“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下醫(yī)保支付方式改革研究

周欣欣　麥玉年　馮　剛　吳　芳　巫翠芳　廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局

【摘　要】　為促進(jìn)廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老，本文從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理視角，以原黃埔區(qū)民政部門(mén)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其托養(yǎng)老人為調(diào)查對(duì)象，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，分析了醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)面向養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置不足對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的影響，失能、半失能的托養(yǎng)老人對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理需求及社會(huì)提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理公共服務(wù)的可及性，提出了改革“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下托養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理結(jié)算支付制度，并最終建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建議。

【關(guān)鍵詞】　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合　醫(yī)療保險(xiǎn)　支付制度

Abstract　With the severe aging problem and the increasing number of disabled and partially disabled elderly comes an urgent need for China to accelerate the combination of the national medical health care and pension services（referred to as “medical+pension services”），so as to provide better mentioned services for the elderly.Conducted among Guangzhou Huangpu District civil affairs departments，pension institutions，and the elderly staying in those institutions，by adopting field research，questionnaire survey，literature review，data analysis，and from the perspective of social health insurance services management，this research studies the status of the “medical+pension services”，focuses on how inadequate medical resources for primary health care service allocation impact the development of “medical+pension services”，and investigates and analyzes the long-term health care needs of the disabled and partially disabled elderly as well as the accessibility of long-term medical care and social public services.In the conclusions，this paper proposes two suggestions:firstly，based on strengthening the primary medical resources allocation，to establish a Medical Care Settlement and Payment System in Guangzhou under the pattern of“medical+pension services”；secondly，to eventually establish a long-term health care insurance system for the elderly，so as to help the elderly to enjoy a healthy old age.

Key Words　Medical health care combining with pension services；Medical insurance；Payment system

一、研究背景和目的

（一）研究背景

1.廣州市老齡化社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)嚴(yán)重

由于我國(guó)人口基數(shù)大，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，人口壽命不斷提高，人口老齡化已成為我國(guó)面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題和重大社會(huì)問(wèn)題。目前，我國(guó)人口老齡化進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期，并呈現(xiàn)“未富先老”的特點(diǎn)，健康養(yǎng)老需求和社會(huì)供給矛盾日益突出。有數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底，我國(guó)60周歲及以上人口20243萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.9％；65周歲及以上人口13161萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.7％。而廣州市自1992年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，與全國(guó)平均水平比，顯現(xiàn)出人口老齡化速度快、程度深、規(guī)模大的特點(diǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，全市60周歲以上老年人口達(dá)140.65萬(wàn)，占戶(hù)籍人口總數(shù)的16.75％，超過(guò)全國(guó)平均水平；80周歲以上老年人達(dá)22.65萬(wàn)人，占老年人口的16.11％，其中失能老人約占18％，且隨著長(zhǎng)期罹患疾病的病情進(jìn)展和生命自然規(guī)律的發(fā)展變化，失能、半失能老人群體不斷擴(kuò)大，日常醫(yī)療護(hù)理在老年人的晚年生活中所占比重越來(lái)越大。有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，以及彼此相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足老年人的需要，迫切需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展，為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)。

2.國(guó)家大力推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展

面對(duì)我國(guó)老齡化社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)的嚴(yán)重性，國(guó)務(wù)院辦公廳于2013年9月6日頒布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，于2015年11月18日頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》；民政部、人力資源社會(huì)保障部等10部委于2015年2月3日頒布了《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（民發(fā)〔2015〕33號(hào)）等一系列文件，堅(jiān)定不移地加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿(mǎn)足老年人日益增加的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，以應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)日趨嚴(yán)重的發(fā)展形勢(shì)需要。廣州市民政局于2013年1月21日，經(jīng)市政府同意，頒布了《著力解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)管理問(wèn)題加快廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)施方案》等文件。但是，廣州市現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)170家，養(yǎng)老床位4.3萬(wàn)張，有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的僅40余家，具有一定醫(yī)療水平、配套完善、能獨(dú)立提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則是寥寥無(wú)幾。相對(duì)于全市140余萬(wàn)老年人，26萬(wàn)失能、失智老人老來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老床位缺口巨大，需要全社會(huì)重視，衛(wèi)生部門(mén)牽頭，相關(guān)政策支持，全面促進(jìn)廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”快速發(fā)展。

3.醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)面向養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置不足

