中篇　傷科疾病的手法診療

第三章　頭頸部傷科疾病

第一節　顳頜關節紊亂癥

一、概述

顳頜關節紊亂癥是以顳頜關節在咀嚼運動時疼痛、開口或閉口時發生雜音或彈響、張口度受限制為主要表現的綜合征。顳頜關節紊亂癥并非指單一疾病，而是一類病因尚未完全清楚又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。【按語：崔述生教授稱之為顳頜關節脫位】

一般都有顳頜關節區及（或）咀嚼肌肌痛；顳頜運動異常和伴有功能障礙以及關節彈響、破碎音及雜音三類癥狀，常可導致關節結構紊亂甚至器質性破壞。本病有單側、雙側之分，又可分為急性、陳舊性和復發性三種。按髁狀突脫出的方向、位置又可分為前脫位、后脫位和側方脫位。臨床上以急性和復發性前脫位為常見。急性復發性脫位手法治療療效較佳。

祖國醫學對本病也有較為詳細的記載，隋·巢元方《諸病源候論·唇口病諸候》對其病因病機闡述為：“失欠頰車蹉候，腎主欠，陰陽之氣相引則欠，諸陽之筋脈有循頰車者，欠則動于筋脈，筋脈挾有風邪，邪因欠發，其氣急疾，故會失欠，頰車蹉也。”

二、病因病機

1.張口太大

在大笑、打哈欠、唱歌、咀嚼硬物等張口太大時，下頜骨的髁狀突及關節盤都可滑出關節，即可發生顳頜關節脫位。另外，當被動開口用力過大、過猛時，如使用開口器、氣管鏡、食管鏡、胃鏡以及全麻氣管插管使用的直接喉鏡等均可使關節脫位。

2.外力打擊

在外力向顳頜關節前下方打擊時，關節的側壁韌帶不能抵御暴力打擊，形成脫位。

3.肌肉萎縮

年老或久病體弱，或頭頸部癌癥放療后肌肉萎縮，韌帶松弛，容易發生脫位。此外，患者氣血、肝腎不足可導致韌帶松弛，筋脈不固，易形成習慣性脫位。【按語：病毒性感冒引起面肌痙攣、面神經麻痹也易導致脫位】

三、診斷

1.診斷要點

① 一般有過度張口或暴力打擊史。

② 顳頜關節脫位后，常以手托住下頜。

③ 口腔不能張合自如，顳頜部疼痛，伴有語言困難、咀嚼障礙、流涎等癥狀。

④ 患者口呈半開狀彈性固定，牙齒對合關系異常。

2.分類

（1）雙側脫位　下頜骨下垂并向前突出，牙齒外露，咬肌痙攣壓痛，面頰扁平，耳屏前方可觸及顳頜關節窩空虛凹陷，前方可觸及顳頜關節突突出。

（2）單側脫位　口角歪斜，下頜向健側傾斜，患側低于健側，口半張開較雙側脫位小；患側可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷，前方可觸及顳頜關節突突出。

四、治療

治療原則：①及時復位，分為口內復位和口外復位；②限制下頜運動，顱頜繃帶固定1～2周，限制開口運動，吃流食。

（一）手法治療

1.手法前準備

① 患者取靠墻或椅背而坐，其下頜牙齒的咬合面要低于術者肘關節水平。助手固定頭部，防止搖動【按語：助手如何固定頭部，即助手以一手推按患者額頭使其后枕部抵住墻，另一手推按患者肩部以固定肩部】。

② 術者站在患者前面，先按揉頰車（圖3-1）、翳風、翳明、率谷、太陽處數遍【按語：可結合使用扶他林軟膏外用】，以消除咬肌緊張和痙攣。運用點法點頰車、下關、耳門【按語：同時配合按揉雙側合谷可收到較好的效果】。

③ 安慰患者盡量放松，最大限度張口。

2.手法復位

術者站在患者的前方，雙手拇指纏以無菌紗布，避免被牙齒咬傷或劃傷。然后伸入患者口內，放在下頜磨牙咬合面上，其余四指托住下頜骨下緣。復位時雙拇指用力壓下頜骨向下，同時其余四指將下頜頦部向前牽拉，使位于關節結節前方的髁狀突移到關節結節水平以下，再向上向里推送，將髁狀突送入關節凹內（圖3-2）。關節復位后，拇指迅速抽出，可聽聞或感到下頜關節突滑入關節窩的響聲。【按語：如果重復復位3次仍無法將髁狀突送入關節凹內，則不應強求，應繼續放松咬肌，并安慰患者放松，以達到復位的最好條件】

