第六章 顱外頸動脈硬化閉塞性疾病病人的護理

第一節 概述

一、概念

顱外頸動脈硬化閉塞性疾病（extracranial carotid arterial stenostic disease）指可引起腦中風和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）的頸總動脈和頸內動脈狹窄和閉塞。頸動脈狹窄可以導致嚴重的腦缺血癥狀，甚至腦卒中，使病人生活嚴重受限，甚至日常生活不能自理，致殘率和死亡率很高。

二、臨床表現

主要表現為腦出血的癥狀，根據病人有無臨床表現一般可分為兩種。

（一）有癥狀的顱外頸動脈硬化閉塞性疾病

1．短暫腦缺血發作（TIA） 是一種歷時短暫，常反復發作的腦局部供血障礙引起的一過性神經障礙癥候群。發作一般歷時幾分鐘，也可長達半小時，一般在24h內完全恢復，不遺留神經障礙體征。

2．可逆性缺血性神經損害（Reversible Ischemic Neurologic Deficit RIND） 是指腦缺血癥狀體征持續超過24h，但在3周內完全恢復，不留后遺癥。

3．腦卒中（Stroke） 腦卒中意味著腦梗塞。大的栓子或動脈硬化碎片脫落造成終末血管永久性閉塞。另外，栓塞的部位也很重要，發生于內囊的梗塞即使缺血時間很短也可導致永久性神經功能障礙。

（二）無癥狀的頸動脈硬化閉塞性疾病

是指臨床上沒有任何神經系統的癥狀和體征的病人，僅在進行相關的檢查時才發現頸動脈高度狹窄。對于無癥狀的頸動脈硬化閉塞性病變的病人，尤其是高度狹窄或有潰瘍形成的病人被公認為“高危病變”，越來越受到人們的重視。

三、治療

治療顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的目的在于預防腦缺血的發生，目前，主要的治療措施包括：卒中危險因素的控制、藥物治療、外科手術治療以及最近發展起來的血管腔內介入治療。

（一）非手術治療

1．一般處理 主要是對卒中的危險因素進行控制。卒中的危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、高纖維蛋白原血癥、心臟疾病、吸煙等，對上述因素采取積極有效的控制對于減少卒中的發生至關重要。其中控制血壓和戒煙尤為有意義。

2．藥物治療 可以預防病變部位血栓形成、穩定斑塊、預防腦卒中，圍手術期使用對包括圍手術期腦卒中、急性血栓形成和再狹窄等并發癥有一定的預防作用。常用藥物有：抗血小板類、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑、降纖類、抗凝類等。

（二）手術治療

分為頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy, CEA）和頸動脈支架植入術（CAS）。CEA是解決頸動脈狹窄性病變最直接有效的方法，施行CEA手術的關鍵意義在于預防腦中風的發生，但是手術風險和損傷較大。隨著腔內血管介入治療技術的發展，頸動脈支架植入術（CAS）已經成為主要的治療方法之一。CAS開展時間不長，但發展很快，短短幾年時間在世界各地廣泛開展，并逐年取得進展。特別是多種腦保護裝置的改進，使得CAS的發展更快。

四、護理要點

（一）術前護理

1．心理護理 由于TIA病人癥狀反復發作，病人精神壓力很大，產生了焦慮、恐懼的心理，護士及時做好心理溝通。行頸動脈內膜切除術或頸動脈支架植入術前多與病人及家屬溝通，耐心講解手術的相關知識及術后效果，使其減輕焦慮、恐懼等情緒，增強自信心，以良好的心態接受手術治療。

2．病情觀察 對于無癥狀的病人應及時發現病情變化，高度重視病人的主訴，如出現眼前黑矇或一過性視物不清，突然出現口眼歪斜、口角流涎、說話不清、一側肢體乏力或活動不靈活等，要考慮腦部缺血的存在，及時報告醫師。對于頻繁發作的TIA病人，應設專人守護，密切觀察病情變化。監測血液黏稠度、出凝血時間，預防術后腦部血栓的形成及防止術后腦血管出血。

3．藥物護理 嚴密監測血壓，應用血管活性藥物、抗心律失常等藥物時，特別注意觀察和防止突發的致命性的心律失常。調整好病人的血壓、血脂、血糖指標控制可能存在的危險因素，如高血壓、糖尿病等，以利手術順利及術后平穩。頸動脈內膜剝脫術前3～5天口服阿司匹林，以減少術中短暫性腦缺血的發作及心肌梗死的可能。

