側(cè)支氣管和肺內(nèi)；腹痛者，屈雙膝于腹前，以放松腹肌；腳扭傷導(dǎo)致腫脹發(fā)紫時(shí)，應(yīng)抬高患肢，以利于血液回流。總的原則是：不要隨意移動(dòng)病人，以免造成再次損傷。

2．檢傷分類 在災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，往往出現(xiàn)傷員多、傷情復(fù)雜，而人力、物力、時(shí)間有限的局面。如何使不同程度傷情的病員都能盡快地得到救治，做好快速正確地檢傷與分類工作是極其重要的，這將使急救工作有條不紊地進(jìn)行，達(dá)到提高存活率，降低病死率。在檢傷與分類中必須采取邊檢傷、邊分類、邊搶救同時(shí)進(jìn)行的原則。

（1）檢傷 在快速完成現(xiàn)場(chǎng)危重病情評(píng)估后，根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)病人的頭部、頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢進(jìn)行全身系統(tǒng)或有針對(duì)性重點(diǎn)檢查傷病情。在檢傷中盡量少移動(dòng)或不移動(dòng)病人，注意傾聽病人或目擊者的主訴以及與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；要重點(diǎn)觀察傷病員的生命體征及受傷與病變主要部位的情況。

頭部體征如下。①口：口唇有無發(fā)紺、破損，有無因誤服腐蝕性液體致口唇燒傷或色澤改變，口腔內(nèi)有無嘔吐物、血液、食物或脫落牙齒，如發(fā)現(xiàn)牙齒松脫或安裝有義齒者要及時(shí)清除。經(jīng)口呼吸者，觀察呼吸的頻率、幅度、有無呼吸阻力或異味。②鼻：鼻腔是否通暢，有無呼吸氣流，有無血液或腦脊液自鼻孔流出，鼻骨是否完整或變形。③耳：耳郭有無異物、變形，有無液體流出。如有血液或腦脊液流出，則提示有顱底骨折。另外，還要檢查聽力如何。④眼：觀察眼球表面及晶狀體有無出血或充血，視物是否清楚等。⑤面部：面是否蒼白或潮紅，有無額部出汗。⑥頭顱：注意頭顱大小、外形，頭皮有無外傷。

頸部體征：觀察頸部外形與活動(dòng)，有無損傷、出血、血腫，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直，項(xiàng)后部有無壓痛。觸摸頸動(dòng)脈的強(qiáng)弱和脈律，注意有無頸椎損傷，以及觀察氣管是否居中。

脊柱體征：主要是針對(duì)創(chuàng)傷病人，在未確定是否存在脊髓損傷的情況下，切不可盲目搬動(dòng)病人。檢查時(shí)，用手平伸向病人后背，自上向下觸摸，檢查有無腫脹或形狀異常。

胸部體征：檢查鎖骨有無異常隆起或變形，在其上稍施壓力，觀察有無壓痛，以確定有無骨折并定位。檢查胸部有無創(chuàng)傷、出血或畸形，吸氣時(shí)胸廓起伏是否對(duì)稱。另外，通過雙手輕輕在胸部?jī)蓚?cè)施加壓力，檢查有無肋骨骨折。

腹部體征：觀察腹部外形有無膨隆、凹陷，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)情況，以及有無創(chuàng)傷、出血；腹部有無壓痛或腹肌緊張等。確定可能損傷的臟器及其范圍。

骨盆體征：可以通過雙手分別放在病人髖部?jī)蓚?cè)，輕輕施加壓力，檢查有無疼痛或骨折存在。另外還要觀察外生殖器有無損傷。

四肢體征如下。①上肢：檢查上臂、前臂及手部有無形態(tài)異常、腫脹或壓痛。如病人神志清醒，能配合體檢者，可以讓病人自己活動(dòng)手指及前臂；檢查推力和皮膚感覺，并注意肢端、甲床血液循環(huán)。②下肢：用雙手在病人雙下肢同時(shí)進(jìn)行檢查，兩側(cè)相互對(duì)照，看有無變形或腫脹，但注意不能隨意抬起病人雙腳，以免加重創(chuàng)傷。

