第一節(jié) 中國商業(yè)健康保險發(fā)展概況

一 2014年市場格局

（一）保費收入快速增長

自2012年起，我國商業(yè)健康保險（以下簡稱“健康險”）進入快速發(fā)展階段。2013年，我國健康險保費1124億元，同比增長30.2%，同期財產(chǎn)保險、人壽保險、意外傷害保險增速分別為16.5%、5.8%、19.5%。2014年，健康險實現(xiàn)保費收入1587億元，同比增長41.27%，同期財產(chǎn)保險、人壽保險、意外傷害保險增速分別為15.95%、15.67%和17.61%（見圖2-1）。

2014年，保險業(yè)共實現(xiàn)保費收入2.02萬億元，同比增長17.49%；健康險保費增速高于保險業(yè)總保費增速23.78個百分點，2012年以來，健康險一直是保險業(yè)增速最快的業(yè)務(wù)板塊（見圖2-2）。

（二）賠付支出隨業(yè)務(wù)增長而增長

2014年，保險業(yè)共發(fā)生賠付支出7216億元，同比增長16.15%；人身險賠付支出3428億元，同比增長23.59%；其中，健康險賠付支出571億元，同比增長38.92%（見圖2-3）。

從增速看，人身險賠付支出增速下降而健康險賠付支出增速小幅上升。2014年，人身險賠付支出增速23.59%，比2013年下降22.4個百分點，主要是由于壽險賠付支出下降。健康險賠付支出增速38.92%，比2013年提升1個百分點，比2014年健康險保費增速低2.35個百分點（見圖2-4）。

（三）專業(yè)健康險公司的健康險市場份額較過去三年有所提升

2014年，專業(yè)健康險公司健康險保費155.56億元，市場份額9.8%，同比提升3.6個百分點。壽險公司健康險保費1262.53億元，市場份額79.5%，同比下降3.8個百分點。財險公司健康險保費169.09億元，市場份額10.7%，同比提升0.2個百分點（見圖2-5）。

（四）健康險業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定

2014年，人身險行業(yè)實現(xiàn)健康險保費1418.09億元，同比增長41.03%。按期限分，長期健康險991.72億元，同比增長47.71%，占69.93%；短期健康險426.37億元，同比增長27.61%，占30.07%。按承保對象分，個人健康險1031.42億元，同比增長39.24%，占72.73%；團體健康險386.66億元，同比增長46.02%，占27.27%（見圖2-6）。

人身險行業(yè)健康保險營銷渠道結(jié)構(gòu)如下：個人營銷渠道869.10億元、同比增長28.16%、占61.29%；直銷渠道355.28億元、同比增長53.58%、占25.05%；銀郵代理渠道95.50億元，同比增長441.38%、占6.73%（見圖2-7）。

人身險行業(yè)健康保險險種結(jié)構(gòu)如下：疾病保險745.67億元，同比增長30.37%，占52.58%；醫(yī)療保險579.57億元，同比增長37.82%，占40.87%（見圖2-8）。

近兩年來，健康險業(yè)務(wù)渠道以個人營銷為主。在健康險產(chǎn)品保費收入構(gòu)成中，疾病保險保費始終占據(jù)半壁以上江山。在產(chǎn)品期限上，長期健康險一直居于主導(dǎo)地位。健康險業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)大體保持穩(wěn)定。

（五）健康險的地區(qū)發(fā)展集中度較高

2014年健康險保費排名前10名的北京、廣東、山東、江蘇、上海、河南、四川、浙江、河北、湖北累計實現(xiàn)健康險保費938.18億元，同比增長41.69%，市場份額合計達59.11%。北京健康險市場保費收入占全國保費收入的比例達到9.40%（見表2-1）。

總體看，近年來我國健康險市場保費規(guī)模呈現(xiàn)連續(xù)快速上升趨勢，但與財產(chǎn)險和壽險市場保費規(guī)模相比，仍存在較大差距。隨著我國經(jīng)濟社會的轉(zhuǎn)型發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入推進，以及人民群眾保險意識的不斷增強，我國對健康險的巨大需求將快速釋放，健康險呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢。

二 2014年經(jīng)辦政府委托業(yè)務(wù)狀況

黨的十八大以來，黨和國家加快推進政府職能轉(zhuǎn)變，更加重視運用市場化的機制優(yōu)化資源配置，并多次出臺相關(guān)文件，推動國家醫(yī)療保障體系建設(shè)。李克強總理一直十分關(guān)心商業(yè)健康保險的發(fā)展，多次做出重要指示和批示，要求保險業(yè)積極服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過發(fā)展商業(yè)健康保險，建立健全多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，促進相關(guān)服務(wù)業(yè)發(fā)展，滿足居民多樣化的健康需求，特別是利用專業(yè)優(yōu)勢提升城鄉(xiāng)居民大病保險運行效率和服務(wù)質(zhì)量。劉延東副總理也多次召集相關(guān)部門，對發(fā)展商業(yè)健康保險有關(guān)問題進行深入研究，并做出安排部署。