3.復位后的檢查處理

局部頰車穴處凹陷是否已消失，上下牙齒是否已對齊；囑患者閉口3～5分鐘，并囑其暫時不要講話。【按語：囑患者回家進行熱敷，可減輕復位后的不適感】

4.四頭帶固定

用四頭帶固定下頜骨于頭部，如圖3-3所示，防止過度張口3日，以利于顳頜關節囊恢復，防止再脫位或習慣性脫位的發生；如果復位后未得到固定或固定時間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復，可以繼發習慣性關節脫位及顳頜關節紊亂綜合征。【按語：睡覺時可取掉四頭帶】

（二）其他療法

1.硬化劑治療

如5%魚肝油酸鈉或硫酸鎂，給藥部位包括關節囊內、滑膜下、關節上腔和翼外肌下頭，一般都要求注射硬化劑后顳下頜關節制動2周左右。

2.中藥湯劑治療

主要治療原則為補腎益氣及健脾，如用補中益氣湯、牛鞭散或補中益氣湯合左歸丸治療。

3.手術治療

可用關節結節增高術、關節囊緊縮術、關節結節鑿平術。

五、注意事項

有習慣性脫位的患者應注意避免張口太大的動作及咀嚼硬物，不大聲說話，打哈欠時應用手托住下頜。

第二節　落枕

一、概述

落枕又稱失枕，指睡眠后頸部出現疼痛，頭常歪向患側，活動欠利，不能自由旋轉后顧的一系列臨床癥狀。

二、病因病機

睡眠時枕頭過高過低或過硬，或睡眠時姿勢不良，頭頸過度偏轉，均可使局部肌肉處于過度緊張狀態，發生靜力性損傷。【按語：頸背部遭受風寒侵襲也是常見因素，如嚴冬受寒、盛夏貪涼等，都是患者主訴中常有的，風寒外邪使頸背部某些肌肉氣血凝滯，加之睡眠時造成的靜力損傷，遂成此病】

三、臨床表現

其臨床表現為睡眠后頸部出現疼痛，頭常歪向患側，活動欠利，不能自由旋轉后顧，如向后看時，需整個軀干向后轉動。頸項部肌肉痙攣壓痛，觸之如條索狀、塊狀，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有壓痛。【按語：此病往往起病較快，病程較短，一周內多能痊愈，但若患者不注意避風寒、慎起居則容易反復發作。并且反復發作者建議檢查頸椎，此類患者多有頸椎問題】

四、診治要點

① 有睡姿不當或感受風寒史或外傷史。

② 睡醒后頸部疼痛、腫脹、活動受限。

③ 頸部壓痛處能夠觸及條索、塊狀等形狀的肌肉痙攣，檢查時很少伴有手臂麻木等神經損傷癥狀，一般影像檢查無陽性體征。

五、治療

【按語：手法治療對落枕有很好的治療效果，往往經治療一次后癥狀即減大半】

具體治療方法如下。

1.患者體位

患者取端坐位，術者立于患者后側偏于患側一方。

2.手法放松

先于患者患側施以輕柔和緩的拇指揉法，放松局部痙攣肌肉（圖3-4）。【按語：此處指柔法要求輕柔和緩、深透滲透，主要針對局部痙攣肌肉和結節條索，于頸部由上到下反復揉捻，切忌重手法強刺激，避免加重局部損傷組織，手法放松10分鐘左右即可】

3.局部點穴

點落枕穴。患者端坐，術者先站于患者患側，囑患者側平舉患側手臂，手背朝上，術者一手托住患者手掌，另一手點穴，同時囑患者緩慢向患側轉頭，轉至最大限度后向回轉，再轉至反方向最大限度，然后囑患者轉頭至正前方（圖3-5、圖3-6）。點完患側落枕穴再點健側落枕穴。【按語：落枕穴位于第2、3掌骨間，掌指關節后約0.5寸。在點法過程中加以振法，效果更好】