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革初期，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置長(zhǎng)期沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的手段和方式，衛(wèi)生體制改革滯后整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革，政府投入能力有限，醫(yī)療資源的配置只能進(jìn)行有限集中。經(jīng)過(guò)國(guó)家30多年的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，醫(yī)療行業(yè)飛速發(fā)展，醫(yī)療資源形成高效配置。但受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療資源配置，更集中于新引進(jìn)的檢查設(shè)備、治療設(shè)備、新藥、新治療技術(shù)等可以產(chǎn)生高經(jīng)濟(jì)效益或存在高科技附加值的醫(yī)療領(lǐng)域，逐漸形成了很多由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)銜的醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。最近幾年，雖然政府部門(mén)已經(jīng)開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療資源配置的宏觀調(diào)控，但受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)趨利因素的影響，醫(yī)療資源的市場(chǎng)配置仍然在向大機(jī)構(gòu)、大項(xiàng)目?jī)A斜。面向基層、面向養(yǎng)老服務(wù)的相對(duì)醫(yī)療技術(shù)低端、人力資源成本重的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域鮮有人問(wèn)津。

經(jīng)廣東省政府同意，廣州市政府在2003年初批準(zhǔn)實(shí)施《廣州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2001～2005）》。廣州市衛(wèi)生行政部門(mén)依據(jù)該規(guī)劃對(duì)衛(wèi)生資源布局和結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，目前廣州市各行政區(qū)基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)硬件建設(shè)方面，取得了令人鼓舞的成績(jī)。但由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏具體可操作的措施和步驟以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的細(xì)致規(guī)劃，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在制度保障、績(jī)效引導(dǎo)、人才配置、教育培養(yǎng)、公共服務(wù)等方面還存在諸多不足，直接影響“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對(duì)接協(xié)調(diào)發(fā)展。

4.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展需要社會(huì)保險(xiǎn)政策的支持

社會(huì)老齡化問(wèn)題攸關(guān)千家萬(wàn)戶(hù)，事關(guān)社會(huì)穩(wěn)定。國(guó)家加快醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的相關(guān)政策明確，把保障老年人基本健康養(yǎng)老需求放在首位，對(duì)有需求的失能、部分失能老年人，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托，做好康復(fù)護(hù)理服務(wù)，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求；對(duì)多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康養(yǎng)老。要求把符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，通過(guò)改革醫(yī)保結(jié)算支付方式，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿調(diào)節(jié)作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置，加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展。

近年來(lái)，廣州市醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生等部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行了以醫(yī)保政策為引導(dǎo)調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置的有益嘗試，開(kāi)展了家庭病床、床日限額等有利于服務(wù)老年人就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算支付方式，并開(kāi)展了“老年護(hù)理醫(yī)療專(zhuān)區(qū)”結(jié)算支付試點(diǎn)，以及通過(guò)提高參保人在基層首診和由基層轉(zhuǎn)診的醫(yī)保支付比例，引導(dǎo)建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)醫(yī)療體系，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和配套完善的管理體制，取得了一定的成效。但是，面對(duì)廣州市養(yǎng)老服務(wù)需求的巨大缺口，以及托養(yǎng)老人的特殊醫(yī)療需求，一方面應(yīng)加快步伐研究適合廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展需要的醫(yī)保結(jié)算支付方式，另一方面應(yīng)完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，制定適應(yīng)老齡化社會(huì)發(fā)展和健康養(yǎng)老需要的專(zhuān)項(xiàng)政策，支持廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”快速發(fā)展。

（二）研究目的

①通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，了解原政府部門(mén)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展上的工作部署，調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為托養(yǎng)老人提供醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中遇到的主要問(wèn)題，及其對(duì)廣州市醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理在引導(dǎo)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展方面的意見(jiàn)和建議。

②以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人為主要調(diào)查樣本，分析其健康狀況、醫(yī)療需求、就醫(yī)途徑、費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)前廣州市醫(yī)保政策及現(xiàn)有結(jié)算支付方式，研究建立符合托養(yǎng)老人醫(yī)療需求，能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極性，促進(jìn)廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的醫(yī)保結(jié)算支付制度。

③作為加強(qiáng)醫(yī)?；鹁?xì)化管理，制定適合廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需要的結(jié)算支付制度作決策參考，并為下一步建立廣州市老年長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度打好基礎(chǔ)，把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)覆蓋到社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等老人，降低社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂?，最終達(dá)到促進(jìn)廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展，實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老目的。

二、研究方法

（一）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研

赴原黃埔區(qū)民政局開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)座談?wù){(diào)研，了解民政部門(mén)的養(yǎng)老政策及發(fā)展規(guī)劃；赴區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的看法和遇到的問(wèn)題。

（二）問(wèn)卷調(diào)查

為了便于數(shù)據(jù)的收集和分析，我們以原黃埔區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人為樣本進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并請(qǐng)日常為托養(yǎng)老人提供照料服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要協(xié)助完成問(wèn)卷填寫(xiě)工作，以保證問(wèn)卷的填寫(xiě)質(zhì)量。

