第五節　男性科及泌尿系統腫瘤與用藥

前列腺癌

前列腺癌是男性泌尿生殖系統中最重要的腫瘤，在歐美各國占男性癌癥死亡的第2位，僅次于肺癌。病因未明，可能與前列腺淋病、病毒及衣原體感染、性活動強度及激素的影響有一定關系。

【臨床表現與診斷要點】

本病發展較慢，一般多無癥狀。常在直腸指診、B超檢查或前列腺特異性抗原（PSA）篩查增高（陽性率約70%）時發現，經前列腺穿刺活檢確診。前列腺癌體積較大時，可引起排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、膿尿或腎積水。少數患者先發現肺、骨等轉移灶，繼而查出前列腺癌。出現骨轉移時可造成病理性骨折。肛診捫到前列腺硬塊或結節時應考慮本病。復旦大學腫瘤醫院發現尿液中腫瘤診斷新標記物。可使前列腺癌早診特異性升至50%。

直腸指診、血清PSA測定、人乳頭狀瘤病毒感染有助于確診；經直腸超聲檢查、CT、磁共振成像（MRI）檢查、前列腺穿刺活檢病理檢查、全身骨掃描等有助于明確診斷。

【防治措施與用藥】

前列腺癌治療應結合腫瘤分期、患者身體狀況酌情綜合考慮。①等待觀察：適用于T1ａ（A1）期局限性前列腺癌。②根治性前列腺切除術：適用于局限性前列腺癌患者，身體狀況較好，能耐受手術者，預期壽命大于10年。可選用激光手術或腹腔鏡下前列腺根治性切除術。③放射治療：包括外放射及內放射。④激素治療。⑤化學藥物治療。以下藥物療法供參考。

1.激素療法

己烯雌酚［保甲］　1～3mg/d，口服，1次/d。

甲地孕酮［保甲］　40mg，口服，2～4次/d；或160mg，1次/d，3個月后改為維持量40mg，2次/d。尚有口服甲羥孕酮0.5g，1～2次/d，3個月后改為維持量0.5g，1次/d。服用這些藥物6～12個月后，血清睪丸酮水平又逐漸回升；但給予小劑量的己烯雌酚（0.1mg/d），可以防止這種現象的發生。

氟他胺［保乙］　250mg，3次/d，飯后服用。與促黃體生成釋放激素（LHRH）聯用，本品應先服3d。

醋酸亮甲瑞林（利普安）［保乙］　皮下注射，1mg/d。同類藥物尚有醋酸戈舍瑞林。應用前者后血清睪丸酮暫時上升，使少數患者病情惡化，4周后又恢復至原有水平，然后降至去勢水平。主要不良反應有性欲減退、面部潮紅及蕁麻疹等。少數人局部注射后皮下有硬結。

2.化學藥物治療

（1）AP方案　多柔比星50～60mg/m2，靜脈注射，第1日；順鉑［保甲］50～60mg/m2，靜脈滴注，第3日，水化治療。3～4周重復，3～4周期，有效率約43%。

（2）AMP方案　多柔比星50mg/m2，靜脈注射，第1日；絲裂霉素［保甲］10mg/m2，靜脈注射，第1日；氟尿嘧啶［保甲］750mg/m2，3周期，有效率50%。

（3）PE方案　紫杉醇（泰素）［保乙］120mg/m2，靜脈滴注96h，第1～4日；雌莫司汀（癌腺治、雌二醇氮芥、磷雌氮芥）［保乙］600mg/（m2·d），口服，第1～21日。每3周重復，3周期有效率為43%。

（4）VE方案　長春堿［保乙］4mg/m2，靜脈注射，每周1次，連用6周；雌莫司汀［保乙］10mg/（kg·d），分3次口服，第1～42日。每8周重復，2周期有效率為54%。