（二）術后護理

1．病情觀察

（1）意識與血壓監測 術后早期高血壓發生率較高，血壓過高易引起腦出血，血壓過低易引起腦灌注過低，導致腦缺血，將血壓控制140 ～150/80 ～90mmHg之間。為防止術后出現顱內壓增高及腦水腫，給予甘露醇125～250 mL靜脈滴注，每天1～2次。

（2）呼吸監測 全麻插管引起呼吸道黏膜損傷，術后呼吸道分泌物不能正常有效排除，出現吸氣性呼吸困難。給予持續3L/min雙鼻導管吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。鼓勵病人咳嗽、咳痰，翻身叩背，必要時可給予超聲霧化吸入，每天3次，及時清理呼吸道分泌物。

（3）出血觀察 由于頸部血運豐富，加上術中術后抗凝藥物的使用，很容易引起出血，一旦發生皮下血腫可壓迫氣管，病人會感到呼吸困難，傷口局部有疼痛、吞咽困難是血腫發生的早期標志，應及時處理。護士應15～30min觀察一次病人有無頸部腫脹、呼吸困難、發紺及切口滲出情況，60min觀察一次引流液的性質和量，保持傷口敷料清潔干燥，保持引流管通暢，定時擠壓，維持有效引流。床邊準備氣管切開盤。

2．體位 取平臥位，為避免誤吸頭偏向一側，避免頭頸部劇烈活動，保持頸部中立位。翻身時動作要輕柔。

3．藥物護理 為防止血小板的聚集、頸動脈血栓的形成，術后常規用肝素鈉100mg加生理鹽水50mL用輸液泵24h持續泵入，連續使用3天后，改為低分子肝素鈉皮下注射，每天2次，3天后加用口服華法林。低分子肝素鈉用5天后停止，華法林用3 ～4周。行頸動脈支架植入術的病人終生服用阿司匹林100mg/天，防止支架內血栓形成，同時監測出凝血時間。

4．飲食護理 術后6～8h全麻完全清醒開始進食。給予半流食，進食低脂、高蛋白營養豐富易消化飲食，第2天可進普食，但由于咽部不適，仍給予軟食，多食新鮮水果及蔬菜，保持大便通暢。

5．并發癥觀察 觀察有無手術并發癥的發生：過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中、腦部血管出血、顱神經損傷、血管閉塞。觀察有無腔內血管介入治療并發癥的發生：神經系統并發癥、循環系統并發癥、過度灌注腦損傷。