（三）統(tǒng)計(jì)分析

將調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果和廣州市醫(yī)保相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)，錄入Excel軟件進(jìn)行描述性分析和指標(biāo)對(duì)比分析。

（四）查閱文獻(xiàn)

通過(guò)搜索互聯(lián)網(wǎng)、查閱相關(guān)書(shū)籍和文獻(xiàn)資料，收集國(guó)內(nèi)其他地區(qū)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方面的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為調(diào)研提綱、問(wèn)卷設(shè)計(jì)和調(diào)研報(bào)告撰寫(xiě)提供參考。

三、調(diào)研分析

（一）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研訪(fǎng)談交流情況分析

1.與黃埔區(qū)民政局訪(fǎng)談交流情況

為了解廣州市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展情況，我們與原黃埔區(qū)民政局進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)座談交流。據(jù)原黃埔區(qū)民政局介紹，廣州市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃主要是根據(jù)國(guó)家、省市的要求，至2020年實(shí)現(xiàn)90％老齡人口享有以家庭照顧為主的居家養(yǎng)老，6％老人以社區(qū)照顧為主，還有4％老人依靠社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。按照這個(gè)發(fā)展目標(biāo)，由區(qū)政府主導(dǎo)，民政部門(mén)管理，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進(jìn)一步優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，完成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)布局，著力解決“養(yǎng)”的問(wèn)題。原黃埔區(qū)有黃埔區(qū)養(yǎng)老院、愛(ài)晚托老院和龍頭山壽星院等3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。待黃埔區(qū)養(yǎng)老院新大樓投入使用后，將可以實(shí)現(xiàn)黃埔區(qū)老年人“4％”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展目標(biāo)。

雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人對(duì)醫(yī)療的需求大，但解決問(wèn)題的主要思路還是要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老結(jié)合，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或依靠政府進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置予以解決。民政部門(mén)希望轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更積極主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)資源“以醫(yī)促養(yǎng)”，在為失能老人提供醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，整合一部分日常照料護(hù)理資源，減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一部分“養(yǎng)”的壓力；希望社會(huì)醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)能積極參與到社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的服務(wù)中來(lái)，依托民政養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)資源平臺(tái)，幫助推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)全面發(fā)展；同時(shí)也希望發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展。

2.與黃埔區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)訪(fǎng)談交流情況

為深入了解原黃埔區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀，此次調(diào)研選取了2所運(yùn)行方式不同的、有一定規(guī)模和代表性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。

①黃埔區(qū)公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是廣州市重點(diǎn)民生工程之一，有政府投入大、硬件設(shè)施好、收費(fèi)規(guī)范、入住成本較低、日常生活服務(wù)質(zhì)量好的優(yōu)勢(shì)。托養(yǎng)對(duì)象以轄區(qū)內(nèi)本市戶(hù)籍的失能、半失能，及政府優(yōu)撫對(duì)象中的老年人為主，平均入住輪候時(shí)間為3年左右，屬稀缺養(yǎng)老資源。作為一家公立的非盈利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在日常照護(hù)托養(yǎng)老人過(guò)程中，為了不增加托養(yǎng)老人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免矛盾，對(duì)托養(yǎng)老人的日常醫(yī)療護(hù)理采取以基本維持為主的方式，缺乏滿(mǎn)足其實(shí)際醫(yī)療需求的主動(dòng)性。而且養(yǎng)老院本身自設(shè)醫(yī)療單位規(guī)模小、功能單一、專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量不足，雖有利用自身地理優(yōu)勢(shì)與附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“定期查房”醫(yī)療合作關(guān)系，但托養(yǎng)老人外出就醫(yī)時(shí)仍需家屬親臨養(yǎng)老院，帶領(lǐng)老人前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)并進(jìn)行病期陪護(hù)，影響托養(yǎng)老人就醫(yī)的及時(shí)性，給托養(yǎng)老人就醫(yī)帶來(lái)了不便。

②黃埔區(qū)民辦公營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，屬醫(yī)院下設(shè)的二級(jí)機(jī)構(gòu)，是一所依托公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件資源和醫(yī)療力量開(kāi)辦的，屬民辦公營(yíng)性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，養(yǎng)老院較好地整合了養(yǎng)老、衛(wèi)生、醫(yī)保三方資源，依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身力量解決托養(yǎng)老人日常大部分醫(yī)療需求，為托養(yǎng)老人提供持續(xù)、專(zhuān)業(yè)、高質(zhì)的健康管理服務(wù)，目前已初步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“養(yǎng)”對(duì)接融合發(fā)展。但是由于公立機(jī)構(gòu)的人員編制相對(duì)固定，托養(yǎng)老人的日常生活護(hù)理均由醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，可謂“一份工資、雙崗雙責(zé)”，缺乏專(zhuān)門(mén)的政策支持和財(cái)政扶持，其經(jīng)濟(jì)效益主要來(lái)源于醫(yī)療收入，在一定程度上存在占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。醫(yī)?；鹬С龇矫?，由于醫(yī)、養(yǎng)同址，對(duì)此類(lèi)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)缺乏有針對(duì)性的監(jiān)管措施。

