ZYYXH/T206-2012 月經(jīng)后期

1 范圍

本《指南》規(guī)定了月經(jīng)后期的診斷、辨證和治療。

本《指南》適用于月經(jīng)后期的診斷和治療。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本《指南》。

月經(jīng)后期delayed menstruation

月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7天以上，甚至3～5個月一行，經(jīng)期正常，連續(xù)出現(xiàn)2個周期以上。

釋義

●如月經(jīng)周期僅延后三五天；或偶見一次延后；或歷來周期是四五十日一行；或青春期初潮后數(shù)月、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)延后，無他不適不屬本病。本病若伴有月經(jīng)過少，可導致不孕或發(fā)展為閉經(jīng)、癥瘕、卵巢早衰，應引起重視。

西醫(yī)學認為，本病多因下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂所致，或因卵泡發(fā)育成熟遲緩而排卵延后；或在月經(jīng)周期中不能形成促黃體生成激素（LH）高峰，卵巢不能排卵，月經(jīng)后期而至。多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、卵巢儲備功能下降等引起的月經(jīng)周期延后，可參照《指南》辨證治療。

3 診斷

3.1 診斷要點

3.1.1 病史

先天稟賦不足；工作壓力較大或精神過度緊張；人工或藥物流產史；減肥史；感寒飲冷等。

3.1.2 癥狀

月經(jīng)周期延后7天以上，甚至3～5個月一行，周期延后連續(xù)出現(xiàn)2個周期以上。

3.1.3 體征

婦科檢查 了解子宮大小及排除妊娠等。

3.1.4 輔助檢查

3.1.4.1 BBT測定

了解卵巢功能。

3.1.4.2 B型超聲檢查

了解子宮情況。

3.1.4.3 生殖內分泌激素測定

測定血清E2、P、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、垂體催乳激素（PRL）、睪酮（T），以了解生殖內分泌功能。

3.1.4.4 妊娠試驗

排除妊娠。

釋義

●性成熟期女性月經(jīng)過期不來，應做婦科檢查、B型超聲檢查、妊娠試驗等以排除妊娠。既往月經(jīng)周期正常，月經(jīng)延后七天以上而有陰道流血，量、色、質異常或伴小腹疼痛者，應注意排除妊娠疾病。

●B型超聲檢查時，注意有無卵巢、子宮發(fā)育不良，多囊卵巢，以及子宮內膜的厚度，臨證時可結合患者月經(jīng)周期、子宮內膜的厚度排除早孕后選擇時機引血下行，促進月經(jīng)來潮。

●BBT測定可判斷有無排卵及黃體功能。

●生殖內分泌激素測定有助于診斷有無多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能下降、高催乳素血癥等，此類疾病須依據(jù)《婦產科學診療指南》進行診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 胎漏

有停經(jīng)史，陰道少量流血，時出時止，或淋瀝不斷，而無腰酸腹痛或小腹下墜，妊娠試驗陽性。

3.2.2 并月

女子無病而月經(jīng)每兩月一至。

3.2.3 早孕

有停經(jīng)史和早孕反應，妊娠試驗和B型超聲檢查可資鑒別。

釋義

●性成熟期女性有性生活史，以往月經(jīng)周期正常，月經(jīng)延后，就診時有陰道流血者應與胎漏、胎動不安、異位妊娠、葡萄胎等進行鑒別，無陰道流血者應排除早孕。與胎漏、胎動不安鑒別時還可借助B型超聲檢查證實為宮內活胎；與異位妊娠鑒別可參照《指南》中“異位妊娠”；與葡萄胎鑒別時可借助血β-hCG值及B型超聲等輔助檢查。

4 辨證

4.1 辨證要點

除月經(jīng)周期延后外，應根據(jù)月經(jīng)的量、色、質及全身癥狀，結合舌脈，辨其虛、實、寒。

4.2 證候

4.2.1 腎虛證

月經(jīng)周期延后，量少，色淡暗，質清稀；面色晦暗或有暗斑，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多；舌淡暗，苔薄白，脈沉細。

4.2.2 血虛證

月經(jīng)周期延后，量少，色淡紅，質稀；面色蒼白或萎黃，頭暈眼花，心悸失眠，小腹綿綿作痛；舌淡紅，苔薄，脈細弱。

4.2.3 血寒證

4.2.3.1 虛寒證

月經(jīng)周期延后，量少，色淡，質清稀；小腹冷痛，喜暖喜按，腰酸無力，小便清長，大便溏薄；舌淡，苔白，脈沉遲無力。

4.2.3.2 實寒證

月經(jīng)周期延后，量少，色暗黑，夾有血塊；小腹冷痛拒按，畏寒肢冷；舌暗，苔白，脈沉緊。

4.2.4 痰濕證

月經(jīng)周期延后，量少，經(jīng)血夾雜黏液；平素帶下量多，形體肥胖，脘悶嘔惡，腹?jié)M便溏；舌淡胖，苔白膩，脈滑。

4.2.5 氣滯證

月經(jīng)周期延后，量少，色暗紅，或夾有小血塊；小腹脹痛，或胸脅、乳房脹痛；舌淡紅，苔薄白，脈弦。

釋義

●《指南》中五種證型及每個證候的構成要素是在臨床流行病學調查、古今文獻整理、專家咨詢的基礎上，依據(jù)出現(xiàn)頻率統(tǒng)計分析的結果，臨證時還可見到其他證型或兼夾證，如脾氣虛證、血瘀證、氣血兩虧證等。