（2）分類3人以上同時(shí)發(fā)病或受傷者稱為成批病人。為保證有效的院前急救，對(duì)于成批的傷病員，護(hù)士在進(jìn)行病情評(píng)估的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分類，這是保證急危重傷病員有效救治的重要方法。經(jīng)過護(hù)理體檢，依據(jù)病情輕重程度可區(qū)分為5種情況，常用相應(yīng)顏色卡片表示病情并置于頸部、前胸或手腕等易見處。①危重傷病：紅色表示。常表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)檢查全無反應(yīng)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，如窒息、昏迷、休克、溺水、中毒等需要立即急救的病人。②重病：黃色表示。是指?jìng)∏闀翰晃＜吧霈F(xiàn)意識(shí)障礙的病人，如骨盆骨折、大面積燒傷、肢體離斷、軟組織損傷等，經(jīng)必要檢查和處理后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。③輕癥：綠色表示。指病人意識(shí)清醒，反應(yīng)靈敏，能積極配合檢查，傷病情較輕的病員，如擠壓傷、皮膚割裂傷、關(guān)節(jié)脫位等，需要隨時(shí)觀察病情，待危重病人處理后再安排轉(zhuǎn)運(yùn)。④死亡：黑色表示。病員已經(jīng)死亡，暫時(shí)可不予處理或放置在特定房間，以免影響其他病人的搶救，復(fù)核后再安排處理。⑤污染病人：在上述顏色基礎(chǔ)上加用藍(lán)色，表示病人已被放射線或傳染病等污染，須及時(shí)隔離轉(zhuǎn)送。

3．現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要點(diǎn)

（1）維持呼吸系統(tǒng)功能，保持呼吸道通暢，包括清除痰液及分泌物，有條件者給氧；呼吸心跳停止者要進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸或面罩-氣囊通氣、氣管插管通氣等；對(duì)重度氣胸的病人進(jìn)行穿刺排氣。

（2）維持循環(huán)功能，包括對(duì)高血壓急診、急性心肌梗死、急性肺水腫的急救護(hù)理，嚴(yán)重心律失常以及心臟驟停的心肺復(fù)蘇技術(shù)等。

（3）維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括對(duì)急性腦血管疾病、癲癇發(fā)作以及急性腦水腫的急救護(hù)理。

（4）對(duì)癥救護(hù)措施，如止血、止痙、止痛、止吐、止喘等。

（5）對(duì)于猝死、創(chuàng)傷、燒傷及骨折等病人的現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，要掌握松解或去除病人衣、褲、鞋和頭盔的護(hù)理技巧。如脫上衣應(yīng)先健側(cè)后患側(cè)，情況緊急時(shí)，可直接使用剪刀剪開衣袖，以贏得時(shí)間和減少意外創(chuàng)傷。脫長(zhǎng)褲應(yīng)將病人呈平臥位，解開腰帶及紐扣，從腰部將長(zhǎng)褲推至髖下，保持雙下肢平直，不可隨意抬高或屈曲，將長(zhǎng)褲平拉下脫出。如確知病人無下肢骨折，可以屈曲，小腿抬高，拉下長(zhǎng)褲。脫鞋襪應(yīng)托起并固定住踝部，解開鞋帶，向下再向前順足型方向脫下鞋襪。脫除頭盔應(yīng)用力將頭盔的邊向外側(cè)扳開，再將頭盔向后上方托起，即可去除。

（6）對(duì)疑有脊椎損傷者應(yīng)立即予以制動(dòng)，以免造成癱瘓。對(duì)頸椎損傷者，有條件用頸托加以制動(dòng)保護(hù)，應(yīng)根據(jù)病人頸圍的大小，及頜底部至胸骨頂間的高度選擇合適尺寸的頸托，經(jīng)固定后病人請(qǐng)勿自行拆卸，以免頸椎移位而加重病情。在使用中盡可能保持頸托的干凈，如需清潔，應(yīng)征得醫(yī)生同意后用肥皂水清洗（水溫控制在50℃以下以免變形），晾干后再使用。

4．分流 在現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類與救護(hù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)要按不同病情進(jìn)行傷病員的快速分流，以及時(shí)得到后續(xù)救治與處理。①輕度損傷者，經(jīng)一般處理后可分流到住處或暫住點(diǎn)，或到社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)。②中度損傷者，經(jīng)對(duì)癥應(yīng)急處理后可分流到附近有條件的醫(yī)院。③重度損傷者，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救、維持生命措施后，生命體征稍趨穩(wěn)定可分流到附近有條件的醫(yī)院。④死亡者，做好善后與遺體處理。

（四）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)