3.與黃埔區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流訪(fǎng)談情況

此次調(diào)研，選取為黃埔區(qū)養(yǎng)老院定向提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及設(shè)有養(yǎng)老院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)研對(duì)象，了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供“醫(yī)”“養(yǎng)”對(duì)接的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)建議。

①定向提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。毗鄰黃埔區(qū)養(yǎng)老院，作為一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有較強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)和有利的地理?xiàng)l件，有意在民政部門(mén)的支持下、在黃埔區(qū)養(yǎng)老院提供場(chǎng)地的情況下，為養(yǎng)老院托養(yǎng)老人提供醫(yī)療服務(wù)。但在廣州市目前醫(yī)保政策框架下，因地址不同，養(yǎng)老院病區(qū)需作為單獨(dú)定點(diǎn)醫(yī)療單位開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。而由于服務(wù)群體數(shù)量有限，且多為失能、半失能的慢性病患病老人醫(yī)療成本高，現(xiàn)行的普通門(mén)診限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法滿(mǎn)足他們的日常門(mén)診就醫(yī)需求。

住院業(yè)務(wù)方面，當(dāng)前針對(duì)慢病老人長(zhǎng)期臥床就醫(yī)設(shè)置的家庭病床和床日定額結(jié)算支付方式，以及老年護(hù)理醫(yī)療專(zhuān)區(qū)試點(diǎn)結(jié)算方式均未向三級(jí)醫(yī)院開(kāi)放，且三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目定價(jià)、醫(yī)保住院起付線(xiàn)等標(biāo)準(zhǔn)也相對(duì)較高，不利于減輕老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以現(xiàn)階段要達(dá)成最后合作，還有很多政策瓶頸及實(shí)際困難，需要民政部門(mén)、人社部門(mén)的政策支持，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多方合力解決。

②內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院作為一家二級(jí)公立行業(yè)醫(yī)院，自設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，“醫(yī)”“養(yǎng)”同址、場(chǎng)地自有，人事、財(cái)務(wù)均為統(tǒng)一調(diào)配管理，且已申請(qǐng)床日限額結(jié)算支付方式，及成為老年護(hù)理醫(yī)療專(zhuān)區(qū)結(jié)算支付試點(diǎn)單位。在廣州市現(xiàn)有醫(yī)保政策下，實(shí)現(xiàn)同時(shí)對(duì)內(nèi)、對(duì)外開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，故可在保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身運(yùn)營(yíng)需要的基礎(chǔ)上，通過(guò)減少托養(yǎng)老人就醫(yī)的流動(dòng)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療資源利用率，提升養(yǎng)老質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了比較好的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益。但是，此種立足醫(yī)療、“以醫(yī)促養(yǎng)”的專(zhuān)科發(fā)展模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的硬件投入和人力資源配備使用有較高要求，推廣難度較大。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人調(diào)查問(wèn)卷情況分析

此次調(diào)研，針對(duì)黃埔區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)出問(wèn)卷622份，剔除漏答、明顯錯(cuò)答等，收回有效問(wèn)卷577份，有效率92.77％。結(jié)果分析如下。

1.調(diào)查對(duì)象的基本情況

（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人參加醫(yī)保情況（表1）。

從表1可看出，在廣州市已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的前提下，托養(yǎng)老人中屬?gòu)V州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人比例接近90％。

（2）調(diào)查對(duì)象的年齡構(gòu)成情況（表2）

從表2可看出，托養(yǎng)老人的年齡大部分都在70歲以上，合計(jì)占比達(dá)83.36％。

（3）調(diào)查對(duì)象的入托年限（表3）

從表3可看出，這三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的托養(yǎng)老人入住時(shí)間多在3年以上，5年以上占一半多，說(shuō)明入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人以長(zhǎng)期托養(yǎng)為主。

2.調(diào)查對(duì)象的健康情況和醫(yī)療需求分析

（1）調(diào)查對(duì)象的失能情況（表4）

從表4可看出，托養(yǎng)老人以失能老人為主，占比達(dá)89.08％，其中又以重度失能老人為最多，占比達(dá)35.88％。

（2）調(diào)查對(duì)象的慢性病患病情況

以廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)16種門(mén)診指定慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)慢”）為例，統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象患多種慢性病的情況，結(jié)果如表5所示。