●本病臨床以腎虛證最多見，但多有兼證。如單純子宮發(fā)育不良導致的月經(jīng)后期常以腎虛為主，多囊卵巢綜合征月經(jīng)后期常見腎虛、痰濕及血瘀；高催乳素血癥多腎虛、肝郁、脾虛，可兼有痰、濕、瘀、熱。卵巢儲備功能下降基本病理改變是腎虛，常見證型有腎虛、血虛、血瘀等。節(jié)食減肥致月經(jīng)后期常見脾虛血虧及腎虛精涸；人工流產引起的月經(jīng)后期虛實夾雜，以腎虛血瘀為主。

5 治療

5.1 治療原則

以調整周期為主。虛證治宜補腎養(yǎng)血，或溫經(jīng)養(yǎng)血，實證治宜理氣行滯。

5.2 分證論治

5.2.1 腎虛證

治法：補腎益氣，養(yǎng)血調經(jīng)。

主方：當歸地黃飲（《景岳全書》）。

當歸、熟地黃、山藥、杜仲、牛膝、山茱萸、炙甘草。

5.2.2 血虛證

治法：補血養(yǎng)營，益氣調經(jīng)。

主方：人參養(yǎng)榮湯（《太平惠民和劑局方》）。

人參、白術、茯苓、炙甘草、當歸、白芍、熟地黃、肉桂、黃芪、五味子、遠志、陳皮、生姜、大棗。

5.2.3 血寒證

5.2.3.1 虛寒證

治法：溫經(jīng)扶陽，養(yǎng)血調經(jīng)。

主方：溫經(jīng)湯（《金匱要略》）。

吳茱萸、當歸、白芍、川芎、人參、桂枝、阿膠、生姜、甘草、半夏、丹參、麥冬。

5.2.3.2 實寒證

治法：溫經(jīng)散寒，活血調經(jīng)。

主方：溫經(jīng)湯（《婦人大全良方》）。

人參、當歸、川芎、白芍、肉桂、莪術、牡丹皮、甘草、牛膝。

5.2.4 痰濕證

治法：燥濕化痰，活血調經(jīng)。

主方：蒼附導痰丸（《葉天士女科診治秘方》）。

茯苓、陳皮、半夏、甘草、蒼術、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲。

5.2.5 氣滯證

治法：理氣行滯，活血調經(jīng)。

主方：烏藥湯（《蘭室秘藏》）。

烏藥、香附、木香、當歸、甘草。

釋義

●《指南》中提供的方劑為基本處方，可根據(jù)患者具體病情靈活化裁，酌情調整藥味、劑型等，并參照相關法規(guī)和臨床經(jīng)驗確定藥物劑量。

●本病治療以調整周期為主，應重在平時。治法應本著“虛者補之，實者泄之，寒者溫之，熱者清之”的原則分別施治，但不可過用滋膩或溫燥之劑，更不宜過用攻破，以免滋膩礙陽，辛燥劫陰，大攻大破，損其氣血。治療過程中還可根據(jù)患者基礎體溫（BBT）按照經(jīng)后期、氤氳期、經(jīng)前期、月經(jīng)期沖任胞宮的陰陽氣血消長轉化、精血藏泄規(guī)律因勢利導適時用藥，促進月經(jīng)周期恢復正常。

●腎虛證為本病最常見證型，補腎益氣、養(yǎng)血調經(jīng)為常用治法。多囊卵巢綜合征還常用燥濕化痰、活血調經(jīng)之法；高催乳素血癥治多疏肝，合并垂體腺瘤者多兼以軟堅散結，卵巢儲備功能下降治療時可兼顧脾、肝。

●臨證過程中還應針對病因處理：如因節(jié)食減肥引起的月經(jīng)后期勸導其恢復正常飲食，改變減肥方式。因服用藥物引起需停藥或改服不影響月經(jīng)的藥物治療。少數(shù)病人因劇烈運動而導致本病者應減少運動量。

●現(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作、學習壓力較大，應重視患者心理疏導；飲食不節(jié)者還要調節(jié)飲食，以顧護脾胃功能；感受寒邪可加重本病，平時應注意保暖，經(jīng)期尤應注意。

5.3 中成藥

烏雞白鳳丸：適用于氣血兩虧證。

定坤丹：適用于血虛證。

安坤贊育丸：適用于腎虛證。

女金膠囊：適用于血虛夾瘀證。

艾附暖宮丸：適用于虛寒證。

少腹逐瘀膠囊：適用于實寒證。

七制香附丸：適用于氣滯證。

釋義

●烏雞白鳳丸適用于氣血兩虛證，即在血虛證的基礎上見有神疲乏力等氣虛證候。女金膠囊適用于在血虛證基礎上有經(jīng)行不暢、痛經(jīng)等瘀象。

5.4 針灸療法

5.4.1 體針

主穴取氣海、三陰交、歸來。氣海、三陰交用補法，歸來用瀉法。

5.4.2 耳針

使用王不留行籽，選取子宮、卵巢、內分泌等穴。

5.4.3 艾灸

血虛證選膻中、關元、子宮、內關、涌泉穴；腎虛證取八髎、歸來、三陰交穴；血寒證取關元、八髎、三陰交、足三里穴；氣滯證選關元、命門、肩井、太沖穴。

釋義

●針刺治療可以調理臟腑、經(jīng)絡、氣血功能，尤其通過調理沖任氣血、陰陽可達到改善胞宮功能、調理月經(jīng)周期的目的。灸法可溫經(jīng)散寒，可用于血寒證月經(jīng)后期。