三等獎（16篇）

醫療保險引入第三方服務模式研究

冉久洪　周振宇　冉長靈　攀枝花市醫療保險研究會

【摘　要】　中共中央《關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“提供基本公共服務盡量采用購買服務方式，第三方可提供的事務性管理服務交給市場或社會去辦”的主張。本文從第三方服務的概念和特點入手，分析和闡述醫療保險引入第三方服務的必要性、服務內容以及作用和意義，并對已經開展第三方服務實踐探索的湛江、岳陽、成都等地進行調研，總結了相關心得和觀點。

【關鍵詞】　第三方服務　醫療保險　醫療體制改革

Abstract　The CPC Central Committee on several major issues of deepening reform of the decision states that: “the provision of basic public services used to purchase services， transactional management services that can be provided by third parties to the market or society to do”.Concept and characteristics of this article from third-party services， and analyzing health care insurance for third-party services need， services as well as the role and significance of and has third party services practice of Zhanjiang， Chengdu， Yueyang， and research， summarize related experiences and perspectives.

Key Words　Third-party administrator；Medical insurance；Medical system reform

一、第三方服務的概念和特點

兩個相互聯系的主體之外的某個客體被稱為“第三方”，在法律上通常指：合同關系雙方的兩個主體之外相對獨立的、有一定公正性的第三主體。引入第三方的目的是為了確保交易的公平、公正，避免糾紛和欺詐。

在醫療保險領域，有一個國際上比較通用的詞：TPA（Third Party Administrator），即“第三方服務提供商”（Administrator字面上的翻譯為“管理者”，但其原意表達的是這個角色提供的是一種“專業化的精細管理服務”，有別于國內行政層面上的“管理”概念，譯為“服務提供商”更為恰當）。它最早起源于美國，是指以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業務的獨立的第三方保險中介機構（注意：是第三方保險中介機構，重點落在“中介”二字上，而不是保險機構，目前國內常常混淆這兩個概念），其業務包括提供新契約與保全服務、處理理賠、提供客戶服務、整合醫療服務網絡等。

TPA相比傳統的“保險中介”而言，具有更強的第三方服務提供商性質。

①中立性——它獨立于供需雙方，與保險人和被保險人沒有直接的上下游的價值關系和組織上的直屬關系。

②專業性——即提供的是專業性很強的服務，而且所提供服務的領域已超過保險供需雙方。

③契約性——即第三方關系受到法律準則的保護和約束，TPA與服務接受方共同在契約的框架內進行活動。

④增值性——是TPA的業務核心，即在為合同關系雙方服務時，必須使服務接受方實現價值的增值。

TPA的這些獨具特色的特點也保證了其在醫療保險市場中，成為了不可缺少的重要部分。在一些發達國家，醫療保險第三方服務已經成為一項比較成熟實用的健康風險管理服務，如美國的ESI、雙藍聯合會等，就是專業的醫療保險第三方服務機構。

二、第三方服務在中國的現狀

由于我國醫療保險制度設計在起始階段就形成了“板塊式、碎片化、低層次”格局，醫療保險涉及諸多的社會主體，醫院、藥商、醫護人員、參保病人和醫療保險機構（包括大病商業保險經辦機構），這些主體之間相互博弈，構成一個復雜的運行系統。對于醫療保險（或健康保險）的定義各不相同，導致包括醫療保險在內的醫療健康保險方式和經辦機構不同，在管理體制上呈現多元化，致使TPA的“漢化”過程中似乎一直存在著障礙，發育不健全、生長緩慢、處境尷尬，其根本原因在于國內的醫療體制現狀與國外存在著較大差異。一是醫療保險機構過多，其中有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農村居民合作醫療保險、城鄉居民大病醫療保險、城鎮職工大病補充醫療保險等各個經辦機構相對獨立，信息封閉，很難達成共識去尋找或者培育第三方；二是公立醫院地位強勢，衛計部門和醫保部門的信息基本不能實現聯動，醫院和醫療保險經辦機構存在著較大的信息不對稱現象，無法統一建立一個完整的信息平臺；三是醫療收費標準不一，國內尚未建立一個全面而精準的收費核算制度，醫療保險的經辦機構無法建立評估患者醫療費用的標準；四是第三方服務機構尚屬創新，各方對其定義還不是很精準，同時存在著法律和監管上的制度“空白”。