從實踐看，自2009年我國新醫(yī)改啟動以來，商業(yè)健康保險積極發(fā)揮市場機制優(yōu)勢，服務(wù)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有序參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，有效提高了民眾健康保障水平、提升了醫(yī)保體系的服務(wù)質(zhì)量和運行效率。中國人民健康保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司和中國人壽保險股份有限公司等機構(gòu)，努力提升專業(yè)化的經(jīng)辦服務(wù)能力，積極探索服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的途徑和方式，創(chuàng)建了以“湛江模式”“江陰模式”“洛陽模式”“太倉模式”“平谷模式”為代表的一系列典型經(jīng)驗和好的做法，在深入推進新醫(yī)改和政府職能轉(zhuǎn)變等方面做出了積極貢獻。

從2014年1月1日至9月30日，全國政府委托業(yè)務(wù)實現(xiàn)原保險保費收入224.8億元。其中，大病保險保費收入占比64%；其他政府委托業(yè)務(wù)保費收入占比35%；醫(yī)療救助業(yè)務(wù)保費收入占比1%。

全國共27個省、自治區(qū)、直轄市開展大病保險項目333個，實現(xiàn)保費收入143.53億元。其中，東部地區(qū)共8個省、自治區(qū)、直轄市開展大病保險項目119個，保費收入約57億元，占比40%；中部地區(qū)共8個省開展大病保險項目148個，保費收入約47億元，占比33%；西部地區(qū)共11個省、自治區(qū)、直轄市開展大病保險項目66個，保費收入約39億元，占比27%。

除大病保險業(yè)務(wù)外，其他政府委托業(yè)務(wù)共實現(xiàn)保費收入81.27億元。其中，新農(nóng)合業(yè)務(wù)實現(xiàn)保費收入9億元，占比11.1%；城鎮(zhèn)職工業(yè)務(wù)實現(xiàn)保費收入61.4億元，占比75.6%；城鎮(zhèn)居民業(yè)務(wù)實現(xiàn)保費收入7.8億元，占比9.6%；醫(yī)療救助業(yè)務(wù)實現(xiàn)保費收入3.04億元，占比3.7%。

全國新農(nóng)合業(yè)務(wù)保費收入中，東部地區(qū)共6個省、自治區(qū)、直轄市開展新農(nóng)合業(yè)務(wù)，保費收入約5億元，占比54%；中部地區(qū)共6個省開展新農(nóng)合業(yè)務(wù)，保費收入約2億元，占比22%；西部地區(qū)共8個省、自治區(qū)、直轄市開展新農(nóng)合業(yè)務(wù)，保費收入約2億元，占比24%。從開辦地縣數(shù)量看：全國共386個市縣開辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。

保險業(yè)還以提供管理服務(wù)的方式經(jīng)辦政府委托業(yè)務(wù)。從2014年1月1日至9月30日，全國累計新增委托管理基金約75億元。其中，新農(nóng)合業(yè)務(wù)新增約64億元，占比85.33%；城鎮(zhèn)職工業(yè)務(wù)新增約6.1億元，占比8.13%；城鎮(zhèn)居民業(yè)務(wù)新增約4.28億元，占比5.7%；醫(yī)療救助業(yè)務(wù)新增約2550萬元，占比0.84%。全國累計新增委托管理基金中，東部地區(qū)共10個省、自治區(qū)、直轄市開展委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)，累計新增基金約42億元，占比56%；中部地區(qū)共7個省、自治區(qū)、直轄市開展委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)，累計新增基金約28億元，占比38%；西部地區(qū)共4個省、自治區(qū)、直轄市開展委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)，累計新增基金約5億元，占比6%。