從表5可以看出，三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的托養(yǎng)老人患廣州市醫(yī)保門(mén)慢病種的比例高達(dá)99.13％，其中同時(shí)患3種及以上的老人占71.92％。

（3）調(diào)查對(duì)象因患慢性疾病需住院接受醫(yī)療護(hù)理的情況

以廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床準(zhǔn)入病種、情形為例，統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象需住院醫(yī)療護(hù)理的常見(jiàn)情形的疾病分布及患病情況，結(jié)果如表6和表7所示。

從表6、表7可以看出，托養(yǎng)老人中因符合廣州醫(yī)保家庭病床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的疾病和情形，曾經(jīng)住院接受醫(yī)療護(hù)理的比例高達(dá)97.23％，其中又以“腦血管意外及后遺癥”“患慢性支氣管炎合并肺氣腫或肺心病，或高血壓病伴有慢性并發(fā)癥，或糖尿病伴有慢性并發(fā)癥的”兩種情形人數(shù)為最多，分別為260人和348人。而因2種或以上準(zhǔn)入疾病或情形，需要住院接受醫(yī)療護(hù)理的老人占65.51％。

3.調(diào)查對(duì)象的主要就醫(yī)途徑分析

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談了解，三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人就醫(yī)方式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1的托養(yǎng)老人急診可由養(yǎng)老院送往毗鄰的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余情況需由家屬接送至自選醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2老人就醫(yī)主要在托養(yǎng)院的設(shè)立機(jī)構(gòu)——醫(yī)院就醫(yī)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3托養(yǎng)老人除急診可由養(yǎng)老院就近送往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)外，其余大部分由家屬接送至自選醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（1）門(mén)診就醫(yī)主要途徑及就醫(yī)疾病類(lèi)型（表8）

從表8可看出，三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人主要選擇在二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，比例達(dá)74.52％，就醫(yī)的疾病類(lèi)型主要為慢性病，占95.67％。

（2）住院就醫(yī)主要途徑（表9）

從表9可以看出，除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2托養(yǎng)老人可以依托其設(shè)立單位（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在養(yǎng)老院內(nèi)就醫(yī)外，其余兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人一般由家人接送自行就醫(yī)，且多數(shù)選擇三級(jí)醫(yī)院作為住院就醫(yī)的主要途徑，占比分別達(dá)50.27％和95.22％。

4.調(diào)查對(duì)象的就醫(yī)便利性及醫(yī)保需求調(diào)查

（1）就醫(yī)便利性（表10）

從表10可以看出，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2托養(yǎng)老人就醫(yī)便利程度是最高的，托養(yǎng)老人均感覺(jué)就醫(yī)方便，而另外兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查對(duì)象分別有93.51％和43.03％感覺(jué)就醫(yī)不方便。這兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖內(nèi)設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但因醫(yī)療能力不足，且不是醫(yī)保定點(diǎn)，托養(yǎng)老人無(wú)法使用醫(yī)保記賬享受醫(yī)保待遇，大部分需要外出就醫(yī)。

（2）對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)使用醫(yī)保就醫(yī)的看法（表11）

從表11可以看出，64.82％的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為在養(yǎng)老院中直接使用醫(yī)保就醫(yī)是“非常必要”的，有25.30％的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“有必要”，兩者合占調(diào)查對(duì)象的90.12％。而認(rèn)為“不必要”的調(diào)查對(duì)象全部來(lái)自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3，經(jīng)向這部分托養(yǎng)老人進(jìn)一步了解，這部分人主要是城鄉(xiāng)居民參保人，日常門(mén)診就醫(yī)主要途徑為自身不能選點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)的二、三級(jí)醫(yī)院，以為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即使能使用醫(yī)保卡，門(mén)診也無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇，所以認(rèn)為無(wú)必要。

5.托養(yǎng)老人費(fèi)用支出情況分析

從表12可以看出，托養(yǎng)老人月托養(yǎng)費(fèi)用和擴(kuò)工費(fèi)用支出多數(shù)為1000～2000元，月醫(yī)療費(fèi)用支出多數(shù)小于500元?？梢?jiàn)，多數(shù)托養(yǎng)老人的養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用支出是醫(yī)療費(fèi)用支出的4～8倍，說(shuō)明在醫(yī)保全覆蓋解決了托養(yǎng)老人大部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)后，養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用是托養(yǎng)老人的主要負(fù)擔(dān)。

6.調(diào)查問(wèn)卷分析小結(jié)

（1）托養(yǎng)老人基本特點(diǎn)

黃埔區(qū)三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人以廣州醫(yī)保參保人為主，具有年齡大、入住時(shí)間長(zhǎng)、失能程度嚴(yán)重、患有多種慢性病、多數(shù)曾接受護(hù)理醫(yī)療入院治療、日常門(mén)診及住院就醫(yī)需求大的特點(diǎn)。