三、醫療保險對第三方服務的需求

雖然目前第三方服務在國內醫療保險行業中的實施存在諸多障礙，但是從客觀的社會發展來看，醫療保險對第三方服務的需求屬于“剛需”。

（一）醫療保險發展快與經辦管理能力低的矛盾

我國的醫療保險事業發展迅猛，截至2015年年底基本醫保制度覆蓋13億人口，參保率固定在95％以上。其中職工醫保和城鎮居民醫保達6.66億人，比2010年增長54％；2015年城鎮基本醫保基金收入1.1萬億元，比2010年增長1058倍；支出0.9萬億元，比2010年增長1.63倍；城鄉居民大病保險全面實施；全國定點醫療機構超過12萬家，定點零售藥店19萬家。參保人員的保障水平穩步提高，職工醫保、城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷水平平均達到80％、70％、75％，基金最高支付限額分別提高到當地職工平均工資和當地居民年人均可支配收入的6倍；城鄉居民大病保險支付比例達到50％以上。然而，據筆者的觀察和了解，各地的醫療保險業務經辦、管理機構的從業人數幾乎與2010年一致，經辦能力和管理軟硬件投入并未能夠得到相應的提升。兩者之間的矛盾迫切需要有一個專業的第三方服務機構介入，來提升醫保經辦管理部門的經辦能力。

（二）參保人對醫療保險服務的期待

隨著社會進步發展，參保人對政府所提供的醫療保險服務有了更高的期待。一是期待有效提高保障水平，雖然在政策層面的基本醫療報銷比例在不斷提高，但是隨著醫療費用的過快上漲，個人負擔的絕對額也在同步上漲，“看病難，看病貴”的矛盾仍然沒有較好地解決。二是期待更加方便、快捷的醫療保險服務，能夠通過科學論證簡化參保、就醫、報銷的流程，利用現代信息化手段提供更高效、快捷的經辦服務。三是期待醫療保險經辦機構在提供報銷之外，還能夠提供就診就醫的引導，減少不必要的醫療費用支出，既利己也利人。四是期待有專業機構實行健康干預，變現在的醫保“保生了病住院報銷”為“健康管理”，能夠達到“健康保險”的目的。

（三）市場化經濟催生第三方服務機構

在市場經濟社會中，第三方服務的出現和發展意義重大。就企業界而言，節約了服務成本，在提高服務質量的同時，也為從事服務行業的企業提供新的商業模式，吸引更多的企業投身于中介服務行業，促進第三產業的發展。尤其重要的是對于整個經濟社會而言，第三方服務是產業價值鏈不斷細分和市場經濟體制不斷深化發展的結果。第三方服務的蓬勃發展，意味著社會主義市場經濟體制建設趨于完善，優化市場結構取得重大進展。醫療保險具有市場屬性，將第三方服務機構引入醫療保險行業也當使然。

（四）社會治理的要求

在十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中，提出了“創新社會治理體制”的新概念，也是對社會管理提出了更高更藝術的新要求。社會治理就是在社會領域中，從個人到公共或私人機構等各種多元主體，對與其利益攸關的社會事務，通過互動和協調而采取一致行動的過程，其目標是維持社會的正常運行、滿足個人和社會的基本需要。社會治理突出的特征就是兼顧多元，強調的是“過程”。我們認為在醫療保險業內，要講社會治理，引入第三方服務機構是最恰當的方式。醫療保險業內講社會治理，就是要通過引入第三方服務機構的機制，在承認醫療保險參與各方個性化、多元化的基礎上，建立多方參與的溝通對話渠道，通過互動和調和——溝通、對話、談判、協商、妥協、讓步——整合起醫療保險參與者整體利益，最終形成各方都能接受并遵守的契約，并由第三方服務機構負責貫徹和執行此契約。具體而言，引入第三方服務機構，就是要獨立于醫療保險各參與主體之外，為醫療供應商（醫療機構、藥商）、醫療服務消費方（參保人員）、醫療服務費用結算支付方（醫保經辦機構）提供一個平等、公開、公證的溝通交流平臺。

四、醫療保險第三方服務內容

通過調研，目前國內醫療保險引入第三方服務機構試點開展的具體服務有如下內容。

（一）對于醫療保險經辦機構，加強醫保支付審核，控制醫保費用不合理支出

1.醫保基金支付審核

第三方服務機構按照醫保基金管理部門制定的審核流程及審核規則對醫療保險費用進行審核，結果交由基金支付部門進行核定與支付。如出現爭議，第三方服務機構組織臨床醫療專家和醫保管理專家進行評審，形成三方共同認可的評審結果。每月診療單據的審核都需經過初審、復審的環節，結果由支付評審服務中心蓋章確認，最后形成支付臺賬，保證結果的準確性、公平性和科學性。

