第三章　瀉下劑

第一節(jié)　寒下劑

寒下劑，適用于里熱積滯實證。癥見大便秘結(jié)，腹部或脹或滿或痛，甚或潮熱，舌苔黃厚，脈實等。常用寒下藥大黃、芒硝等為主組成方劑，同時配伍行氣與活血祛瘀藥。代表方有大承氣湯、大陷胸湯、大黃牡丹湯。

1.大承氣湯 ★ 《傷寒論》

大承氣湯用硝黃，大黃枳實厚樸饒，

去硝名曰小承氣，調(diào)胃承氣硝黃草。

【組成用量】大黃酒洗，四兩（12克）　厚樸去皮，炙，半斤（24克）　枳實炙，五枚（12克）　芒硝三合（9克）

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】（1）陽明腑實證。癥見大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚則潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

（2）熱結(jié)旁流證。癥見下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

（3）里熱實證之熱厥、痙病、發(fā)狂者。

【組方特點】本方瀉下與行氣并重，瀉下以利行氣，行氣以助瀉下，相輔相成，共成峻下熱結(jié)之最佳配伍。

【使用注意】先煎枳、樸，后下大黃，湯成去滓后溶入芒硝。本方藥力峻猛，應(yīng)中病即止，慎勿過劑。

2.大陷胸湯 ★ 《傷寒論》

大陷胸湯用硝黃，甘遂一克效力強(qiáng)，

擅療熱實結(jié)胸證，瀉熱逐水效專長。

【組成用量】大黃去皮，六兩（10克）　芒硝一升（10克）　甘遂一錢匕（1克）

【功用】瀉熱逐水。

【主治】大結(jié)胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或心下至少腹硬滿疼痛而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡潮熱，或短氣煩躁，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。

【組方特點】本方寒下藥與峻下逐水藥并用，力大勢猛，功專效宏，使水飲邪熱從二便分利而去，為瀉熱逐水之峻劑。

【使用注意】煎藥時，應(yīng)先煎大黃。本方藥力峻猛，中病即止，以防過劑傷正；素體虛弱者慎用本方。

【鑒別】大陷胸湯與大承氣湯同為寒下峻劑，皆用大黃、芒硝，但主治、配伍及用法上有明顯差異。大承氣湯主治里實熱結(jié)于胃腸之中，燥屎在腸，必借枳實、厚樸的推蕩之力，大黃后下以求“生者行速”之功；大陷胸湯主治水熱互結(jié)于胸腹之間，結(jié)滯在胃，故用甘遂逐飲之長，大黃先煎以求“熟者行遲”，是“治上者治宜緩”之意。

3.大黃牡丹湯 ★ 《金匱要略》

金匱大黃牡丹湯，桃仁瓜子芒硝襄，

腸癰初起腹按痛，苔黃脈數(shù)服之康。

【組成用量】大黃四兩（12克）　丹皮一兩（3克）　桃仁五十個（9克）　冬瓜仁半升（30克）　芒硝三合（9克）

【功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

【主治】腸癰初起，濕熱瘀滯證。癥見右少腹疼痛拒按，或右足屈伸痛甚，甚則局部腫痞，小便自調(diào)，或時時發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。

【組方特點】本方瀉下、清利、破瘀合方，以通為用，使?jié)駸狃龆緩哪c道而祛，共成瀉熱逐瘀之法。

【使用注意】腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后，均應(yīng)忌用。

第二節(jié)　溫下劑

溫下劑，具有溫里散寒、通便止痛的作用，適用于里寒積滯實證。癥見大便秘結(jié)，脘腹脹滿，腹痛喜溫，手足不溫，甚或厥冷，脈沉緊等。方中常用瀉下藥大黃、巴豆等與溫里藥附子、干姜、細(xì)辛等配伍。若兼有脾氣不足者，尚可適當(dāng)配伍補(bǔ)氣藥如人參、甘草等。代表方有大黃附子湯、溫脾湯。