（2）托養(yǎng)老人就醫(yī)便利性

除已實(shí)現(xiàn)在機(jī)構(gòu)內(nèi)直接就醫(yī)的托養(yǎng)老人感覺(jué)就醫(yī)方便外，其余托養(yǎng)老人均存在就醫(yī)不便的情況。城鄉(xiāng)參保老人的日常醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)需求難以滿(mǎn)足，參保人在養(yǎng)老院內(nèi)雖可就醫(yī)但無(wú)法使用醫(yī)保。

（3）托養(yǎng)老人就醫(yī)需求情況

此次調(diào)研的調(diào)查對(duì)象所患慢性病，多為廣州市當(dāng)前實(shí)行門(mén)診指定慢性病種，而住院治療的常見(jiàn)原因也大多囊括在廣州市醫(yī)保家庭病床準(zhǔn)入疾病及情形當(dāng)中。以這兩種待遇為基礎(chǔ)，進(jìn)行改革和優(yōu)化，當(dāng)可滿(mǎn)足大部分托養(yǎng)老人的就醫(yī)需求。

（4）托養(yǎng)老人費(fèi)用支出情況

托養(yǎng)老人的養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用支出是醫(yī)療費(fèi)用支出的4～8倍，說(shuō)明在醫(yī)保全覆蓋解決了托養(yǎng)老人大部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)后，養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用是托養(yǎng)老人的主要負(fù)擔(dān)，需要通過(guò)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度減輕托養(yǎng)老人的養(yǎng)老護(hù)理負(fù)擔(dān)。

（三）醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)分析

為進(jìn)一步分析老年人的就醫(yī)需求支出情況，我們以廣州市職工醫(yī)保為例，選擇部分與老年人有關(guān)的相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.家庭病床業(yè)務(wù)開(kāi)展情況（表13）

廣州市當(dāng)前有資格開(kāi)展“家庭病床”項(xiàng)目結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)為155家，從表13可以看出，近三個(gè)社保年度以來(lái)實(shí)際開(kāi)展業(yè)務(wù)家數(shù)的不足30％，其中每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年平均申報(bào)業(yè)務(wù)人次數(shù)最高僅為114。據(jù)了解，家庭病床業(yè)務(wù)開(kāi)展情況不理想的原因，主要受衛(wèi)生診療規(guī)范及物價(jià)收費(fèi)等相關(guān)限制，成本高、收益少，影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭病床的積極性。

2.床日限額業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析（表14）

從表14來(lái)看，廣州市醫(yī)保床日限額業(yè)務(wù)得到有效開(kāi)展，能夠?yàn)槭堋胧荛L(zhǎng)期臥床參保病人提供基本護(hù)理醫(yī)療服務(wù)，還可以比較好地控制醫(yī)?；鹬С?，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)保結(jié)算支付方式提供了實(shí)踐參考。

3.職工醫(yī)保退休人員就醫(yī)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析（表15～表17）

從表15～表17可以看出，無(wú)論是住院還是門(mén)診業(yè)務(wù)，只占全市職工醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)18％的退休人員，其住院醫(yī)療費(fèi)用卻占了住院總醫(yī)療費(fèi)用的70％左右，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用占門(mén)診總醫(yī)療費(fèi)用的50％以上。

4.分析小結(jié)

老年人是醫(yī)療消費(fèi)的主要需求者，是醫(yī)保基金支出的主要對(duì)象。借鑒參考廣州市家庭病床、床日限額等醫(yī)保結(jié)算支付制度實(shí)踐，研究適合老年人醫(yī)療護(hù)理需求的醫(yī)保結(jié)算支付方式，著力通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)，在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展適合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就醫(yī)需要的結(jié)算支付方式，滿(mǎn)足參保老人健康養(yǎng)老就醫(yī)需要，降低參保老人就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，將有利于醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行。

四、研究結(jié)論

通過(guò)上述對(duì)廣州市原黃埔區(qū)民政部門(mén)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其入住老人開(kāi)展的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等分析，本研究得出以下結(jié)論。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足，影響“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對(duì)接發(fā)展

