案例參考19 醫療費用保險給付條款的解釋和說明

2000年3月27日，戴某某向保險公司投保終身壽險附加意外傷害、意外醫療保險。意外醫療的保險金額為10000元。保險合同于2000年3月29日生效。2001年8月11日，戴某某的妻子湯某某向保險公司投保終身壽險附加意外傷害、意外醫療保險，意外醫療的保險對象包含湯某某配偶，保險金額為10000元，保險合同于2001年8月12日生效。2015年2月27日，戴某某因意外受傷住院治療，花費醫療費30149.16元，其中職工醫療保險歷年賬戶支付53.04元、統籌支付19686.54元，戴某某自行支付10409.58元。出院后，戴某某繼續門診治療，共花費醫療費1712.60元。戴某某所受意外傷害住院治療發生于保險期間，保險公司因本案保險事故向戴某某支付了保險金6776.63元。戴某某不同意該賠付金額，于2015年12月31日將該款項退還給保險公司。戴某某訴請保險公司支付保險賠償金20000元及其利息。

另查明：戴某某持有保險公司簽發的終身壽險附加傷害保險各二份。該保險條款第3條保險責任對于意外傷害醫療保險金約定：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內進行治療的，保險公司就“其實際支出合理醫療費用”超過人民幣100元的部分給付“意外傷害醫療保險金”；第4條責任免除約定，對于公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品，保險公司不負給付保險金責任。

法院認為，涉案終身壽險附加意外傷害、意外醫療保險合同，意思表示真實，合法有效。戴某某作為兩份附加意外醫療保險的被保險人，有權主張保險金。本案中，戴某某發生保險事故，因就醫共產生醫療費用31861.76元。對于保險公司應賠付的保險金金額，從以下兩方面進行分析。

首先，涉案保險條款第3條約定，保險人就被保險人實際支出合理醫療費用超過人民幣100元的部分給付意外傷害醫療保險金，而戴某某和保險公司對于“其實際支出合理醫療費用”是否包含職工醫療保險基金統籌支付的19686.54元存在爭議。該合同條款屬于格式條款，對于保險條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，應作出不利于提供格式條款一方即保險公司的解釋。因此，保險條款中“其實際支出合理醫療費用”應解釋為因保險事故實際產生的合理醫療費用，包含職工醫療保險基金直接支付的款項。保險公司認為附加意外醫療保險屬于費用補償型醫療保險，并非定額給付型醫療保險，戴某某不能因保險事故獲益。但是，《健康保險管理辦法》規定，費用補償型醫療保險是指根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險，同時規定保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。保監會《關于保險業參與基本醫療保障管理工作有關問題的通知》（保監發〔2008〕 60號）第10條第2款規定，保險公司在銷售費用補償型醫療保險產品時未對投保人是否擁有和使用公費醫療、社會醫療保險進行區別對待的，理賠時也不應區別對待，即賠付時不得先行扣除公費醫療、社會醫療保險已經支付的費用。本案中沒有證據表明戴某某因投保職工醫療保險而享受了意外醫療保險方面的區別對待，故保險公司在理賠時也不應先行扣除職工醫療保險基金支付的費用。此外，本案中意外醫療保險屬于人身保險，不同于財產保險，不適用填補損失原則。綜上，保險公司提出的統籌支付部分19686.54元不屬于保險責任范圍的抗辯不能成立。

其次，保險公司以涉案保險條款第4條為依據，認為戴某某醫療費用中自費部分5413.59元屬于責任免除范圍。對于該保險條款第4條約定的免責條款的效力問題，應按照當時施行的法律規定來確定。合同訂立時施行的《保險法》（1995年）僅要求保險人對免責條款進行明確說明，并未要求保險人對免責條款作出足以引起投保人注意的提示，但1999年10月1日施行的《合同法》規定，提供格式條款的一方應采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。上述免責條款屬于格式條款，保險公司未能舉證證明其對責任免除條款已盡合理提示義務，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋（二）》第10條規定，應認定該條款為無效。

綜上，戴某某因保險事故支出的合理醫療費用為31861.76元，其要求被告保險公司按合同約定支付保險金20000元的訴訟請求合理，應予以支持。依照《合同法》第39條第1款、第40條、第41條，《保險法》（2009年）第14條、第23條第1、2款和《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋（二）》第10條的規定，判決保險公司支付戴某某保險金20000元。

案例分析指引

1．醫療費用保險定性為補償性保險時，可否適用填補損失原則？本案中，涉案保險合同是否屬于補償性醫療費用保險？

2．保險人依照補償性醫療保險應當如何給付保險賠償金？本案中，被保險人戴某某最終獲得的醫療費用補償是否超出了其實際支出的醫療費用？如果答案是肯定的，應當如何解釋這種現象？

3．本案中，應當如何解釋涉案保險條款第3條所稱“其實際支出合理醫療費用”？對此，是否存在解釋的歧義？

4．本案中，對于責任免除條款，依照《保險法》（1995年）第17條的規定，是否可以因保險公司未提請投保人注意而認定其不產生效力？

5．本案中，《合同法》及最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋（二）》的相關規定，是否足以使法院據此認定涉案保險條款第4條無效？