整體看，保險業(yè)經(jīng)辦政府委托業(yè)務(wù)，使得基本醫(yī)保基金在“征收、管理、經(jīng)辦”三個環(huán)節(jié)互相分離、互相制約，具有明顯的機制優(yōu)勢。一是利用保險公司現(xiàn)有平臺和人員，減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)及人員編制方面的壓力，政府從繁重的經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力做好政策制定和宏觀調(diào)控，搞好統(tǒng)籌、規(guī)劃、組織和監(jiān)督。二是通過引入經(jīng)辦服務(wù)的競爭，降低了經(jīng)辦管理成本，減少了財政支出。同政府自辦相比，政府對保險公司經(jīng)辦各地基本醫(yī)保支付的經(jīng)辦費用普遍較低。三是商業(yè)保險機構(gòu)較強的服務(wù)能力提升了基本醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，提高了群眾滿意度。四是發(fā)揮保險業(yè)在風險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢，幫助地方政府改進基本醫(yī)療保障方案設(shè)計。五是強化了經(jīng)辦機構(gòu)職責，加大了對不當醫(yī)療行為的管控力度，減輕了群眾的醫(yī)療費用負擔，緩解了部分地區(qū)醫(yī)藥費用迅速上升的壓力。六是發(fā)揮制約作用，實現(xiàn)醫(yī)保基金管、辦分離，有效保證醫(yī)保基金安全。七是保險公司通過經(jīng)辦服務(wù)，提升了社會影響力和品牌知名度，積累了健康保險客戶資源和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，帶動了商業(yè)保險業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。

三 面臨的問題

（一）健康保險賠付支出在衛(wèi)生總費用中占比較低，保險業(yè)難以在醫(yī)藥衛(wèi)生體系中發(fā)揮應(yīng)有作用

2013年我國商業(yè)健康保險賠付支出在衛(wèi)生總費用中占比為1.3%，最近15年，我國商業(yè)健康保險賠付支出在衛(wèi)生總費用中的占比都在1.5%以下。這表明，商業(yè)健康保險賠付支出在醫(yī)院的收入來源中占比很低，缺乏對醫(yī)院利益的影響力，無法單獨與醫(yī)院談判商業(yè)健康保險診療項目目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用范圍以及支付標準等。保險公司不能實現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，無法實時掌握相關(guān)診療數(shù)據(jù)，無權(quán)進行醫(yī)療巡查，游離于就醫(yī)過程之外，只能依靠事后的報銷審核，做的是出納工作，難以對不合理醫(yī)療行為和費用進行過程監(jiān)控，難以發(fā)揮專業(yè)化機構(gòu)的作用。

（二）專業(yè)化發(fā)展程度有待提高

健康保險專業(yè)化經(jīng)營程度不高，突出表現(xiàn)在兩方面：第一，專業(yè)健康保險公司還沒有找到成熟的經(jīng)營模式，某些健康保險公司的經(jīng)營甚至出現(xiàn)了壽險化的勢頭，違背了設(shè)立健康保險公司的初衷。第二，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)有待改進。對保險業(yè)健康保險保費收入貢獻最大的是重疾保險產(chǎn)品，其經(jīng)營特點與壽險產(chǎn)品類似，重疾保險產(chǎn)品還通常捆綁帶有儲蓄性質(zhì)的終身壽險。醫(yī)療保險產(chǎn)品的賠付率過高，被某些保險公司作為開發(fā)市場的“敲門磚”（見圖2-9）。

（三）經(jīng)辦政府委托業(yè)務(wù)有待改進

第一，項目籌資與保障水平不匹配，保險公司經(jīng)營風險較大。

目前，大病保險項目的籌資水平普遍偏低，保費收入無法覆蓋保險公司的成本投入。一些地區(qū)在籌資水平不變的情況下，將大病保險保障范圍擴展到意外及意外醫(yī)療等高風險領(lǐng)域，存在超支風險。部分地方政府和相關(guān)部門對大病保險“收支平衡、保本微利”原則的認識不夠透徹，對于商業(yè)保險公司必要的、合理的經(jīng)辦管理費用和贏利空間不予認可。

第二，市場秩序不夠規(guī)范。

由于缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)性標準，一些地區(qū)在確定招標方案時，對專業(yè)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量重視不夠，有的保險公司存在非理性價格競爭等不規(guī)范經(jīng)營行為，擾亂了市場秩序，影響了行業(yè)形象。

第三，大病保險數(shù)據(jù)積累匱乏，定價機制不夠科學。

在承保環(huán)節(jié)，一些醫(yī)保管理部門提供的參保人員名單和個人信息存在明顯不完整、不準確等情況，保險公司很難核實出險人的參保信息。在承辦過程中，一些地方以信息安全為由，拒絕向保險公司開放基本醫(yī)保信息系統(tǒng)接口，保險公司大病保險系統(tǒng)無法與其實現(xiàn)互聯(lián)互通，即時結(jié)算工作無法開展，影響參保群眾就醫(yī)報銷。