1.大黃附子湯 ☆ 《金匱要略》

大黃附子金匱湯，散寒通便止痛良，

細(xì)辛三味同煎服，功專溫下妙非常。

【組成用量】大黃三兩（9克）　附子炮，三枚（12克）　細(xì)辛二兩（3克）

【功用】溫里散寒，通便止痛。

【主治】寒積里實證。癥見腹痛便秘，或脅下偏痛，發(fā)熱，畏寒肢冷，舌苔白膩，脈弦緊。

【組方特點】本方寒涼瀉下與辛熱助陽并用，乃“溫下”劑之基本配伍。

【使用注意】方中附子用量應(yīng)超過大黃，以達(dá)到溫里散寒，瀉結(jié)行滯之目的。

2.溫脾湯 ★ 《備急千金要方》

溫脾參附與干姜，甘草當(dāng)歸硝大黃，

寒熱并行治寒積，臍腹絞結(jié)痛非常。

【組成用量】當(dāng)歸　干姜各三兩（各9克）　附子　人參　芒硝各二兩（各6克）　大黃五兩（15克）　甘草二兩（6克）

【功用】攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽。

【主治】陽虛冷積證。癥見便秘腹痛，臍周絞痛，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

【組方特點】本方以溫補(bǔ)陽氣與攻下寒積兩法合方，寓攻于補(bǔ)，溫下相成。

【鑒別】溫脾湯與大黃附子湯同屬溫下劑，組成中均有大黃、附子，皆具溫陽瀉下，攻下寒積之功，用治寒積腹痛便秘。但溫脾湯又伍以當(dāng)歸、干姜、人參、芒硝、甘草，寓溫補(bǔ)于攻下之中，下不傷正，主治脾陽不足、冷積阻滯之便秘腹痛，證屬虛中夾實；大黃附子湯以大黃、附子配細(xì)辛，通便止痛，辛溫宣通力強(qiáng)，主治寒積腹痛之里實證。

3.三物備急丸 ☆ 《金匱要略》

三物備急巴豆研，干姜大黃不需煎，

卒然腹痛因寒積，速投此方急救先。

【組成用量】大黃一兩（30克）　干姜一兩（30克）　巴豆去皮心，熬，外研如脂，一兩（30克）

【功用】攻下寒積。

【主治】寒實腹痛。癥見卒然心腹脹痛，痛如錐刺，氣急口噤，大便不通。

【組方特點】本方辛熱峻下與苦寒瀉下合法，相反相成，共成急攻之溫下峻劑。

【使用注意】本方重在攻除冷積，服藥后或吐或瀉，是邪去之象。若服藥后不下，或下之不快，可服熱粥以助藥力，巴豆毒性較大，對胃腸刺激較強(qiáng)，當(dāng)依據(jù)病情輕重選擇劑量。孕婦、年老體弱者，均當(dāng)慎用。若服用本方后瀉下較劇烈，可以食用冷粥止瀉。

第三節(jié)　潤下劑

潤下劑，具有潤腸通便的功用，適用于津枯腸燥所致大便秘結(jié)證。癥見大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)；常用滋潤滑腸藥如麻仁、柏子仁、杏仁等；代表方有麻子仁丸、五仁丸、濟(jì)川煎等。

1.麻子仁丸（脾約丸） ★ 《傷寒論》

麻子仁丸小承氣，杏芍麻仁治便秘，

胃熱津虧解便難，潤腸通便脾約濟(jì)。

【組成用量】麻子仁二升（20克）　芍藥半斤（9克）　枳實半斤（9克）　大黃一斤（12克）　厚樸炙，半斤（9克）　杏仁去皮尖，熬，別作脂，一升（10克）

【功用】潤腸泄熱，行氣通便。

【主治】脾約證。癥見大便干結(jié)、小便頻數(shù)，脘腹脹痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。

【組方特點】本方瀉下與潤腸并舉，瀉而不峻，下不傷正。

【使用注意】服用時應(yīng)從小劑量逐漸增加，以取效為度，不宜常服。本方含有攻下破滯之品，故孕婦、年老及血虛津虧便秘者，仍應(yīng)慎用。

2.五仁丸 ☆ 《世醫(yī)得效方》

五仁柏子杏仁桃，松仁陳皮郁李饒，

煉蜜為丸米飲下，潤腸通便效力高。

【組成用量】桃仁一兩（15克）　杏仁麩炒，去皮尖，一兩（15克）　柏子仁半兩（5克）　松子仁一錢二分半（9克）　郁李仁炒，一錢（5克）　陳皮另研末，四兩（15克）

【功用】潤腸通便。

【主治】津枯便秘證。癥見大便干燥，艱澀難出，以及年老或產(chǎn)后血虛便秘。

【組方特點】本方以質(zhì)潤之“仁”合而成方，潤行相合，以潤燥為藥；腸肺同調(diào)，以滑腸為主。

【使用注意】方中桃仁、郁李仁均能活血，故孕婦慎用。

3.濟(jì)川煎 ☆ 《景岳全書》

濟(jì)川歸膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從，

腎虛津虧腸中燥，寓通于補(bǔ)法堪宗。

【組成用量】當(dāng)歸三至五錢（9～15克）　牛膝二錢（6克）肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢（6～9克）　澤瀉一錢半（4.5克）　升麻五分至七分或一錢（1.5～3克）　枳殼一錢（3克）