2.輔助監管醫保基金的使用

在對醫院醫療單據的審核服務過程中，通過不斷完善的審核規則和審核系統（事后、事中和事前的全程監管），對包括醫療保險、大病保險和補充醫療保險在內的每一筆醫保基金（費）的支出，都處于嚴密規則的監管之下；同時配合醫保健康檔案，實現對參保人就醫全過程的指引和服務，將參保人的就醫行為納入健康征信檔案，對參保人的違規行為進行約束，進一步減少醫保基金和保費“跑、冒、滴、漏”現象的發生。

3.數據分析及決策支持

通過智能審核和大數據分析，準確反映醫療保險基金的運行情況、參保人醫療費用的分類構成情況、藥品及診療項目的使用情況、各醫療機構醫療費用增長情況、各病種費用增長情況、醫療保險基金和大病保險費收支盈虧情況等，為政府及時分析成敗的原因，研究調整醫保政策，為規范醫療服務、收費、支付、理賠等提出合理化建議，為適時調整包括大病保險在內的醫療保險政策提供決策依據，實現基金決策數據化和科學化。

4.幫助建立醫保支付價格庫

通過對醫療機構用藥情況及其在醫藥流通領域積累的數據進行比較分析，協助醫療機構與藥品、醫用耗材供應商建立和諧的價格形成機制，在醫保支付價格的約束下，通過市場的自動調節，形成藥品、醫用材料、醫療器械等支付價格和付費方式。如藥品的價格形成，通過大數據分析，提供同類藥品的成本-效益分析指標，結合歷史價格和用量，計算出每個藥品對應的醫保支付價格，同時定期將排名情況進行公布，促進生產廠家之間良性競爭。

5.協助建立醫療、醫保評價體系

整合醫保、醫療和醫藥的數據，通過分析診療過程相關數據，將藥品療效、藥品質量、醫療效果、疾病轉歸、醫療服務質量、醫療管理質量等評價指標結構化、數據化，建立起針對醫院、醫生、藥品、醫用材料等不同主體的醫療質量評價、醫療服務評價、藥品療效評價、衛生經濟評價等綜合評價體系，并將分析和排名情況對社會公布，評價結果由政府部門、生產廠家、醫療機構、參保人等利益相關方共享。

6.建立基于DRGS的醫保費用管理模型

通過海量醫療數據分析，在第三方服務平臺上隨時公布各醫療機構各病種的醫療質量排名情況，參保人可以隨時了解各醫療機構、各醫生的優勢醫療服務能力（每個疾病在各醫療機構各醫生的費用情況、用藥情況、診療質量等指標都通過數據進行展示，一目了然），既能提高優秀資源的市場份額，也能促進各醫療機構加強管理及能力建設，進一步降低醫療成本，進而推動醫療服務市場化配置。

（二）對醫院、藥商，通過“精準識別”客觀數據，為其提升管理能力和水平提供輔助工具和手段

1.醫療質量控制

通過大數據分析得到的醫療質量評價、單病種評價等指標，醫療機構的管理者可隨時了解自己醫院的優勢所在，并加以發揚，通過培訓、管理等方式，將診療行為規范化，擴大優勢項目的市場份額；同時也可了解本院的不足，并找到解決方案。如所采購藥品的療效不理想，使得整體愈后不佳；醫用材料價格過高，使診療成本高居不下；單病種療效指標分散，治療成本過高等。各類問題均可以通過數據分析，精準定位，同時也通過整體的服務提供相應解決方案，協助醫療機構發現問題、解決問題。

2.醫療信息共享

第三方服務平臺中建立的醫保健康檔案，不僅記錄參保人的歷史就診和用藥信息，也記錄檢查化驗指標、檢驗結果、影像資料等信息，通過和參保人互動，也記錄家族病史、過敏史、手術史等重要醫療信息。參保人在任何接入服務平臺醫療機構就診時，健康檔案可實時推送到醫生工作站，為臨床醫生的診療過程提供輔助，同時也能實現信息共享，推動檢驗結果在各醫療機構的互認，使得參保人能少做不必要的檢查。