第二節 習題集

一、選擇題

（一）單項選擇題

1．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病最常見的原因是

A．高血壓

B．吸煙

C．慢性高脂血癥

D．糖尿病

E．動脈粥樣硬化斑塊

2．施行頸動脈內膜切除術的關鍵意義在于

A．預防腦出血

B．治療腦中風

C．預防腦中風的發生

D．減輕腦中風的癥狀

E．治療腦出血

3．頸動脈內膜切除術不可能造成損傷的神經是

A．喉返神經

B．面神經

C．舌下神經

D．喉上神經

E．副神經

4．頸動脈內膜切除術后病人出現飲水嗆咳，最有可能損害了

A．喉返神經

B．迷走神經

C．喉上神經

D．面神經

E．舌下神經

5．頸動脈內膜切除術后，血壓過高易引起腦出血，血壓過低易引起腦灌注過低，導致腦缺血，因此要把血壓控制在什么范圍內

A．140～150/80～90mmHg

B．100～120/80～90mmHg

C．140～150/70～80mmHg

D．100～120/70～80mmHg

E．140/90mmHg以下

6．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的非手術治療不包括

A．低脂低膽固醇飲食控制

B．控制血壓和戒煙

C．抗血小板類藥物

D．腔內血管介入治療

E．抗凝治療

7．為防止血小板的聚集、頸動脈血栓的形成，頸動脈內膜切除術后可長期服用

A．阿司匹林

B．邁之靈

C．華法林

D．丹參片

E．硝苯地平

8．對動脈硬化斑塊起到的穩定作用的藥物是

A．普伐他汀

B．貝前列腺素納

C．阿卡波糖

D．卡托普利

E．普奈洛爾

9．與頸動脈內膜切除術有所不同，頸動脈支架成形術極少會造成什么并發癥

A．神經系統并發癥

B．過度灌注腦損傷

C．周圍神經損傷

D．腦缺血

E．腦卒中

（二）多項選擇題

1．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的臨床表現有

A．腦卒中

B．可逆性缺血性神經損害

C．短暫腦缺血發作

D．一過性黑矇

E．腦出血

2．有關短暫腦缺血發作說法正確的是

A．歷時短暫，反復發作

B．不遺留神經障礙體征

C．24h內完全恢復

D．缺血癥狀體征持續超過24h

E．可發生腦梗塞

3．有關顱外頸動脈硬化閉塞性疾病治療敘述正確的是

A．頸動脈內膜切除術

B．腔內血管介入治療

C．藥物治療

D．控制血壓和戒煙

E．頸動脈結扎術

4．治療顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的常用藥物主要有

A．抗血小板類

B．他汀類

C．抗凝藥物

D．降纖類

E．血管緊張素轉換酶抑制劑

5．頸動脈內膜切除術后可能出現的并發癥有

A．過度灌注腦損傷

B．腦缺血

C．腦部血管出血

D．顱神經損傷

E．血管閉塞

6．有關顱外頸動脈硬化閉塞性疾病術后呼吸監測正確的是

A．血氧飽和度維持在95%以上

B．鼓勵病人咳嗽、咳痰，翻身叩背

C．給予持續3L/min雙鼻導管吸氧

D．持續正壓通氣

E．及時清理呼吸道的分泌物

7．頸動脈內膜切除術后出現腦中風可能的原因包括

A．暫時性阻斷頸動脈

B．病人年齡偏大

C．動脈硬化的斑塊脫落

D．手術時間長

E．手術部位血栓形成

8．頸動脈內膜切除術后出現血管閉塞的可能原因主要有

A．血管內血栓形成

B．動脈粥樣斑塊形成

C．遠端動脈栓塞

D．內膜增生狹窄

E．繼發血栓形成

9．有關頸動脈內膜切除術后護理敘述正確的有

A．1周后鼓勵病人下床活動

B．術后應嚴密監測，維持血壓穩定

C．術后密切觀察意識、血壓及肢體活動情況

D．讓病人做伸舌、鼓腮動作等，以了解舌下神經和面神經有無損傷

E．避免頭頸部劇烈活動，保持頸部中立位

10．有關頸動脈狹窄支架成形術的圍手術期護理正確的是

A．術前2～5天開始口服阿司匹林

B．穿刺部位壓砂袋6h，穿刺側下肢制動12h

C．股動脈穿刺每60min測足背動脈搏動1次

D．嚴密監測病人的生命體征的變化

E．術后為避免出血，禁忌使用抗凝藥物

二、填空題

1．頸動脈狹窄多位于______，正是頸動脈竇壓力感受器的位置所在。

2．單側大腦半球癥狀的短暫腦缺血發作，目前認為主要因______所致。

3．頸動脈內膜剝脫術前3～5天口服______，以減少術中短暫性腦缺血的發作及心肌梗死的可能。

4．解決頸動脈狹窄性病變最直接有效的方法是______。

5．治療顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的目的在于預防______的發生。

6．頸動脈內膜剝脫術前3～5天口服阿司匹林，以減少術中______及______的可能。

7．過度灌注腦損傷是一種很少見的并發癥，僅見于______的高血壓病人。

8．頸動脈內膜剝脫術后觀察同側唇溝有無變淺，讓病人做伸舌、鼓腮動作等，以了解______和______有無損傷。

9．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病腔內血管介入治療術后，終生服用______防止支架內血栓形成。

10．頸動脈支架成形術（CAS）造成神經系統并發癥的主要原因是腦血管痙攣、______和______。

三、判斷改錯題

1．對于頻繁發作的TIA病人，應設專人守護，密切觀察病情變化。

2．頸動脈內膜切除術是治療頸動脈硬化閉塞性病的唯一方法。

3．頸動脈內膜切除術后病床邊需常規備氣管切開盤。

4．頸動脈內膜切除術病人往往不需要長期服用小劑量的抗凝劑。

5．頸動脈支架成形術的手術適應證之一為頸動脈狹窄＞50%。

6．頸動脈硬化閉塞性進行腔內血管介入治療時術前6h靜脈注入尼莫通防止血管痙攣

四、名詞解釋

1．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病 2.TIA（短暫性腦缺血發作） 3.CEA（頸動脈內膜切除術） 4．可逆性缺血性神經損害 5．腦卒中

