四 理論框架、研究內容和研究方法

（一）理論框架

總結已有文獻和訪談資料，筆者認為，異地就醫管理服務有以下兩個核心問題。

第一，異地就醫管理服務便捷性和有序異地就醫之間的協調，即在怎樣的管理模式和政策下，便捷的異地就醫管理服務會引導異地就醫行為的逐步有序化而非無序化。這是一個重要問題，如果不能解決，便捷的異地就醫管理服務將使醫保基金和醫療資源得不到有效的配置。無序的異地就醫將使異地就醫人群向區域性醫學中心城市和國家醫學中心集中的程度進一步加深，為滿足這些需求，醫療衛生資源配置將進一步向這些醫學中心城市傾斜，進一步惡化其他地區的醫療資源水平，惡化資源配置公平性，形成一個惡性循環。

第二，異地就醫行為中醫療機構和就醫人群行為的有效監管問題。隨著異地就醫信息系統的發展，異地就醫人群的有效監管問題可以有效緩解，但是醫療機構的行為難以監管，特別是在當前屬地管理、各自為政、缺乏有效協調機制的情況下。從實踐來看，隨著總額控制在各地的普遍實行，醫療機構已經出現了對異地就醫人群應用更多目錄外服務和藥品的情況，并且日益嚴重。

因此，研究異地就醫問題的核心在于如何使得異地就醫更加順暢便捷并加強對醫療機構和就醫人群醫療服務的監管。這些問題的解決需要基于對我國目前異地就醫政策的分析，評估我國現有異地就醫的政策模式，借鑒國外異地就醫管理經驗，最終提出完善我國異地就醫的政策建議。

（二）研究內容

1．異地就醫的成因、類型和規模

本書將討論異地就醫現象的成因，異地就醫人群的類型，以及相應異地就醫類型對應的人群規模。

2．不同類型、不同層次異地就醫政策

本書將對上文所述五類人群、三種層次的異地就醫政策進行分析。五類人群包括：異地安置的退休人員，長期在異地居住；異地居住的常住人口；成建制的異地流動工作的群體；臨時出差旅游，需要急診的患者；有疑難雜癥、重大病患，需要異地轉診的群體。三種層次為：同一個地市范圍內，不同縣區之間的異地就醫管理服務機制；在同一個省里，不同城市之間的異地就醫管理服務機制；跨省的異地就醫管理服務。

3．評估異地就醫政策的影響

不同模式異地就醫政策的影響，包括如下三個層面：

第一，對異地就醫現象本身的影響，包括異地就醫人群的數量、流向（地域和醫療機構級別等），異地就醫的費用變化（流向、費用變化等），參保者異地就醫費用報銷流暢程度，是否仍需要墊資，等等。

第二，對參保地的影響，包括對醫保基金（醫保基金支出情況、轉外就醫人均醫療費用、轉外人員醫保基金支出等）、醫保經辦服務（轉外就醫業務量、審核難度、監管難度、如何與本地區付費方式配合等）、醫療服務市場（醫療機構收入、醫療服務水平等）、患者就醫行為的變化等方面的影響。

第三，對就醫地的影響，包括對醫保基金、醫保經辦服務壓力、醫療服務市場、就醫地患者就醫行為的變化（便捷程度等）等方面的影響。

4．比較不同異地就醫模式的效果

以異地轉診就醫為重點，比較不同異地就醫模式和不同異地就醫管理方式的差異。重點關注異地就醫管理服務政策對醫保基金安全和可持續性的影響。

5．總結國外異地就醫管理服務政策的經驗

對部分典型國家（地區）的異地就醫管理服務政策進行研究，總結其經驗，提出對我國的建議。

6．我國分類推進異地就醫管理服務的政策設計

按照異地就醫的不同類型，分類設計相應的管理服務政策。其中，重點關注異地轉診就醫政策對我國醫保基金安全和可持續性的影響，并對可能造成的基金損失規模進行測算，提出減輕這些不利影響的建議。

7．異地就醫政策管理層面的完善

重點討論國家、省兩級異地就醫管理服務平臺的管理和運行，重點回答是否建立兩級異地就醫平臺，如何建立，以及兩級平臺的功能設定。重點關注各種政策設計下信息流和資金流的傳輸和交換，特別是周轉資金的設計和處理。

（三）研究方法

1．文獻研究法

通過梳理現有異地就醫文獻，深入分析我國異地就醫現存的模式、現有的政策和實施效果。

2．案例分析法

通過異地就醫政策實施背景、現狀和效果這三個維度分析不同地區異地就醫政策的實施情況，進行相關的文獻分析和數據處理，分析不同地區異地就醫管理模式對于完善我國異地就醫管理服務機制的借鑒意義。