3.引導參保人員合理就醫、購藥

通過梳理區域化醫療服務的提供能力和醫療需求，對供、需雙方進行合理分配建議，通過就診指引等服務，引導參保人的就醫行為，幫助參保人在最合理的范圍內找到可以解決問題的醫生，常見病、慢性病等醫療需求可以由基層的全科醫生解決；重病、特殊病可以由基層全科醫生的初步診斷后，通過內部的醫療資源分配，找到最合適的醫院和醫生，并協助進行轉診轉院的操作。通過信息的公開透明，解決參保人有病亂投醫所造成的醫療資源分配不均帶來的問題。如大醫院人滿為患，醫生工作強度大，醫療費用高，醫患矛盾加劇等。對于慢性病患者提供有效選擇購買數量可控的有效廉價藥品的足夠空間。

4.推進醫生簽約服務管理

基于區域化的醫療資源及醫療需求梳理，參保人可以在合理的范圍找到能解決問題的醫生。基層全科醫生通過服務平臺，了解參保人的歷史診療、檢驗指標、用藥習慣甚至生活習慣，由服務平臺的自動數據分析，對參保人群進行類別簽約管理。對醫保基金支付的確診慢病人群進行健康管理、用藥指導、家庭配送等服務，并通過為全科醫生提供簽約管理、慢性病人群管理、診療過程輔助、臨床知識輔助、診療計劃支持等服務，提高全科醫生的診療水平，增加參保人的信任程度，推進分級診療就醫秩序的形成。

5.為醫院、藥店買藥品及醫用器材提供協議定價基礎數據

通過醫療機構醫療消費和診療數據分析，結合區域化醫療需求數據，快速、準確、有針對性地形成醫療資源需求報告，直觀地告訴醫院需要什么，需要多少，如何分配。在明確需求的基礎上，快速幫醫療機構找到對應的醫療資源提供方，結合評價指標，幫助醫療機構找到最合適的產品供應商，為雙方提供足夠的數據支持和交易支持，形成最合適的價格形成機制，使醫療資源的交易都在市場的自然規律下運行。通過市場化的價格形成機制，降低藥品、醫用材料、醫療器械的采購成本，提高質優價廉的藥品和醫用材料的市場份額，引導合理消費，減少基金支付壓力。

（三）對醫療保險參保人員，以“互聯網+”的理念及技術手段，為其提供全程醫保和健康關懷服務

1.提供便捷的醫保經辦服務

通過社保卡、市民卡、電話、網頁、手機等新媒介應用、查詢終端，為參保人員提供政策咨詢、參保信息查詢、診療費用查詢等便捷服務。城鎮職工、城鄉居民參加基本醫療保險的許多業務均可以實現在互聯網上辦理，主要包括政策查詢、參保繳費、就醫報銷、門特申請等業務辦理。不必一定要親自到各個經辦機構去貼照片、填寫表格等，省去許多環節，從而享受到最方便的服務。

2.幫助建立“智慧醫保及健康檔案”

醫療保險的許多創新服務需要落地，就必須以整合參保人員的醫療信息作為骨架，通過服務平臺與各信息產生源頭對其住院、門診、用藥、檢查檢驗等信息進行交互融合，加以歸納分析、動態更新，為參保人建立起“智慧醫保及健康檔案”（該健康檔案不等同于目前衛生體系中建立的健康檔案，應該是其的融合或擴充，為醫療保險管理服務的）。同時應該為參保人員預留數據維護的接口，讓其自行維護其他游離信息，如家族病史、遺傳病史、傳染病史、過敏史、吸煙史等，由互聯網結合臨床知識庫，為參保人“量身定制”便捷的參保、就醫方式選擇和指導業務辦理，最終擔當起“健康管家”的服務角色，以“倒逼”的方式助推醫療機構、醫保經辦機構優化醫療保險服務項目和經辦流程，通過網絡方式進行服務改造和業務重組。

3.提供就醫指引服務

通過第三方的持續服務，參保人員隨時可以了解到各醫療機構的醫生、醫療設備、服務能力、診療水平等數據，隨時可以找到最適合自己的醫療資源，在患者就醫時也能指引患者選擇最合適的醫院就診。就診過程中，既能夠通過“第三方服務平臺”向醫生提供患者的健康和前期就醫信息，也能夠為臨床醫生智能推送診療常規、臨床路徑和參考文獻等臨床知識，提升診療效率及準確性。