五、簡答題

1．何謂有癥狀的頸動脈硬化閉塞性疾病？

2．簡述顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的病因。

3．簡述顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的病理過程。

4．簡述短暫腦缺血發作的臨床表現。

5．何謂無癥狀的頸動脈硬化閉塞性疾病？

6．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病的非手術治療包括哪些內容？

7．如何對顱外頸動脈硬化閉塞性疾病病人進行病情觀察？

8．如何監測顱外頸動脈硬化閉塞性疾病術后的意識與血壓變化？

9．如何監測顱外頸動脈硬化閉塞性疾病術后的呼吸？

10．如何觀察顱外頸動脈硬化閉塞性疾病術后的出血情況？

11．簡述頸動脈內膜切除術后合并過度灌注腦損傷的觀察。

12．簡述頸動脈內膜切除術后合并腦缺血及腦卒中的觀察。

13．簡述頸動脈內膜切除術后合并腦部血管出血的觀察。

14．簡述頸動脈內膜切除術后合并顱神經損傷的觀察。

15．簡述頸動脈內膜切除術后合并血管閉塞的觀察。

16．如何對頸動脈內膜切除術后病人行出院健康教育？

17．簡述頸動脈狹窄支架成形術后合并神經系統并發癥的觀察。

18．簡述頸動脈狹窄支架成形術后合并循環系統并發癥的觀察。

19．簡述頸動脈狹窄支架成形術后合并過度灌注腦損傷的觀察。

20．簡述頸動脈狹窄支架成形術后病人的出院健康教育。

六、病例分析題

男性，65歲，主訴經常頭暈和眼花，伴有早起臉部發脹等癥狀，有一過性暈厥史，有高血壓病史10余年，DSA提示：單側頸動脈狹窄，頸動脈脂質斑塊形成。

問：（1）此病人可能的疾病診斷？

（2）針對此病人提出主要的護理診斷/問題。

（3）簡述該病人行頸動脈內膜切除術后的護理要點。

第三節 參考答案

一、選擇題

（一）單項選擇題

1.E 2.C 3.E 4.C 5.A 6.D 7.A 8.A 9.C

（二）多項選擇題

1.ABCD 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABCE 7.ACE 8.ACDE 9.BCDE 10.ABD

二、填空題

1．頸內動脈起始部 2．頸動脈硬化斑塊表面栓子脫落 3．阿司匹林 4．頸動脈內膜切除術 5．腦缺血 6．短暫性腦缺血的發作 心肌梗死 7．雙側頸動脈狹窄閉塞 8．舌下神經面神經 9．阿司匹林 10．腦動脈栓塞腦動脈血栓形成

三、判斷改錯題

1.（√）

2.（×）

改：頸動脈內膜切除術不是治療頸動脈硬化閉塞性病的惟一方法。

3.（√）

4.（×）

改：頸動脈內膜切除術病人往往需要長期服用小劑量的抗凝劑。

5.（×）

改：頸動脈支架成形術的手術適應證之一為頸動脈狹窄＞70%。

6.（√）

四、名詞解釋

1．顱外頸動脈硬化閉塞性疾病指可引起腦中風和短暫性腦缺血發作的頸總動脈和頸內動脈狹窄和閉塞。

2．TIA是指短暫性腦缺血發作，是一種歷時短暫，常反復發作的腦局部供血障礙引起的一過性神經障礙癥候群。發作一般歷時幾分鐘，也可長達半小時，一般在24h內完全恢復，不遺留神經障礙體征。

3．CEA是指頸動脈內膜切除術，它是解決頸動脈狹窄性病變最直接有效的方法，施行CEA手術的關鍵意義在于預防腦中風的發生。

4．可逆性缺血性神經損害是指腦缺血癥狀體征持續超過24h，但在3周內完全恢復，不留后遺癥。

5．腦卒中意味著腦梗塞，大的栓子或動脈硬化碎片脫落造成終末血管永久性閉塞。另外，栓塞的部位也很重要，發生于內囊的梗塞即使缺血時間很短也可導致永久性神經功能障礙。

五、簡答題

1．答：包括三種情況，即短暫腦缺血發作、可逆性缺血性神經損害及腦卒中。短暫腦缺血發作是一種歷時短暫，常反復發作的腦局部供血障礙引起的一過性神經障礙癥候群。發作一般歷時幾分鐘，也可長達半小時，一般在24h內完全恢復，不遺留神經障礙體征。可逆性缺血性神經損害是指腦缺血癥狀體征持續超過24h，但在3周內完全恢復，不留后遺癥。腦卒中腦卒中意味著腦梗塞。大的栓子或動脈硬化碎片脫落造成終末血管永久性閉塞。另外，栓塞的部位也很重要，發生于內囊的梗塞即使缺血時間很短也可導致永久性神經功能障礙。

2．答：由于高血壓、慢性高脂血癥、糖尿病、吸煙、感染等因素，導致動脈內膜損害，血漿中的脂質進入受損部位，刺激平滑肌細胞增生。脂質沉積、增生的平滑肌細胞、泡沫細胞一起移動到內膜下，形成動脈粥樣硬化斑塊。90 %顱外頸動脈硬化閉塞性疾病是由于動脈粥樣硬化斑塊所致。