四 重大政策出臺

2014年11月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），凸顯了中央政府對發(fā)展商業(yè)健康保險的高度重視。

（一）政策出臺的歷史沿革

2009年3月《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，把商業(yè)健康保險定位成基本醫(yī)療保障的補充。指出：鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類基本醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2013年9月《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）發(fā)布，把健康保險作為健康服務(wù)業(yè)的重要板塊，指出在完善基本醫(yī)療保障制度、穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，鼓勵商業(yè)保險公司提供多樣化、多層次、規(guī)范化的產(chǎn)品和服務(wù)。

2014年8月《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）發(fā)布，對商業(yè)健康保險作了新的定位，指出商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的重要支柱。商業(yè)健康保險要逐步成為個人和家庭健康保障計劃的主要承擔者、企業(yè)發(fā)起的健康保障計劃的重要提供者、社會醫(yī)療保險市場化運作的積極參與者。鼓勵保險機構(gòu)發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，支持保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。

可以看出，近兩年來，政策制定者把商業(yè)健康保險置于經(jīng)濟社會發(fā)展全局之中，從戰(zhàn)略高度對商業(yè)健康保險發(fā)展重新做了規(guī)劃，從兩方面提升了商業(yè)健康保險的發(fā)展定位，一是把健康保險作為健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的重要一環(huán)，二是把商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要支柱。商業(yè)健康保險的發(fā)展有了新藍圖，《若干意見》的出臺是從微觀層面進一步明確商業(yè)健康保險的內(nèi)涵、功能、路線圖和具體政策支持。

（二）主要舉措

第一，拓寬商業(yè)健康保險內(nèi)涵。

《若干意見》指出，商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。首次把健康保險范疇擴大到醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等領(lǐng)域。

第二，擴展商業(yè)健康保險功能。

傳統(tǒng)上來說，商業(yè)健康保險的功能是為參保人因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失提供經(jīng)濟補償。總結(jié)近年來國內(nèi)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合和大病保險的實踐，《若干意見》首次提出發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強化商業(yè)保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，增強醫(yī)保基金使用的科學性和合理性。

第三，規(guī)劃商業(yè)健康保險發(fā)展道路。

大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。支持商業(yè)保險機構(gòu)探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。適應(yīng)人口老齡化，大力開展長期護理保險制度試點，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。

鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風險，減少疾病損失。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機結(jié)合。鼓勵開設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。

規(guī)范大病醫(yī)保經(jīng)辦和基本醫(yī)保經(jīng)辦。《若干意見》強調(diào)要規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險招投標流程和保險合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標準。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。對于商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，《若干意見》強調(diào)要規(guī)范基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的評價機制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學確定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制。

推動保險業(yè)積極參與健康產(chǎn)業(yè)鏈整合。《若干意見》要求保險業(yè)積極支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風險。

引導(dǎo)健康保險走專業(yè)化發(fā)展道路。《若干意見》提出完善健康保險單獨核算制度，要求商業(yè)保險機構(gòu)建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。要求商業(yè)保險機構(gòu)努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。還要求商業(yè)保險機構(gòu)提升信息化建設(shè)水平。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區(qū)域性健康保險信息系統(tǒng)。

第四，加大政策支持力度。加強組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在國務(wù)院和地方各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機構(gòu)。完善財政稅收等支持政策，研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策，落實和完善企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司。

（三）評述

《若干意見》創(chuàng)新性地把商業(yè)健康保險發(fā)展融入國家全面深化改革布局，規(guī)劃了商業(yè)健康保險在新時期的發(fā)展目標和主要任務(wù)，提出了一系列重要戰(zhàn)略舉措。上述舉措可以概括為兩個基本方面：第一，進一步發(fā)揮商業(yè)健康保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展中的作用，培育核心功能；第二，推動商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展，夯實基礎(chǔ)，克服行業(yè)自身弊端。應(yīng)當指出，《若干意見》既為商業(yè)健康保險的轉(zhuǎn)型升級營造了良好發(fā)展環(huán)境，打開了廣闊發(fā)展空間；又推動健康保險業(yè)苦練內(nèi)功，增強轉(zhuǎn)型升級的內(nèi)生動力。

然而，商業(yè)健康保險的發(fā)展仍然橫亙著一系列難題有待解決。包括：怎樣與基本醫(yī)療保險相銜接，如何清晰界定商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險的邊界？在當前制度框架下，保險業(yè)對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益缺乏影響力，如何發(fā)揮保險公司第三方購買者的作用，以降低不合理的醫(yī)療費用支出？大病保險能否找到可持續(xù)的模式，真正成為創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制的抓手？