4.提供健康管理服務

通過醫保網路為參保人建立的個人“智能醫保及健康檔案”，加以定向的信息推送，為參保人提供就診指引、首診預約、轉診通道、愈后康復指導、生活習慣干預、健康指導等綜合性健康服務。通過信息共享和全程服務，提高參保人的知情權，使參保人員能少吃藥、少檢查，維護參保人權益，減少醫患矛盾的發生，同時也能通過生活習慣干預，健康指導等“定制服務”，使參保人少生病，甚至不生病，由治病變成防病，使得醫療保險能真正為參保人員的健康提供保障。

五、醫療保險第三方服務的作用和意義

（一）作為醫保支付杠桿的支撐點

在醫療保險中，醫保基金支付的杠桿作用十分明顯，要用好這個杠桿，必須選定好一個支點，然而這個支點非“第三方”莫屬。其理由是借助第三方服務機構的支付評審，對分級診療支付比例進行調控，推行合理的診療秩序。利用審核的規則，發現過度醫療、騙保、套保等問題，杜絕不合理的醫保支付。在對審核數據的分析過程中，發現藥品及醫用耗材的虛高、過度醫療等行為并及時糾正。同時，通過引入市場競爭，促使藥品、醫用耗材供應商及醫療服務等降低價格，配合職能機構實現對醫療費用支出的合理控制，擠掉兩頭的水分，減少浪費和不合理支出。用較少的醫保費用的投入，撬動就醫秩序的根本改變，解決醫療費用支出存在的問題，從而會改變老百姓“看病貴”的狀況。

（二）作為醫療市場資源配置的平衡點

醫療資源分布不均衡，醫療信息不對稱，直接導致老百姓“看病難，看病貴”的怨恨。要通過引入第三方管理結構的服務，讓公眾全面了解醫療資源的配置、醫療服務能力、醫生的診療水平等，及時找到最適合自己的醫療資源。政府也可以根據數據分析了解醫療供給和醫療需求狀況，有效地進行分類管理和指導。通過第三方服務平臺，結合“互聯網+”模式，以信息方式向醫療供需雙方提供有效服務，提升診療效率和準確性，提升醫療機構的診療水平，增加參保人的信任度，推進分級診療就醫秩序，自動尋求醫療資源市場配置的平衡點，有效促進醫療資源進一步合理分配，解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。

（三）作為為“三醫聯動”連接點

“三醫聯動”是醫改成敗的關鍵，其核心就是找準醫保、醫療、醫藥三大系統能協同推進的連接點。一是要以“三醫聯動”為接點。第三方服務機構依托大數據共享應用，打通在政府部門、醫療機構、參保人之間的互通渠道，夯實互信基礎。數據集成，服務直接，有效開放，合理使用。通過大數據分析和信息的提供，使數據有針對性地有效開放、合理利用，不僅維護了數據安全，而且為政府進行宏觀管理、制度完善、科學決策、實時監管等起到了決定性的作用。通過服務平臺承載政府各主管部門、商業保險公司、醫療機構、醫藥廠商、參保人以及健康產業鏈上各個環節上的共同運行，必然會使醫保、醫療、醫藥三醫聯動、同步協調，各方的醫改措施可以相得益彰地向前推進。以醫保改革牽動醫療、醫藥改革，使醫院、醫藥改革跟上全民醫保的發展步伐，三醫協調發展，良性互動。

六、第三方服務的實踐探索

目前湛江、岳陽、成都等地市的醫保基金經辦管理部門已率先探索實踐引入第三方服務的模式，委托第三方服務機構利用“互聯網+”和大數據理念及技術手段，獨立進行醫保基金審核、支付、評價以及參保人服務等工作。其中湛江、岳陽還掛牌成立了“第三方支付評審服務中心”來開展具體的服務工作。實踐探索取得了可喜的成績，也獲取了一些重要的經驗。

（一）第三方服務必須堅持政府主導

第三方服務的過程中仍必須堅持政府主導。服務內容、服務標準均需要得到政府職能部門的認可和批準，第三方服務提供商的選擇、服務水平和能力評價等均由政府來主導進行。第三方服務過程中涉及的數據信息需要按照政府部門對數據安全的管理要求執行，第三方服務提供商并不能將數據據為己有或未經許可利用數據謀取利益。政府主導這是根本，也是原則，不可走偏。