3.杭州市蕭山區第一人民醫院泌尿外科與核醫學科、B超室等多學科共同協作，將125I放射微粒（低能γ射線）順利植入76歲患者的前列腺癌中，手術歷時2h，術后患者恢復順利，2周后即痊愈出院可借鑒。

睪丸腫瘤

病因可能與先天性隱睪、遺傳、多乳癥、睪丸女性綜合征；后天物理及化學性損傷、激素代謝紊亂、感染等因素有關。

【臨床表現與診斷要點】

常見陰囊腫塊不斷增大，有時伴疼痛，迅速腫大的腫瘤會產生觸痛和劇痛。睪丸上長出的硬塊，須進一步體檢，超聲檢查并查明損害的部位。在施行腫瘤松動術前應通過腹股溝切口檢查，暴露和夾箍的索狀物應予以確認。胸部X線檢查和靜脈尿路造影檢查可發現直接或間接的轉移證據。甲胎蛋白和絨毛膜促性腺素，β-亞單位的放射免疫檢查是證明腫瘤存在的可靠方法。腹部CT掃描對病程分期很重要。一般分為精原細胞瘤、胚胎性癌及畸胎瘤（癌）、絨毛膜上皮癌。

【防治措施與用藥】

睪丸腫瘤無論哪一種類型，都要做高位睪丸切除術及精索結扎。再根據疾病類型對癥個體化用藥。單純手術療效遠不及綜合治療的結果。如精原細胞瘤術后應做放療或氮甲（N-甲）治療。如經放療和（或）氮甲治療失敗的患者可選用聯合治療，大多數患者仍可根治。預防性照射的范圍一般主張根據淋巴結引流區域照射1～2站。

胚胎性癌及畸胎瘤（癌）：睪丸切除術后應先化療，而后視情況做腹膜后淋巴結清除術。肺內孤立轉移灶者，經觀察一定階段無新病灶出現時，也可做手術切除，有的能夠治愈。對于病期較晚的病例，在淋巴結清除術前照射。

絨毛膜上皮癌：不做腹膜后清除術或放射治療，睪丸腫瘤切除術后應行藥物治療。精原細胞瘤合并絨癌者，4周可照射4000cGｙ左右。

1.單一藥物化療　化療是治療晚期非精原細胞瘤的主要手段。相對有效的藥物有順鉑（DDP）［保甲］、長春堿（VLB）［保乙］、博來霉素（BLM）［保乙］、普卡霉素（光輝霉素，MTH）、多柔比星（ADM）［保甲］、依托泊苷（VP-16）［保乙］和卡鉑（CBP）［保甲］等。

2.聯合化療方案

（1）PEB方案　DDP 20mg/m2，靜脈滴注，第1～5日；VP-16每次20mg，靜脈滴注，第1、3、5日；BLM每次30U，靜脈滴注，第2、9、16日。3周重復，聯用3～4個周期。

（2）CEB方案　CBP 300mg/m2，靜脈滴注，第1日；VP-16每次100mg，靜脈滴注，第3、4、5、6、7日；平陽霉素（PYM）［保甲］每次16mg，肌內注射，第3、5、8、10日。4周重復1次，聯用3～4個周期。

（3）首次治療后解救方案　異環磷酰胺（IFO）［保乙］1.2g/m2，靜脈滴注，第1～5日；VLB 0.11mg/kg，靜脈注射，第1、2日；DDP 20mg/m2，靜脈滴注，第1日；21～28d為1個周期，聯用2～3個周期。

膀胱癌

膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤。主要為膀胱上皮性腫瘤，最常見的是膀胱移行細胞癌，少見腫瘤如膀胱鱗癌、腺癌。

【臨床表現與診斷要點】

無痛性血尿為膀胱癌最常見癥狀；其他如膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛等；浸潤癌晚期或臍尿管癌可在下腹部觸及腫塊。在合并感染或病變侵犯深層時出現疼痛。雙合診可捫及團塊。顯微血尿可能是膀胱癌的最早癥狀。膀胱鏡或靜脈尿道造影檢查，可發現充盈缺損。尿細胞學檢查瘤細胞常呈陽性。在麻醉下進行雙合診有助于病變分期。通過膀胱鏡檢查和經尿道切除標本活檢可明確診斷。影像學檢查，可酌情選擇B超、靜脈腎盂造影、膀胱造影、CT檢查、磁共振成像（MRI）、淋巴造影等有助于明確診斷和病變分期。