轉(zhuǎn)運(yùn)包括搬運(yùn)與運(yùn)輸。快速、安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷病員能迅速脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，避免再受損傷，便于傷病員得到進(jìn)一步的救治，最大限度地減少傷殘，對(duì)提高搶救成功率起著重要的作用。但要避免不視病情而一味強(qiáng)調(diào)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。如外傷大出血未先進(jìn)行止血處理就運(yùn)送可致失血性休克，甚至死亡；脊椎骨折未進(jìn)行初步固定即搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，致使癱瘓等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生；又如對(duì)心跳呼吸驟停的病人未先及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步心肺復(fù)蘇即轉(zhuǎn)運(yùn)，使病人失去了寶貴的搶救時(shí)機(jī)，未能得救。因此，對(duì)一些危重病人，應(yīng)先暢通氣道、行心肺腦復(fù)蘇、控制大出血、骨折制動(dòng)等再轉(zhuǎn)運(yùn)是極其重要的。同時(shí)，要做到醫(yī)療監(jiān)護(hù)運(yùn)輸，作為醫(yī)療運(yùn)輸工具，除運(yùn)輸之用外，還必須成為途中監(jiān)護(hù)急救的場(chǎng)所，才能使傷病人安全到達(dá)目的地。

1．搬運(yùn) 科學(xué)、規(guī)范的搬運(yùn)術(shù)對(duì)傷病員的搶救、治療和預(yù)后都是至關(guān)重要的。因此對(duì)傷病員的搬運(yùn)必須根據(jù)急救現(xiàn)場(chǎng)的地形、地物、傷情，選用快捷、適宜的搬運(yùn)方法。

現(xiàn)場(chǎng)急救搬運(yùn)主要有徒手搬運(yùn)和工具搬運(yùn)兩種方法。

（1）徒手搬運(yùn) 是指在傷病員的搬運(yùn)過程中憑借人力和技巧，不使用任何器械的一種搬運(yùn)方法。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)路程較近、病情較輕、無骨折的傷員可采用此搬運(yùn)方法；也適用于擔(dān)架或其他簡(jiǎn)易托運(yùn)工具無法通過的狹窄通道或樓閣等地方。此法簡(jiǎn)單實(shí)用，但對(duì)救護(hù)人員的體力消耗較大，有時(shí)對(duì)傷病員可帶來不利的影響。常用方法有單人搬運(yùn)法、雙人搬運(yùn)法等。

單人搬運(yùn)法：①手托肩負(fù)法（圖2-1）。②背馱法（圖2-2）。③攙扶法（圖2-3）。④抱持法（圖2-4）。

雙人搬運(yùn)法：①坐椅法（圖2-5）。②轎杠法（圖2-6）。③拉車法（圖2-7）。

（2）工具搬運(yùn) 是指用擔(dān)架（包括軟擔(dān)架）、移動(dòng)床（輪式擔(dān)架），也可因陋就簡(jiǎn)用床板、梯子、竹木椅、兩根木棍（或竹竿），利用被褥、床單制成臨時(shí)擔(dān)架等，有條件時(shí)可充分利用現(xiàn)代交通工具進(jìn)行搬運(yùn)。

1）擔(dān)架搬運(yùn) 為創(chuàng)傷急救搬運(yùn)傷病員最常用的方法。具有搬運(yùn)舒適的特點(diǎn)，只要條件許可應(yīng)盡量采用。

2）椅子搬運(yùn) 適用于樓梯等比較狹窄和陡直時(shí)，可用牢固的竹、木椅作為搬運(yùn)傷病員的工具。傷病員取坐位，并用寬帶將其固定在椅背和凳上。2位急救人員中的1人抓住椅背，另1人緊握椅腳，以45°角向椅背方向傾斜，緩緩地移動(dòng)腳步（圖2-8）。但對(duì)失去知覺的傷病員不用此法。

3）床單、被褥搬運(yùn) 多在通道狹窄，擔(dān)架和其他搬運(yùn)工具難以搬運(yùn)，或天氣寒冷，徒手搬運(yùn)會(huì)使傷病員受涼的情況下使用。其方法為：取一條牢固的床單（或被褥、毛毯）平鋪在床上，將傷病員輕輕地搬放到被單上，半墊半蓋，僅露出其頭部。搬運(yùn)者面對(duì)面抓牢被單兩角，使傷病員的腳在前頭在后，緩慢移動(dòng)，如有其他人可托住傷病員的腰部。此法易致傷病員肢體彎曲，因此有胸部創(chuàng)傷、脊柱損傷、呼吸困難、四肢骨折的傷病員禁用此法。目前提倡專業(yè)急救機(jī)構(gòu)采用軟擔(dān)架代替此法。