4.拔罐療法

于頸肩部結節條索處留罐5～10分鐘，以祛寒除風，增強治療效果。

5.外用中藥

對于反復落枕患者，建議患者在手法治療的同時配合外用膏藥

或中藥熏洗以增強療效。【按語：長時間膏藥貼敷與中藥熏洗均容易導致局部皮膚過敏或破潰，其中膏藥每次貼敷8～10小時、隔日應用1次為宜，中藥熏洗溫度不宜太高，以皮膚耐受為度】

六、康復鍛煉

患者恢復后宜加強頸項部肌肉鍛煉，如抬頭低頭、旋頸望踵、與項競力等均可增強頸項肌，有助于防護本病的復發。【按語：抬頭低頭：患者站立，抬頭挺胸，緩慢抬頭至最大，于最大處停留5秒鐘，然后緩慢低頭至最大限度，于最大限度處停留5秒鐘（圖3-7）。旋頸望踵：患者站立，抬頭挺胸，緩慢轉頭至能看見對側腳跟，于此處停留5秒鐘，然后反方向進行（如果患者活動受限不能望見對側腳跟，旋轉至最大即可，與最大處停留5秒鐘）（圖3-8）。與項競力：患者站立，抬頭挺胸，雙手十指交叉，首先交叉的手掌放于額頭處，手掌向后用力，頭向前用力，與此狀態持續5秒鐘，然后手掌放于后枕部，手掌向前用力，頭向后用力，以此狀態持續5秒鐘（圖3-9）。頸部鍛煉要一天練習多次，避免一次鍛煉量過大引起不適】

七、注意事項

平時要加強頸部鍛煉，注意頸背部保暖，尤其是秋冬季與季節交替時期，避免受風寒濕邪。要睡合適的枕頭，蕎麥皮枕頭較好。

第三節　頸椎病

一、概述

隨著現代人對電腦和汽車的依賴性越來越強，頸項部長時間處于同一個姿勢，得不到有效放松，慢慢發生勞損，包括頸椎骨質增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變，當此類改變影響到頸部神經根，或頸部脊髓，或頸部主要血管時，即可發生疼痛、眩暈、麻木，甚至癱瘓等癥狀，臨床上統稱為頸椎病。【按語：在臨床上，頸椎病主要分四個類型：以疼痛為主的頸型頸椎病；以前臂或手指麻木為主的神經根型頸椎病；以頭暈、惡心為主的椎動脈型頸椎病；以出現截癱癥狀為主的脊髓型頸椎病。其中頸型頸椎病占30%左右，神經根型頸椎病占40%左右，椎動脈型頸椎病占25%左右，脊髓型頸椎病占5%左右】

二、病因病機

本病以青壯年與老年患者較多見，但病因病機不同。青壯年患者多因長期使用電腦與開車，頸部長時間保持同一個姿勢，頸部肌肉得不到有效放松，從而形成局部肌肉勞損，進而造成頸椎病；老年患者多由于肝腎不足，筋骨懈惰，筋骨得不到滋養，慢慢造成椎間盤退化、骨質增生等病變，導致椎間孔變窄、神經根受壓時，即逐漸出現頸椎病的各種癥狀。【按語：在臨床上，以疼痛、手麻癥狀為主的患者中，頸5～6與頸6～7這兩個節段在X射線上顯示的病變較多；以頭暈為主的患者中，頸椎4～5節段在X射線上顯示的病變較多，且頸椎曲度多變直】

三、臨床表現

1.頸型頸椎病

頸型頸椎病也稱局部型頸椎病，是指具有頭、肩、頸、臂疼痛及相應的壓痛點，X射線片上沒有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變，但可以有頸椎生理曲線的改變、椎體間不穩定及輕度骨質增生等變化。

2.神經根型頸椎病

（1）具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經所支配的區域相一致。

（2）壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性。

（3）影像學所見與臨床表現相符合。

3.椎動脈型頸椎病

（1）曾有猝倒發作，并伴有頸性眩暈。

（2）旋頸試驗陽性。

（3）X射線片顯示節段性不穩定或寰樞關節骨質增生。

（4）多伴有交感神經癥狀。

4.脊髓型頸椎病

（1）臨床上出現頸脊髓損害的表現。

（2）X射線片上顯示椎體后緣骨質增生、椎管狹窄。影像學證實存在脊髓壓迫。

四、診斷

患者多數無明顯外傷史，但少數因外傷而誘發，患者多有伏案工作史，頸椎長期勞累得不到緩解。

患者逐漸感到一側肩、臂、手麻木疼痛，或以疼痛為主，頸部后伸、咳嗽，甚至增加腹壓時疼痛可加重。部分患者可有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐、握力減弱，甚至肌肉萎縮等癥狀。

