三 文獻綜述

（一）我國異地就醫的概念與現狀

1．異地就醫的概念

不同的學者對異地就醫的概念有著不同的理解和界定。大部分學者認為異地就醫中的“異地”指參保統籌區之外的地區，也有較少一部分學者認為異地就醫中的“異地”指戶籍地以外的地區。因而，對于異地就醫就有兩種定義：一種是指基本醫保參保人到參保統籌地區以外的醫療機構就醫或購藥，并獲得基本醫保補償的就醫行為；另一種則是指基本醫保參保者在其戶籍地以外的醫療機構就醫或購藥，并獲得基本醫保補償的就醫行為。當前大部分學者都在研究中采用第一種定義，僅有極少數學者認同第二種定義。

2．異地就醫的現狀

當前的異地就醫現象主要涉及四類人群：異地安置人員，即退休后在非參保地長期居住的人群以及其他在非參保地長期居住的人群；異地工作人員，即受單位派遣，長期在非參保地工作的人群；異地轉診人員，即因病情需要而轉至非參保地醫療機構就醫的人群；異地急診人員，即因臨時出行而需在非參保地醫療機構接受急診的人群。

一般而言，我國當前的異地就醫行為可分為三種不同的層次：第一種層次的異地就醫指參保者到縣統籌區以外的但仍處在與其參保統籌區同一地市范圍內的醫療機構就醫或購藥的行為；第二種層次的異地就醫指參保者跨地市到省內另一地區醫療機構就醫或購藥的行為；第三種層次的異地就醫指參保者跨省到其他地區的醫療機構就醫或購藥的行為。

在實際的政策制定和實施上，因為制度、技術以及管理等方面的限制，各地對上述不同的四類異地就醫人員以及三種不同層次的異地就醫行為往往設有不同的政策規定，但綜合各地情況，可以看到，盡管各地異地就醫具體政策各有不同，但在政策制定和實施上具有一定的共性：

第一，從異地就醫人數和費用占統籌區總就醫人數和費用的比例上可以看到，異地就醫人數占統籌區總就醫人數的比例很低，但其報銷費所占比例較高。2007年底，湖北省異地就醫總人數僅為41653人，占當年城鎮職工醫保參保人數（644.5萬人）的0.65%。2007年，江蘇省異地就醫登記人數占城鎮職工基本醫療保險參保人數的比例為1.19%注1，費用占比為8.76%。2010年，寧波市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險異地就醫人員有1.9萬人，占參保總人數的0.8%，費用占比為5.4%。2007年，云南省異地就醫登記人數占城鎮職工基本醫療保險參保人數的2.7%，費用占比為7.2%。2013年，廣西城鎮職工基本醫療保險異地就醫備案登記人數占參保人數的1.89%，費用占比為9.14%。2013年底，吉林省城鎮基本醫療保險異地就醫備案登記共計89252人，占當年全省城鎮基本醫療保險總人數的0.65%。2013年，重慶江津區城鎮職工異地住院報銷人次占比和基金支出占比分別為22.17%和27.65%，分別較上年增長43.61%和47.26%；城鎮居民異地住院報銷人次占比和基金支出占比分別為23.31% 和24.85%，分別較上年增長131.21%和195.65%。

注1：夏，張曉，仝晶晶．江蘇省異地就醫現狀分析及對策研究 [J]．中國醫院管理，2009（4）:58-60.

第二，由于我國當前醫療資源分布不均，同一省內不同統籌地區的異地就醫情況可能存在較大的差距。2007年，江蘇省南京市異地就醫人數占比為1.76%，而宿遷只有0.22%。注22013年，吉林省長春市作為省會城市，優質醫療資源集中，異地就醫行為較少，而白城和延邊則較高。

注2：夏，張曉，仝晶晶．江蘇省異地就醫現狀分析及對策研究 [J]．中國醫院管理，2009（4）:58-60.