通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合對(duì)接不盡如人意，不能滿(mǎn)足托養(yǎng)老人的正常就醫(yī)需求。受調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，除一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依托設(shè)立單位（醫(yī)院）可以在養(yǎng)老院內(nèi)就醫(yī)外，其余兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人主要是外出到其他二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自設(shè)內(nèi)部醫(yī)療單位規(guī)模小，起點(diǎn)低，功能單一，專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量弱，軟件（醫(yī)護(hù)人員）和硬件（醫(yī)療設(shè)備）條件不足，無(wú)法滿(mǎn)足托養(yǎng)老人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的治療需求，及失能、半失能老年人長(zhǎng)期醫(yī)療需求。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是行業(yè)醫(yī)院）雖有意愿與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)合作獲取各自發(fā)展的資源，但由于醫(yī)療技術(shù)水平支撐不足，或享受不到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策扶持，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的積極性。需要通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生和民政行政等多部門(mén)的協(xié)作，特別是加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理改革力度，調(diào)動(dòng)中、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)醫(yī)院參與運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老護(hù)理醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的積極性；或通過(guò)引導(dǎo)行業(yè)性醫(yī)院轉(zhuǎn)型提供養(yǎng)老服務(wù)的方式，處理好“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的社會(huì)公共服務(wù)資源配置難題。這其中，也需要醫(yī)保支付政策作為銜接和引導(dǎo)，合力促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的結(jié)合。

（二）現(xiàn)有醫(yī)保制度難以完全解決老人醫(yī)療需求

本次面向托養(yǎng)老人基本情況、健康情況、就醫(yī)需求的調(diào)研結(jié)果顯示，托養(yǎng)老人具有年齡大、托養(yǎng)年限長(zhǎng)、身患多種疾病、失能程度高等特點(diǎn)，生活不能自理，居家養(yǎng)老有困難。在就醫(yī)需求方面，這部分老人往往患有多種慢性疾病，因病失能的情況較為普遍，且大多有因各種慢性病及并發(fā)癥需住院治療的經(jīng)歷，對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理有較大的需求。托養(yǎng)老人在醫(yī)療和護(hù)理方面較普通疾病醫(yī)療需求有很大差別。在醫(yī)療目標(biāo)上，其主要是維持和改善托養(yǎng)老人機(jī)體功能、提高生命質(zhì)量、維護(hù)生命尊嚴(yán)，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救急、治病目的不同；在服務(wù)內(nèi)容上，失能和半失能老人對(duì)照護(hù)的需求重于疾病治療；在費(fèi)用構(gòu)成上，主要以護(hù)理費(fèi)用構(gòu)成為主，醫(yī)療費(fèi)用為輔，養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用多數(shù)是醫(yī)療費(fèi)用的4～8倍。雖然在醫(yī)保費(fèi)用支付上，現(xiàn)行醫(yī)保政策對(duì)退休老人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)記賬實(shí)行了傾斜政策支持，但托養(yǎng)老人的養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用完全需要個(gè)人負(fù)擔(dān)。因此，除適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保結(jié)算支付方式保障失能半失能托養(yǎng)老人的醫(yī)療護(hù)理需求外，更重要的是進(jìn)一步探索建立老年長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度減輕托養(yǎng)老人護(hù)理費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)。

（三）需要調(diào)整醫(yī)保結(jié)算支付政策對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展進(jìn)行合理引導(dǎo)

雖然廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法明確了符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先給予醫(yī)保定點(diǎn)，但是從調(diào)研的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)看，無(wú)一家有醫(yī)保定點(diǎn)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這除了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施未能符合申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格外，還與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心費(fèi)用超標(biāo)有關(guān)。

（四）需要理性引導(dǎo)托養(yǎng)老人合理釋放就醫(yī)需求

從調(diào)查對(duì)象的問(wèn)卷結(jié)果分析可以看出，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)能較好滿(mǎn)足醫(yī)療需求和醫(yī)保待遇的情況下，托養(yǎng)老人大多首選機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)。當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備較好的醫(yī)療功能和醫(yī)保待遇條件的情況下，托養(yǎng)老人由家屬負(fù)責(zé)接送外出就醫(yī)時(shí)，即使是長(zhǎng)期慢性病門(mén)診就醫(yī)，也還是傾向于選擇二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是報(bào)銷(xiāo)比例更高的社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院業(yè)務(wù)方面，即使所患疾病為符合家庭病床準(zhǔn)入條件，需長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的慢性疾病及并發(fā)癥，在就醫(yī)上老人和家屬仍然首選三級(jí)大型醫(yī)院的還是占多數(shù)。結(jié)合近年來(lái)廣州市醫(yī)保家庭病床業(yè)務(wù)、床日限額業(yè)務(wù)、普通住院費(fèi)用水平，及退休老人醫(yī)療費(fèi)支出水平來(lái)看，這種個(gè)人就醫(yī)選擇上的不理智行為，增加了過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生，造成一定醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，也增加了老人本身及所在家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，迫切需要結(jié)合醫(yī)保結(jié)算支付制度實(shí)踐，完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下的醫(yī)保結(jié)算支付方式，合理有效引導(dǎo)托養(yǎng)老人在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)為主，有效控制醫(yī)?；鹬С?。