【防治措施與用藥】

表淺性膀胱癌可行經尿道膀胱腫瘤電切/電灼或激光治療術，膀胱部分切除術或膀胱灌注化療。浸潤性膀胱癌視病情選擇膀胱根治性切除術加尿流改道或膀胱部分切除術。后者僅適用于單個局限浸潤癌或腫瘤距膀胱頸部3cm以上及憩室內癌。晚期膀胱癌的姑息治療及前述兩類腫瘤的輔助治療應對癥放射性治療、藥物治療或介入治療。

1.單藥抗瘤治療　酌情選用。

（1）塞替派［保甲］　預防復發和治療淺表殘存腫瘤的主要藥物之一。通常采用30～60mg溶解在60ml生理鹽水中注入膀胱，依次以平、俯、左、右側位各15min輪換共2h。每日1次，共6～8次。有效率約56%。手術后30min內膀胱灌注塞替派90mg，與單純手術組比較可減少復發率及種植率。骨髓抑制為18%～40%。

（2）絲裂霉素［保甲］　40～50mg溶于60ml生理鹽水中，每周1次膀胱內灌注，連用8周；然后改為每月1次，連續12次。有效率約50%。骨髓抑制少而輕。

（3）多柔比星（阿霉素）［保甲］　40～50mg溶于50～60ml注射用水中，每周膀胱內給藥1次，連續4～6次；然后用同樣劑量每月1次，連續6次。應注意局部化學性炎癥反應和引起膀胱短暫的痙攣。

國外常用的單藥還有三甘醇甘油酸酯醚及替尼泊苷（VM-26）。

（4）局部免疫治療　①卡介苗。將120mg的卡介苗懸浮在50ml生理鹽水中，經導管注入膀胱，每周1次，連續6次；然后改為每2周1次，連續6次。有效率70%左右。②重組干擾素α-2ｂ。起始劑量為50×106U，然后依次遞增到（100、200、300、400、500、600）×106U和1000×106U，8周為1個療程。雖然干擾素經膀胱吸收很少，但應根據患者身體耐受程度而制定個體化用藥方法。

2.聯合化療方案

（1）CAP方案　環磷酰胺［保甲］650mg/m2，靜脈沖入，第1日；多柔比星［保甲］40mg/m2，靜脈沖入，第2日；順鉑［保甲］70～100mg/m2，靜脈滴注，第1日（加水化）；21～28d為1個周期，連續3周期。完全反應率（CR）36%，部分反應率（PR）28%，有效率64%。據臨床觀察，宜先用多柔比星，后用順鉑。

（2）M-VAP方案　甲氨蝶呤［保甲］30mg/m2，靜脈滴注，第1、15、22日；長春堿300mg/m2，靜脈滴注，第3、15、22日；多柔比星［保甲］30mg/m2，靜脈滴注，第2日；順鉑［保甲］70mg/m2，靜脈滴注，第2日。第4周重復，共2～4個周期。如果患者做過盆腔照射超過2500cGｙ，多柔比星的劑量減少到15mg/m2；當白細胞＜2.5×109/L、血小板＜100×109/L或黏膜炎，第22日不用藥物，適當給予升白細胞、血小板的藥物，如鯊肝醇、利血生、維生素B4、小檗胺（生白安）等，可緩解白細胞、血小板減少癥狀。此外，用沙格司亭（粒細胞集落刺激因子，G-CSF）與M-VAP方案合用，效果良好。