第三，當前我國異地就醫主要以省內跨統籌區異地就醫為主。部分省份統計的異地就醫人數分布數據顯示：30%為市內，50%為省內跨地市，20%為跨省。2013年底，吉林省城鎮基本醫療保險異地就醫中，絕大部分為省內異地就醫行為，占67%，省外異地就醫占33%。不過，在青海省，青海省本級異地就醫人員均在省外就醫。

第四，根據早期的異地就醫研究成果，在四大類的異地就醫人員中，異地安置的退休人員占絕大多數。人社部2007年的調查發現，異地安置人員占比達71.41%。2007年底，湖北省異地定居的占83.54%，異地工作的占10.51%，異地轉診的占3.63%，因公臨時外出的占2.32%。2010年，寧波市異地安置人員就診人次占比49.2%，轉外地就診人次占比24.2%，異地工作占比17.2%，急診占比9.5%。2007年，云南省異地安置人員占比36.78%，異地工作人員占比18.41%，轉外就醫人員占比14.29%，其他人員占比30.52%。2010年，青海省本級異地安置人員占比70%，異地工作人員占比28%。2011年，青海省異地安置就醫人數占異地就醫總人數的75%。在異地住院和門診中，離退休人員都是主要組成部分。

第五，隨著異地就醫的發展，越來越多的研究顯示異地轉診人員正在逐漸取代異地安置人員成為異地就醫的主要人群。2009年，湖北省鄂州市異地就醫登記人數占全市參保總人數的比例為12%。轉外就醫的占大多數，達到62.5%。其他依次為異地安置人員，占20.5%；異地突發疾病患者，占14.4%；其他類型的占2.6%。2013年，廣西城鎮職工基本醫療保險異地就醫人員中，異地安置退休人員占比35.45%，異地轉診人員占比33.33%，異地急診人員占比18.69%，異地工作人員占比12.52%。2013年底，吉林省城鎮基本醫療保險異地就醫中，異地轉診人員占比67%，長期異地就醫人員占比33%。

第六，異地就醫人員多傾向于前往北上廣等大型城市和經濟發達地區尋求醫療服務。2007年，湖北省異地就醫人員就醫流向主要集中在武漢、上海、北京等地。云南省異地就醫人員流向以昆明、玉溪等為主，異地就醫人員首選就近的醫療條件較好的省級或地市級公立醫院。

（二）異地就醫的結算管理模式

當前各地的異地就醫結算管理政策一般而言都遵循著根據參保地待遇標準和規定對異地就醫費用進行結算的管理原則。在具體的政策實踐中，在遵循上述原則的基礎上，各地紛紛根據本地情況針對異地就醫的結算管理采用了不同的結算管理模式。

一般來說，現有較為常見的異地就醫結算管理模式包括傳統報銷式、醫保經辦機構之間以及醫保經辦機構和醫療機構之間的委托代辦協議協作制、異地間點對點或平臺對平臺的聯網實時結算模式等。不同的學者在對各地的異地就醫政策進行總結的基礎上得到了不同的異地就醫結算管理模式劃分方式。有學者將異地就醫結算模式劃分為五種，分別是省級結算中心模式、醫保經辦機構間委托代理模式（即參保地社保經辦機構與就醫地社保經辦機構相互委托代辦異地就醫人員的醫療費用報銷）、點對點異地定點聯網結算模式、辦事處模式（即就醫地針對一類特殊人群專門成立部門進行處理）以及子系統嵌入模式（即參保地的社保機構建立異地就醫子系統，采取“參保地政策、就醫地管理”的業務模式，為異地就醫人員提供即時結算服務）。此外，還有學者將異地就醫結算模式分為三類：①經辦機構直接管理，即報銷制，包括三種形式：將醫療費定額包干到個人或用人單位使用，節余歸己，超支不補；限額報銷；按規定比例報銷。②異地協作管理，包括四種形式：委托監管，異地就醫人員由就診地醫保經辦機構集中監管；委托協查，參保地醫療保險經辦機構在報銷過程中向就診地醫保經辦機構、定點醫療機構進行調查；委托報銷，異地就醫人員醫療費用由代辦服務機構定期到參保地報銷；委托結算，參保地醫保經辦機構與異地定點醫療機構通過聯網結算。③異地聯網結算，指雙方醫保經辦機構通過異地就醫信息聯網實時結算。這種模式可以細分為區域聯網結算和局部定點聯網結算兩種方式，前者是在一個區域范圍內建立醫保聯網體制，后者是醫療保險經辦機構與少數定點醫院、定點藥店進行聯網結算。