物理檢查時，頸型頸椎病無明顯特殊檢查陽性；神經根型頸椎病常伴有臂叢神經牽拉試驗與壓頸試驗陽性；椎動脈型頸椎病常伴有頸椎前屈旋轉試驗與壓頸試驗陽性；脊髓型頸椎病常伴有霍夫曼試驗陽性。

X射線檢查時，頸型頸椎病常伴有頸椎生理曲線的改變、椎體間不穩定及輕度骨質增生等變化；神經根型頸椎病常伴有骨質增生、椎間小關節紊亂以頸5～6、頸6～7兩個節段常見；椎動脈型頸椎病常伴有椎體序列紊亂，頸椎曲度變直甚至反躬成角，以頸4～5節段常見；脊髓型頸椎病常伴有錐管內椎體后縱韌帶的增生、鈣化、椎體間隙變窄，間接顯示頸椎椎間盤突出，如果需要明確診斷，需要進一步行CT或核磁檢查。

五、治療

1.放松手法（七線撥筋法）

患者取坐位，術者以拇指撥法循經彈撥以下五條線。第一線：督脈啞門大椎；第二線（左右各一）：足太陽膀胱經天柱大杼；第三線（左右各一）：足少陽膽經風池肩井，若患者肩井部肌肉豐厚，手法可靈活變換為前臂法。其后以四指撥法彈撥第四線（左右各一）：手太陽小腸經翳風足陽明胃經缺盆（圖3-10）。總共七條線。術者按照先上后下、先輕后重、先中間后兩邊、先健側后患側的原則在以上七條線上反復操作15分鐘，以達到全面疏通經絡、放松頸部軟組織的作用。【按語：此手法可用于除脊髓型頸椎病以外的另外三種類型的頸椎病，脊髓型頸椎病臨床少見，癥狀較重，建議住院進行綜合治療】

2.點穴

對于頸型頸椎病患者，按上述手法操作即可，無需點穴；對于神經根型頸椎病患者，施用上述手法后，點按患側極泉、肩貞、肩井、缺盆；對于椎動脈型頸椎病患者，施用上述手法后，點按雙側啞門、百會、上星、印堂、翳風、風池、肩井、合谷、內關、曲池、少海。【按語：點穴時以點按法中加入振顫法效果好。點按極泉時，以麻脹感傳導至手指尖為好。曲池和少海都在肘關節后側，采用曲池透少海的方法，臨床效果好】

3.整復手法

一般只用于神經根型頸椎病患者，整復手法可以調整小關節紊亂，減少對神經根的刺激，從而減輕手臂麻痛的癥狀。此手法于放松手法與點穴后操作。具體操作方法為：患者取端坐位，術者站立于患者后側，一側手臂屈肘，用肘部夾住患者下頜，另一手扶住患者后枕部，同時拇指由上至下循按頸椎棘突，于偏歪的棘突處定位，然后術者以腰部帶動肘部，以肘部帶動患者頭部，使患者頭部轉至最大，此時術者腰部瞬間用力，帶動肘部繼續微動，可聽見患者頸部發出彈響聲，即表示紊亂的小關節復位，此手法于兩側各作一次（圖3-11）。【按語：此手法非三言兩語能道盡，須臨床摸索一段時間才能法隨心轉、力從手出。此手法帶有一定危險性，切勿輕易模仿】

4.拔罐療法

于頸肩部結節條索處留罐5～10分鐘，以祛寒除風，增強治療效果。

5.外用中藥

對于反復發作的頸椎病患者，建議患者在手法治療的同時配合外用膏藥或中藥熏洗，以增強療效。【按語：長時間膏藥貼敷與中藥熏洗均容易導致局部皮膚過敏或破潰，其中膏藥以每日貼敷8～10小時、隔日應用一次為宜，中藥熏洗溫度不宜太高，以皮膚耐受為度】

六、康復鍛煉

參見本章第二節　落枕相關內容。

七、注意事項

平時要避免長時間的伏案工作，加強頸部鍛煉，注意頸背部保暖，尤其是秋冬季與季節交替時期，避免感受風寒濕邪。