（二）第三方服務需要進一步解放思想

一是需要從個人和部門的灰色小利益中走出來。第三方服務的過程中，由于規范了流程和標準，加強了監督，勢必造成醫保經辦管理部門的一部分“自由裁量權”的喪失，可能會影響到一部分的不正當利益。這需要管理者們站在更高、更全面的大局觀視角來解放思想，規范行為，保護干部。二是要打破部門隔閡，實現多部門聯動。落實國家醫改政策需要醫藥、衛生、醫保等多部門協作，第三方服務供應商的出現正好在各多部門聯動的工作中起到聯絡員、潤滑劑的作用。各職能部門應解放思想，打破隔閡，更好地發揮第三方的作用，實現多部門的聯動。三是要正確處理政商關系。第三方服務提供商的角色一般由企業來擔任，對于提供第三方服務的企業，醫保經辦管理機構應該用習近平同志提出的“親”“清”兩個字來處理新型政商關系，既要親近、親切，又要清楚、清白。

（三）第三方服務不是將公共服務私營化

第三方服務引入過程中，不僅需要解放思想，還要必須堅守原則和底線。

醫療保險服務是國家的一項關系到國計民生的公共服務，它絕對不能往私營化的道路上走。醫療保險引入第三方服務，是借助第三方的專業能力和中立立場來完善和規范醫療保險服務，其主體仍是醫保經辦管理部門。第三方服務機構的收入來源來自政府（或其他方）的購買服務，而決不能將醫保基金作為利潤的來源，那樣將會違背第三方的中立立場，傷及到醫療保險服務的本質。在資本主義國家，如美國雙藍聯合會，它既不是保險公司，也不在保險基金中獲益。

在實踐過程中，有些地方的醫保基金管理工作中嘗試了引入第三方的智能審核服務應用于醫保單據審核工作，借助了醫學藥學的專業知識庫以及信息化的手段，提升了醫保基金精細化管理水平，取得了不錯的效果，也得到了廣泛的認可。于是開始也有地方嘗試引入第三方開展監管工作，但監管不同于審核，審核是一項專業工作，而監管屬于政府的一項管理職能，并不適合委托給第三方服務機構。

（四）第三方服務提供商的選擇

醫療保險涉及每一個人對于醫療服務的需求、醫療服務提供、醫療費用結算、保險費收支等方方面面的直接利益關系，在其具體經辦的每一個環節中都有充斥著各種矛盾。也正是這樣才對于引入第三方服務機構提供了前提條件，因此，在選擇第三方服務機構時，首先看是否具有專業優勢，有沒有從事醫學、藥學、信息技術等專業人才，有多少實踐經驗積累，能不能及時客觀地對于涉及醫、藥服務提供的必要性、合理性、有效性做出判斷。其次，是否具有公平、公正地處理好各方關系的能力和條件。第三方服務機構必須獨立于管理服務各方，與各方之間沒有上下游的加之關系和組織機構的隸屬關系，其提供的服務內容和標準均是按照國家的相關法規政策以及和代表政府行使醫保基金管理職能的管理部門、合作單位（參保單位、商業保險公司）、醫保管理服務對象（兩定點機構、參保人員）之間的約定來執行，在處理每一件事物時都必須做到公開、公平具有立足之地。再次，備選機構能否做到服務內容和標準公開透明。如在目前各地普遍接受和推行的醫保智能審核工作，必須以基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用材料及服務設施目錄以及各地約定的一些常規標準等來形成審核規則，對轄區內的定點醫療機構申請醫保基金支付結算的費用進行一致的審核，其審核的標準和流程均向醫療機構和參保人員公開，實現陽光審核公證服眾。最后，備選機構自身定位是否準確。第三方服務機構的身份地位是否準確直接導致履職履責的成敗。如果定位準確，就能夠確定好自己的職能職責，就有在行業中的前瞻性思維，能夠主動思考在業務推進工程中應該為醫療、醫療保險參與各方提供哪些有價值的服務，要達到什么樣目標也就比較明確，做到“補位，不越位”。

七、小結

中央政治局委員、國務院副總理劉延東于2014年11月在湛江考察醫保“湛江模式”時指出：“借鑒、探索更好地發揮政府公共服務和社會管理職能的科學、民主、高效的管理方式和工作機制，促進科學、教育事業健康發展。”引入第三方服務機構正是落實劉延東副總理指示精神的具體舉措，我們應進一步積極探索引入第三方服務機構，采用“互聯網+”模式達到醫保支付審核智能高效、數據精準客觀、監管及時科學、支付公正透明，監管落到細節，政策落到實處，有效推動三醫聯動、促進醫療資源市場化配置，引導建立醫療新秩序，為參保人提供全方位的健康保障服務，能夠有效緩解百姓“看病難看病貴”的問題，還能促進政府轉變職能，滿足參保人對政府服務的需求具有較強的現實意義。

參考文獻

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