（三）異地就醫的政策效果

異地就醫政策的實施有效地緩解了異地就醫人員看病難的問題，異地就醫人員無須在就醫時先行墊付高額的醫療費用，也無須再走繁瑣漫長的報銷手續，極大地便利了此類人員的就醫行為。由此，異地就醫便利性大大提升，導致有異地就醫需求的參保人員對異地醫療服務的消費顯著增長。以山東省為例，在異地就醫啟動之初，山東省某省會醫院一個月接收的異地就醫患者僅有十幾人次，一年后，這一數字已增長為300人次，到了2013年末，該醫院接收的異地就醫患者達到350人次，異地就醫人數明顯增加。

異地就醫政策在顯著緩解異地就醫看病難問題的同時，進一步加劇了異地就醫看病貴問題。由于在異地就醫過程中就醫的醫療機構常常會將異地就醫人員視為自費病人，因而會傾向于對此類病人采用高于本地標準的用藥和診療內容，進而導致了異地就醫人員醫療費用的明顯增長。此外，異地就醫導致參保地醫保經辦機構無法有效對跨參保統籌地區就醫者的就醫行為進行監管，異地就醫欺詐騙保事件發生的概率往往高于常規性就醫，不足2%的異地就醫人次能夠滋生出30%以上的欺詐騙保案件，嚴重擾亂了異地就醫秩序，進一步加劇了異地就醫“看病貴”問題。

此外，由于異地就醫政策便利了異地就醫行為，跨參保統籌地區前往醫療資源較為集中地區的就醫行為日益頻繁，異地就醫人群異地就醫進一步向北上廣等大型城市和經濟發達地區集中。

對于醫保參保地區而言，異地就醫政策便于患者跨統籌區向省市級大型醫療機構流動導致參保地醫保經辦機構對就醫行為的監管難度上升，有力監管的缺失及以醫療機構存在的針對非本地參保人群過度醫療的問題導致醫療資源不能合理利用問題進一步加劇，異地就醫費用占參保地醫保基金支出總費用的比例不斷增長，基金超支風險加大。有研究測算了異地就醫對醫保基金的支出壓力，結果發現，某省A縣如果異地就醫政策不變，2013年赴省城異地就醫的醫保基金將增加到1057.38萬元，而實際上赴省城異地就醫的醫保基金增加到了9753.13萬元，比測算結果超出8695.75萬元。此外，異地就醫人群異地就醫向省市級大型醫療機構集中也加劇了本地區基層醫療機構的生存壓力，不利于醫療資源的地區均衡分配以及分級診療制度的形成。

對于就醫地區而言，異地就醫政策的實施會導致就醫地醫療機構人滿為患（如在上海，三級醫院收入的30%來自外地患者）以及醫療機構的超負荷運營，不利于醫療機構的醫療服務質量的提升。此外，由于異地就醫監管難度較大，在實踐中當前醫保經辦機構對異地就醫行為的監管尚不完善，致使部分醫療機構為謀取利益而偏向于收治外來患者，從而對就醫地參保人群的就醫產生了消極影響，不利于保障就醫地參保人群的合法權益。為了完善對異地就醫行為的監管，參保地醫保經辦機構一般會選擇與就醫地醫保經辦機構合作，由就醫地醫保經辦機構對在本地區發生的異地就醫行為進行監管，并將監管信息與參保地醫保經辦機構共享，以實現對異地就醫行為的監管。但由于我國醫療資源地區分配不均，各地間的異地就醫流向往往是單向性的，異地就醫的常態是經濟欠發達地區的患者集中流向經濟發達地區就醫，很少出現經濟發達地區患者流向經濟欠發達地區就醫的情況，因而這種地區間合作、委托監管的政策實際上加重了就醫地醫保經辦機構的業務負擔。

