第一章
醫學倫理學何以令人激動？

“我沒那么多時間去思考，”他用一種略帶防衛的語氣說，“我只是把我成千上萬的冰激凌賣給大家。哲學就留給醉漢們吧。”

（冰激凌攤販，摘自馬爾科姆·普萊斯，《阿伯里斯特維斯，我的愛》）

醫學倫理學會引起各種人的興趣：既有思想家，也有實干家；既有哲學家，也有男男女女的活動家。它涉及一些重大的道德問題：例如安樂死和殺人的道德壓力。它還將我們領入了政治哲學的領域。受到必然限制的衛生保健資源應當如何分配？決策程序應當是怎樣的？醫學倫理學還與法律問題相關。醫生實施安樂死總是一種犯罪行為嗎？什么時候才能違背一個精神病人的意愿對其進行治療？此外，醫學倫理學還探討了一個值得關注的世界性議題，即富國與貧國之間的正確關系。

現代醫學創造了新的道德選擇，并給我們已有的傳統觀點帶來了挑戰。克隆給許多電影帶來了靈感，也給人們帶來了很多擔憂。創造半人半獸生物的可能性已經離我們不遠了。生殖技術引出了一個很抽象的問題：我們應當如何考慮那些尚未出生——也可能從不會存在的生命的利益？這個問題讓我們從醫學以外的角度來考慮我們應對人類的未來承擔的責任。

從形而上學到日常實踐都屬于醫學倫理學的范疇。醫學倫理學不僅涉及這些大問題，而且也涉及日常的醫學實踐。醫生與人們的性命密切相關，日常生活中充滿了道德壓力。一位有些癡呆的老年婦女患上了一種急性的、危及生命的疾病。是應該讓她在醫院里接受所有現有的藥物和技術治療，還是應該讓她舒服地待在家里養病呢？一家人無法達成一致。這件事可能根本無法上頭版頭條；但是，正如奧登筆下的古典畫家所認為的那樣，大多數時間里，對于大多數人來說平常的事就是重要的事。我們在從事醫學倫理學研究時，必須準備好與理論進行抗爭，花時間思考并發揮想象力。但是我們還必須做好務實的準備：能夠采用一種嚴肅、切實的方法。

我自己對于醫學倫理學的興趣是從理論開始的，當時我在讀一個有哲學課程的學位。但當我進入醫學院以后，我的愛好更多地偏向了實用。決定總是要做的，病人也總是要救助的。我被訓練成了一位精神病醫生，倫理學在我作為醫生和臨床學家的工作中僅成為了我的一絲興趣。隨著臨床經驗的積累，我越來越清楚地意識到倫理價值是醫學的核心。我的訓練中強調得比較多的是臨床決策中應用科學依據的重要性。很少有人會想去論證，更不會有人注意到這些決策背后的倫理假設的正確性。因此我更多地向醫學倫理學靠攏，期待醫學實踐以及患者能從倫理學推理中受益。我喜歡高度理論化的東西，也喜歡從事回到普遍性與抽象性的純粹推理，但同時我也密切關注著實踐的發展。我還探討了非同一性問題（第四章）這一哲學“雷區”，因為我相信這一問題與醫生和社會需要做出的決定是相關的。

哲學家與文化歷史學家以賽亞·柏林對托爾斯泰的一篇評論開頭如下：

希臘詩人阿基洛科斯的詩段中有一句詩寫道：“狐貍知道許多事情，而刺猬知道一件大事。”

柏林隨后提出，打比方來說，狐貍與刺猬之間的差別可以標示出“作家與思想家之間最深刻的區別之一，而且這個區別也許可以適用于整個人類”。刺猬代表了將所有事情歸攏到一個核心見解的人，這一見解是

根據他們的理解、想法和感覺建立的一個大體一致或能夠清楚表達的系統——一條有組織的普遍原則，根據這一原則，他們本身和他們的言語都有重要意義。

狐貍代表了

那些追求許多目標的人，這些目標常常互無關聯甚至相互矛盾，只有在某種實際的情形下才有可能有聯系，……[他們]生活，活動，抱有一些獨立的而非統一的觀點……抓住各種體驗的精髓……卻沒有……試圖將它們納入……任何一種不變的、包含一切的……單一的內在視角。

柏林在眾人中舉出了刺猬型的人：但丁、柏拉圖、陀斯妥耶夫斯基、黑格爾、普魯斯特等。他還舉出了狐貍型的人：莎士比亞、希羅多德、亞里士多德、蒙田和喬伊斯。柏林還認為托爾斯泰是天生的狐貍，但卻被誤以為是刺猬。

我是一只狐貍，或者至少我的意愿是做一只狐貍。我欽佩那些努力創造一個單一視角的人在智慧上的嚴謹，但我更喜歡柏林所說的狐貍豐富、矛盾和無序的視角。本書中，我無意用一種單一的道德理論來討論不同的問題。每一章我都用一個特定的立場來討論一個議題，無論何種討論方法對我來說似乎都是最相關的方法。我在不同的章節里討論了不同的領域：遺傳學、現代生殖技術、資源分配、心理健康、醫學研究等；并且在每個領域都著眼于一個問題。本書的最后我向讀者提出了一些其他的問題和更多的讀物。貫穿全書的一個觀點是推理與合理性的極端重要性。我認為醫學倫理學本質上是一個理性的學科：它就是要你為所持的觀點給出理由，并隨時準備好根據理由改變你的觀點。因此本書的中部有一章是對多種理性論證工具的討論。盡管我相信理由和證據的極端重要性，但是我心中的狐貍卻發出了一聲警告。清晰的思維以及高度的理性是不夠的，我們需要開發我們的心靈，同樣也需要開發我們的智力。如果沒有正確的敏感性、思想上的一致性與道德上的熱情，就可能會導致糟糕的行為和錯誤的決定。小說家扎迪·史密斯曾寫道：

在英國喜劇小說中，沒有比自認為正確更大的罪惡了。喜劇小說給我們的經驗是，我們道德上的狂熱讓我們變得頑固、膚淺、單調。

我們需要把這個經驗應用到實踐倫理學的任一領域，包括醫學倫理學。

難道還有什么能比安樂死這個棘手的問題更適合開始我們的醫學倫理學旅程嗎？