【功用】溫腎益精，潤腸通便。

【主治】腎虛便秘。癥見大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。

【組方特點】本方寓潤下與溫補(bǔ)之中，寄升清于降濁之內(nèi)，乃寓通于補(bǔ)之劑。

第四節(jié)　逐水劑

逐水劑，適用于水飲壅盛于里的實證。常見胸脅引痛或水腫腹脹，二便不利，脈實有力等癥。常用大戟、芫花、甘遂、牽牛子等峻下逐水藥為主組成方劑。代表方如十棗湯、禹功散等。

1.十棗湯 ★ 《傷寒論》

十棗逐水效甚夸，大戟甘遂與芫花，

懸飲內(nèi)停胸脅痛，大腹腫滿用無差。

【組成用量】芫花熬　甘遂　大戟各等份

【功用】攻逐水飲。

【主治】（1）懸飲。咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脈沉弦。

（2）水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利，脈沉實。

【組方特點】本方峻下逐水之中，寓甘緩補(bǔ)中之法，共成正邪兼顧而以峻泄攻逐為主之劑。

【使用注意】本方服用乃“三藥”為末，棗湯送服；“平旦”空腹服之；從小劑量始，據(jù)證遞加；“得快下利后”，停后服，“糜粥自養(yǎng)”。因其逐水之力峻猛，只宜暫用，不可久服；孕婦忌服。

2.禹功散 ☆ 《儒門事親》

儒門事親禹功散，牽牛茴香一同研，

行氣逐水又通便，姜汁調(diào)下陽水痊。

【組成用量】黑牽牛頭末，四兩（12克）　小茴香炒，一兩（3克）

【功用】逐水通便，行氣消腫。

【主治】陽水。癥見遍身水腫，腹脹喘滿，大便秘結(jié)，小便不利，脈沉有力。

【組方特點】本方逐水通便之中，佐以辛散行氣之法，共成通利二便，逐水行氣之劑。

【使用注意】孕婦及年老體弱者慎用。

第五節(jié)　補(bǔ)兼施劑

攻補(bǔ)兼施劑，適用于里實正虛證。可見腹?jié)M便秘，身熱口渴，或兼神倦少氣，或口干唇燥，舌紅苔黃或焦黃，脈虛或細(xì)數(shù)。常用大黃、芒硝等攻下藥與人參、當(dāng)歸、生地、玄參、麥冬等補(bǔ)益藥配伍組成方劑。代表方如黃龍湯、增液承氣湯等。

1.黃龍湯 ☆ 《傷寒六書》

黃龍湯枳樸硝黃，參歸甘桔棗生姜，

陽明腑實氣血弱，攻補(bǔ)兼施效力強(qiáng)。

【組成用量】大黃（9克）　芒硝（6克）　枳實（9克）　厚樸（9克）　甘草（3克）　人參（6克）　當(dāng)歸（6克）　桔梗（3克）　生姜（3片）　大棗（2枚）

【功用】瀉下熱結(jié)，益氣養(yǎng)血。

【主治】陽明腑實，氣血不足證。癥見心下硬痛，下利清水，色純青，或大便秘結(jié)，腹痛拒按，身熱口渴，譫語神昏，神倦少氣，舌苔焦黃，脈虛。

【組方特點】本方峻下熱結(jié)與補(bǔ)益氣血并用，攻補(bǔ)兼施，逐邪扶正。

【使用注意】本方雖為攻補(bǔ)兼施之劑，但其攻下之力較強(qiáng)，使用時要辨證準(zhǔn)確，注意氣血虛衰程度，合理選用補(bǔ)益藥物。

2.增液承氣湯 ☆ 《溫病條辨》

增液承氣用黃硝，玄參麥地五藥挑，

熱結(jié)陰虧大便秘，增液行舟此方宜。

【組成用量】玄參一兩（30克）　麥冬連心，八錢（24克）　細(xì)生地八錢（24克）　大黃三錢（9克）　芒硝一錢五分（5克）

【功用】滋陰增液，泄熱通便。

【主治】陽明熱結(jié)陰虧證。癥見大便秘結(jié)，下之不通，脘腹脹滿，口干唇燥，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

【組方特點】本方重用養(yǎng)陰之品與寒下之品相伍，攻補(bǔ)兼施，共成“增水行舟”之劑。

【使用注意】津液不足，無水舟停者，《溫病條辨》主張先服增液湯，再不下者，再服增液承氣湯。方中玄參、生地黃、麥冬用量宜重。否則難達(dá)“增水行舟”之功。本方雖攻補(bǔ)兼施，但畢竟含有大黃、芒硝克伐之品，不宜久服，中病即止。