（四）異地就醫政策存在的問題

1．管理服務能力滯后于政策的發展

縱觀當前我國異地就醫政策與實踐，可以看到，無論是在異地就醫的患者方面，還是在醫保經辦機構異地就醫管理服務與監督方面，都存在不容忽視的問題。

在異地就醫患者方面，由于醫療機構往往將異地就醫人員視為自費患者，常會出現為異地就醫人員提供過度醫療服務的問題，相同病種的醫療費用，異地就醫患者遠遠高于在參保地就醫的本地患者，導致異地就醫人員看病貴問題；此外，地區間聯網實時結算尚未完全實現，導致當前許多地區異地就醫人員必須先行墊付高額的醫療費用，而后再回參保地進行報銷，且報銷周期較長，報銷手續繁瑣，不利于異地就醫人員看病難問題的解決；另外，由于當前我國各地醫保政策各有不同，醫保待遇地區差距明顯，我國異地就醫政策的公平性問題無法得到有效解決，易使患者對制度產生不滿。

在醫保經辦機構對異地就醫的管理監督方面，隨著異地就醫政策的實施，異地就醫人員不斷增加，對異地就醫人員以及相應的醫療機構的監管難度都在不斷提升，醫保經辦機構經辦壓力不斷增大，騙保以及過度醫療現象屢見不鮮，嚴重影響醫保基金安全；此外，在當前的異地就醫政策實踐中，參保地的醫保經辦機構往往缺乏與就醫地醫保經辦機構的有效合作，難以形成有效的針對異地就醫醫患雙方行為的監管，致使騙保等違規行為無法得到有力查處；另外，當前各地的醫保政策以及醫療費用憑證皆不統一，參保地醫保經辦機構在對異地就醫患者的異地就醫費用進行報銷時困難較大，導致異地就醫的監管成本進一步上升；最后，對相關違規異地就醫行為缺乏有力的懲處措施，無法有效約束異地就醫醫患雙方行為也是當前異地就醫存在的一大問題。

2．異地就醫順暢化帶來新的挑戰

異地就醫順暢化將會導致異地就醫規模的進一步擴大，這對有序異地就醫的實現、異地就醫的有效監管以及醫保基金的安全都提出了更為嚴峻的挑戰。

首先，異地就醫的順暢化會在一定程度上提升人們對異地就醫的需求，導致異地就醫人數不斷增加，異地就醫費用快速增長，對異地就醫地醫療資源的需求不斷上升。由于一定時間內就醫地的醫療機構和醫療資源是有限的，不斷增長的就醫需求和有限的醫療供給之間將產生明顯的供需矛盾，導致大城市及經濟發達地區的醫療機構長期處于超負荷運行狀態，不利于當地醫療服務質量的提升，對就醫地參保人群就醫需求的實現產生了不利的影響。順暢化的異地就醫的實現導致的異地就醫規模的增加也會使得地區間醫療資源的合理配置難以實現，經濟不發達地區和小城鎮等醫療資源相對匱乏的地區的醫療機構的生存環境進一步惡化，嚴重影響分級診療體系的形成。

其次，由于異地就醫順暢化導致異地就醫規模不斷擴大，醫保經辦機構的業務負擔也隨之加重，對異地就醫行為的監管難度顯著提升，這對參保地、就醫地雙方的醫保經辦機構的業務能力都提出了更大的挑戰。

最后，順暢化的異地就醫所導致的異地就醫規模的增加將會導致異地就醫費用不斷上升，醫保基金支付壓力不斷增加；再加上就醫地醫療機構往往存在誘導異地就醫患者過度醫療的動機，在各地區間醫保經辦機構合作不力，無法對異地就醫行為實行有效監管和約束的情況下，醫保基金的安全性將受到顯著的沖擊。