五、研究建議

為未雨綢繆應(yīng)對(duì)廣州市老齡化社會(huì)形勢(shì)發(fā)需要，根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策的要求，結(jié)合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”現(xiàn)狀及托養(yǎng)老人就醫(yī)需求情況，在醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加大經(jīng)濟(jì)投入和政策傾斜力度，補(bǔ)足基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分配短板的基礎(chǔ)上，在現(xiàn)行醫(yī)保政策框架下先行建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下托養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理結(jié)算支付制度，支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展，最終則需要建立老年長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，以更好地促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展。

（一）立足實(shí)際

充分考慮目前廣州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展不夠完善，現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算支付方式不能適應(yīng)托養(yǎng)老人就醫(yī)需要，及難以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”積極性等實(shí)際情況，需要制定符合托養(yǎng)老人醫(yī)療護(hù)理需要的醫(yī)保結(jié)算支付制度，允許符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立老年長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理病區(qū)，定向?yàn)橥叙B(yǎng)老人提供老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（二）針對(duì)需求

針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以收養(yǎng)年紀(jì)大、失能、半失能老人為主的特點(diǎn)，考慮到托養(yǎng)老人身患多種老年人疾病、醫(yī)療需求大的實(shí)際情況，在門(mén)診業(yè)務(wù)上，需考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純?yōu)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)托養(yǎng)老人提供服務(wù)所面對(duì)的就醫(yī)人群規(guī)模小、醫(yī)療消費(fèi)剛性大等問(wèn)題，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我調(diào)配，主動(dòng)規(guī)范托養(yǎng)老人的門(mén)診就醫(yī)行為；在住院業(yè)務(wù)上，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以老年慢性病長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理為主要業(yè)務(wù)開(kāi)展方向，結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)制定上則考慮托養(yǎng)老人的失能和治療需求個(gè)體差異，根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償支付機(jī)制。

（三）分清醫(yī)養(yǎng)

在現(xiàn)行醫(yī)保政策下，養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鑷?yán)格區(qū)分醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用，僅限于醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用才能納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，防止醫(yī)保基金被濫用；養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用則需通過(guò)建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度方式解決。

（四）結(jié)算支付

保障對(duì)象在實(shí)施范圍內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)（急）診、指定門(mén)診慢性病及住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定納入醫(yī)保結(jié)算支付范圍。

1.門(mén)診結(jié)算

實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)“人員限額累計(jì)”方式，限額標(biāo)準(zhǔn)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保通過(guò)測(cè)算確定，并可適應(yīng)其服務(wù)對(duì)象基本為老人的特點(diǎn)；醫(yī)保部門(mén)根據(jù)保障對(duì)象人數(shù)，按限額標(biāo)準(zhǔn)向養(yǎng)老定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

2.住院結(jié)算

保障對(duì)象在養(yǎng)老定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照失能標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行分級(jí)床日限額方式結(jié)算，分級(jí)床日限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測(cè)算確定，最長(zhǎng)180天結(jié)算1次；實(shí)行分級(jí)床日限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，具體結(jié)算工作參照《結(jié)算辦法》的相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。

（五）就醫(yī)監(jiān)管

針對(duì)本結(jié)算支付方式面向保障對(duì)象和實(shí)施范圍的特點(diǎn)，重點(diǎn)需要加強(qiáng)對(duì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況及費(fèi)用發(fā)生真實(shí)性進(jìn)行監(jiān)管。根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)考核指標(biāo)，采取日常審核、定期巡查與定期專(zhuān)家評(píng)審相結(jié)合方式，督促養(yǎng)老定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在為保障對(duì)象提供服務(wù)時(shí)，按照臨床路徑，嚴(yán)格把握準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并可考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查、監(jiān)督。

綜上所述，在醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，提供有效醫(yī)療支持基礎(chǔ)上，積極探索創(chuàng)新建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下托養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理結(jié)算支付制度，充分發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿調(diào)節(jié)作用，有效促進(jìn)和支持廣州市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展。并可以借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)國(guó)家、單位、個(gè)人分別負(fù)擔(dān)再籌資方式，籌集老年長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)基金，建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭中養(yǎng)護(hù)發(fā)生的健康管理費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、臨終關(guān)懷非專(zhuān)業(yè)醫(yī)療費(fèi)用等，按照一定級(jí)別、標(biāo)準(zhǔn)，提供適度、合理的支付補(bǔ)償，并可以考慮以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)或社工機(jī)構(gòu)參與服務(wù)管理，共同促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所護(hù)”，讓老年人共享現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革發(fā)展成果，滿(mǎn)足老齡化社會(huì)下人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求，達(dá)到社會(huì)長(zhǎng)期和諧穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

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