腎癌

腎癌是泌尿系統常見的腫瘤之一。在罕見情況下可自行緩解，切除原發灶后肺內轉移灶縮小或消失。免疫力低下者發病率較高。

【臨床表現與診斷要點】

最常見的是肉眼可見的血尿或顯微鏡下的血尿，次為側腹部疼痛、捫及腫塊和不明原因發熱。有些患者因階段性局部缺血或腎盂受壓發生高血壓或因紅細胞水平增高而產生紅細胞增多癥。腹部B超、CT掃描、尿道靜脈造影、下腔靜脈造影、主動脈造影和選擇性腎動脈造影檢查等可明確腎臟腫瘤的性質、大小范圍，以便手術處置。胸片及骨掃描可排查有無肺及骨轉移。

【防治措施與用藥】

外科根治性手術仍是治療腎癌的惟一有效的手段。然而確診時，25%～57%的患者已有轉移，常見的轉移部位是肺、淋巴結、肝和骨。故輔助性綜合治療，包括化療和放療也是不可少的。Ⅰ期：根治性腎切除術，術后一般無須化療及放療。Ⅱ、Ⅲ期：盡可能行根治性腎切除。術前術后輔以化療，術后行輔助放療。Ⅳ期：主要采用放療及化療。如有可能，行姑息性腎切除術。遠期轉移灶也可行放射治療。

復發病例以化療為主，配合放療。腎癌的孤立性轉移灶可行手術治療。

近年來應用天然腫瘤細胞殺傷因子（LAK）＋白細胞介素-2（IL-2）治療腎癌取得了較好療效，有效率約35%。重組干擾素α-2ａ或α-2ｂ自300萬U開始，每周肌內注射3次，以后逐漸增加到900萬U，肌內注射，每周3次，8周為1個療程，療程酌定。此外，尚有干擾素α和γ呈協同作用的報道。

干擾素α＋氟尿嘧啶［保甲］的有效率約33%。具體方案為氟尿嘧啶0.75g/m2，靜脈滴注，第1～5日；干擾素α-2ａ或α-2ｂ 200萬U，肌內注射，第1～5日；28d重復，共用3個周期。注意保護口腔，防止發生口腔潰瘍。

腎母細胞瘤（Wilm瘤）

【臨床表現與診斷要點】

本病是嬰兒、兒童常見的泌尿系統腫瘤，偶見于成年人或老年人。惡性程度高，生長快，易遠處轉移，如肺。10%患者雙腎均累及。常見臨床表現有腹部腫塊，可小至直徑數厘米，大至填滿腹腔影響呼吸。腫塊質地硬，表面光滑，偶有結節，不活動。腹痛、血尿、高血壓有時也可查見。綜合治愈率目前達80%～90%。病理組織學可明確診斷。靜脈腎盂造影可見腎盂變形、腎鈣化灶。B超、CT掃描檢查有助于發現周圍浸潤。

【防治措施與用藥】

應首先切除原發腫瘤，包括各期患者，盡量將所有腫瘤切除，對殘留腫瘤做金屬標記。放療及長春新堿（VCR）［保甲］＋放線菌素D（ACD）［保甲］聯合化療效果均好。按臨床分期治療如下。

Ⅰ期：手術后可以用放線菌素D（ACD）治療。

Ⅱ期及Ⅲ期：手術＋放療＋化療（選用ACD、VCR或多柔比星）。

Ⅳ期：手術＋放療＋化療。

手術前亦可先用VCR，術后再放療＋化療。化療參考用法用量簡介如下：

長春新堿（VCR）［保甲］　1.5mg/m2，靜脈注射，每周1次，共6～8周，以后在第3、6、9、12個月及第15個月每月靜脈注射2次，2次之間隔4d，每療程18次。

放線菌素D（ACD）［保乙］　8～15μg/（kg·d），靜脈注射，第1～5日，第42日再重復1次。以后在第3、6、9、12個月及第15個月時各重復1次，每次15μg/kg。

如果聯用以上二藥，用法同上，但免去第1次長春新堿（VCR）。