（五）解決異地就醫問題的相應對策

總結相關研究文獻，可以看到，解決當前異地就醫存在的問題需要采取以下幾種措施：一是提高醫療保險的統籌層次；二是優化醫療資源配置；三是建立合理有效的轉診制度，科學引導就醫流向；四是健全醫療保險轉移接續制度，將異地安置人員及農民工等長期居住在非參保地的人群的醫保關系納入安置地醫保系統，實現屬地參保；五是加快頂層設計，由中央層面建立異地就醫協作管理體系和部級協調機構，實現各地異地就醫監管合作，改革管理體制，將下級醫保機構直接納入上級醫保機構管轄范圍，加強上級醫保機構對下級醫保機構的管理控制，為地區間醫保機構的協調合作提供更加有力的制度支持；六是加強信息化建設，推行一卡通，統一醫保目錄、信息標準、操作標準，建立中央、省級、市級結算平臺，在全國建立異地就醫協作管理體系和費用清算中心，建立全國異地就業管理服務專項調劑基金，設置社會保障專網；七是加強監管制度建設，以就醫地監管為主，異地就醫人員劃歸就醫地區管理，由國家授權各地經辦機構監管所有病人，并由財政支付異地委托監管費用，在異地就醫比較集中的省會城市和直轄市設立省級統一領導的異地就醫專屬管理機構，推廣和完善醫保智能監控，加強違規行為查處，建立全國異地就醫管理服務稽查機構；八是改革支付方式，如采取總額預付制、病種異地限額支付等方式，對異地就醫成本加以控制。

此外，相關研究指出，解決異地就醫問題的政策改革應當區分短期、中期和長期目標。但有關短期、中期、長期目標的具體內容，不同學者有不同的看法。部分學者認為，政策改革的短期目標應為實現市級統籌的聯網即時結算，中期目標則是實現市與市之間的聯網即時結算，遠期目標是實現省際聯網結算。還有學者認為，短期目標為全面實現市級統籌，中期目標為全面實現省級統籌，遠期目標則為實現異地就醫全國聯網結算。另有學者認為，近期目標應是通過國家組織指導，統籌地區自愿參與，按照同省優先開展的思路，建立統籌地區之間的異地就醫托管協作關系，遠期目標則是提高統籌層次，逐步實現省級統籌，完善托管機制，最終建立全國性的異地就醫人員托管制度。

（六）歐盟國家異地就醫政策研究

當前歐盟國家的異地就醫問題主要集中于歐盟各國間跨國異地就醫行為，一國內部跨地區就醫的異地就醫問題較少。

總結歐盟各國的異地就醫人群，主要涉及如下五類：第一類為跨國旅游因突發意外而產生異地就醫需求的人群；第二類為在參保國退休后前往非參保國的國家長期居住的人群；第三類為居住于跨邊境的社區的共享語言文化的人群；第四類為自發跨國前往非參保國就醫或購藥的人群；第五類為因病情需要而轉診至其他國家就醫的人群。

有關歐盟國家異地就醫問題的研究主要集中于以下幾點：首先是評估關于跨國就醫病人權利規定的影響。由于歐盟內部的協作多是國家層面的協調，因而在那些醫療保障制度籌資主要由地方政府負責的國家衛生服務制度國家中，不同地區間由于利益問題往往會產生矛盾，最終使得跨國異地就醫的政策無法有效落實。其次，由于歐盟各國的醫療資源存在分布不均的現象，因而跨國異地就醫政策的實施會導致歐盟內部各國患者集中流向那些醫療資源豐富的國家，導致這些國家的醫療機構出現超負荷運行的問題，就醫地醫療機構及其醫務人員都因此而面臨更大的運營壓力，這些國家的公民的醫療服務可及性受到不利的沖擊。再次，由于當前歐盟各國有關醫療制度的法規和標準各不統一，且針對跨國異地就醫問題尚未形成完善的監管體系，因而跨國異地就醫的醫療服務質量的保障、對各國相關制度規定的適應以及醫療連續性的保障都成為亟待研究的問題。另外，跨國異地就醫政策的實施必然導致部分國家和地區的患者數量不斷上升，這種就醫行為在此類地區的不斷集中對當地相關經辦機構的經辦服務提出了更加嚴峻的挑戰。最后，針對罕見性疾病的跨國治療合作問題也是當前歐盟國家對跨國異地就醫問題進行研究的一個重點。