4）汽車轉(zhuǎn)運(yùn) 速度快，受氣候條件影響小，但在不平的路面上行駛顛簸較嚴(yán)重，途中救護(hù)受到影響，而且部分傷病員易發(fā)生暈車，出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至加重病情。

5）輪船、汽艇轉(zhuǎn)運(yùn) 輪船運(yùn)送平穩(wěn)，但速度慢，遇風(fēng)浪顛簸厲害，極易引起暈船。汽艇運(yùn)送速度快，一般用于洪澇災(zāi)害時(shí)的運(yùn)輸工具。

6）飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn) 速度快、效率高、平穩(wěn)，不受道路、地形的影響。但隨飛行高度的上升，空氣中的含氧量會(huì)下降，會(huì)對(duì)肺部病變、肺功能不全等病人不利。飛機(jī)上升與下降時(shí)氣壓的變化會(huì)對(duì)開放性氣胸、腹部術(shù)后的傷病員、外傷致腦脊液漏病人不利；濕度低、氣壓低會(huì)對(duì)氣管切開病人不利等等。

2．不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

（1）根據(jù)不同的運(yùn)輸工具和傷病情擺好傷病員體位，一般病人平臥，惡心、嘔吐者應(yīng)側(cè)臥位；顱腦損傷及昏迷者頭側(cè)向一邊，顱腦損傷者應(yīng)墊高頭部；胸部創(chuàng)傷呼吸困難者取半臥位，不能背馱搬運(yùn)；下肢損傷或術(shù)后病人應(yīng)適當(dāng)抬高下肢15°～20°，以減輕腫脹及術(shù)后出血。

（2）擔(dān)架在行進(jìn)途中，傷員頭部在后，下肢在前，以利于病情觀察。向高處抬時(shí)，前面人要將擔(dān)架放低，后面人要抬高，以使傷員保持水平狀態(tài)。向低處抬則相反。搬運(yùn)途中救護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常交流溝通，以保持步伐協(xié)調(diào)一致，避免加重病人的疼痛或傷情。注意途中安全，必要時(shí)要在擔(dān)架上捆保險(xiǎn)帶，并注意防雨、防暑、防寒。擔(dān)架上車后應(yīng)予以固定，傷病員保持頭向前足向后的體位。

（3）若遇脊椎受傷者，應(yīng)保持脊柱軸線穩(wěn)定，將其身體固定在硬板擔(dān)架上搬運(yùn)，觀察生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)已確定或疑有頸椎創(chuàng)傷要盡可能用頸托保護(hù)頸椎，運(yùn)送時(shí)盡可能避免顛簸，不搖動(dòng)傷者的身體（圖2-9）。

（4）救護(hù)車在拐彎、上下坡、停車調(diào)頭中要防顛簸，以免病人病情加重，發(fā)生墜落等。

（5）空運(yùn)中，注意保溫和濕化呼吸道，這是因?yàn)楦呖罩袦囟取穸容^地面低。一般將傷員橫放，休克者頭朝向機(jī)尾，以免飛行中引起腦缺血。顱腦外傷至顱內(nèi)高壓者應(yīng)在骨片摘除減壓后再空運(yùn)。腦脊液漏病人因空中氣壓低會(huì)增加漏出液，要用多層紗布加以保護(hù)，嚴(yán)防逆行感染。腹部外傷有腹脹者應(yīng)行胃腸減壓術(shù)后再空運(yùn)。氣管插管的氣囊內(nèi)注氣量要較地面少，因高空低壓會(huì)使氣囊膨脹造成氣管黏膜缺血性壞死。

（6）途中要加強(qiáng)生命支持性措施，比如輸液、吸氧、吸痰、氣管插管、氣管切開、心肺復(fù)蘇、深靜脈穿刺等措施，注意保持各種管道暢通。

（7）用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)、治療手段加強(qiáng)生命維護(hù)，要隨時(shí)觀察監(jiān)測(cè)病人呼吸、體溫、脈搏、血壓等生命體征以及意識(shí)、面色變化、出血等情況；對(duì)使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病情突變，應(yīng)在途中進(jìn)行緊急救護(hù)，如采取電除顫術(shù)等。

（8）做好搶救、觀察、監(jiān)護(hù)等有關(guān)醫(yī)療文件的記錄，并做好傷病員的交接工作。

（萬曉燕）

目標(biāo)檢測(cè)

1．院前急救應(yīng)遵循怎樣的原則？

2．院前急救護(hù)理包括哪些內(nèi)容，應(yīng)從哪些方面進(jìn)行危重病情的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估？

3．在轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)傷病員要做好哪些監(jiān)測(cè)和護(hù)理？