3．答：動脈硬化斑塊逐漸增大，導致頸動脈狹窄，動脈口徑減少50%以上時產生壓力梯度，流量減少，斑塊內發生出血可引起頸動脈急性閉塞；斑塊在發展過程中可能破裂，向動脈腔內排出斑塊碎片引起腦梗塞；脫落碎片的斑塊部位形成潰瘍，潰瘍處極易形成血小板血栓，這種血栓如果脫落則引起TIA或腦梗塞。

4．答：短暫腦缺血發作是一種歷時短暫，常反復發作的腦局部供血障礙引起的一過性神經障礙癥候群。發作一般歷時幾分鐘，也可長達半小時，一般在24h內完全恢復，不遺留神經障礙體征。頸動脈系統短暫腦缺血發作，主要發作機制是動脈硬化斑塊表面栓子脫落，往往是反復出現同樣的神經癥狀和體征如出現常見為一過性黑矇（TMA）部分視野缺損或偶有同向偏盲，單側肢體感覺異常等表現。椎基底動脈系統短暫腦缺血發作，主要發作機制與血流受限有關，常常因改變體位而誘發，可有肢體軟弱無力，動作笨拙，猝然發作，肢體癱瘓，咽下困難，構音障礙；步態不穩、平衡障礙，可伴有眩暈、眼震、惡心及嘔吐等。

5．答：無癥狀的頸動脈硬化閉塞性疾病是指臨床上沒有任何神經系統的癥狀和體征的病人，僅在進行相關的檢查時才發現頸動脈高度狹窄。對于無癥狀的頸動脈硬化閉塞性病變的病人，尤其是高度狹窄或有潰瘍形成的病人被公認為“高危病變”。

6．答：包括一般處理和藥物治療。一般處理主要是對卒中的危險因素進行控制。卒中的危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、高纖維蛋白原血癥、心臟疾病、吸煙等，對上述因素采取積極有效的控制對于減少卒中的發生至關重要。低脂低膽固醇飲食控制、按時服藥控制糖尿病、高血壓和高脂血癥盡可能地使血糖、血脂等控制在理想的范圍之內。其中控制血壓和戒煙尤為有意義。此外，鼓勵病人養成良好的生活習慣，避免不良的生活方式，積極參加體育鍛煉，對于預防卒中也有一定的幫助。藥物治療可以預防病變部位血栓形成、穩定斑塊、預防腦卒中，圍手術期使用對包括圍手術期腦卒中、急性血栓形成和再狹窄等并發癥有一定的預防作用。常用藥物種類有：抗血小板類、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑、降纖類及抗凝類等。

7．答：對于無癥狀的病人應及時發現病情變化，高度重視病人的主訴，如出現眼前黑矇或一過性視物不清，突然出現口眼歪斜、口角流涎、說話不清、一側肢體乏力或活動不靈活等，要考慮腦部缺血的存在，及時報告醫師。對于有癥狀的病人如頻繁發作的TIA病人，應設專人守護，密切觀察病情變化。監測血液黏稠度、出凝血時間，預防術后腦部血栓的形成及防止術后腦血管出血。

8．答：意識與血壓監測：術后早期高血壓發生率較高，血壓過高易引起腦出血，血壓過低易引起腦灌注過低，導致腦缺血，因此用輸液泵輸入硝酸甘油降壓，并根據血壓高低迅速、準確的調整降壓藥的用量，將血壓控制140～150/80～90mmHg之間。為防止術后出現顱內壓增高及腦水腫，給予甘露醇125～250 mL靜脈滴注，每天1～2次。

9．答：全麻插管引起呼吸道黏膜損傷，術后出現頸部疼痛，擔心傷口出血，病人不能用力咳嗽，呼吸道分泌物不能正常有效排除，出現吸氣性呼吸困難，聽診喉部及主氣管痰鳴音，給予持續3L/min雙鼻導管吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。鼓勵病人咳嗽、咳痰，翻身叩背，必要時可給予超聲霧化吸入，每天3次，及時清理呼吸道分泌物。病床旁備氣管切開盤。

10．答：出血觀察：由于頸部血運豐富，加上術中術后抗凝藥物的使用，很容易引起出血，一旦發生皮下血腫可壓迫氣管，病人會感到呼吸困難。傷口局部有疼痛、吞咽困難是血腫發生的早期標志，應及時處理。護士應15～30min觀察一次病人頸部有無腫脹、呼吸困難、發紺及切口滲出情況，60min觀察一次引流液的性質和量，保持傷口敷料清潔干燥，保持引流管通暢，定時擠壓，維持負壓吸引。

11．答：過度灌注腦損傷是由于術前高度狹窄遠端的腦部存在相對較低的灌注狀態，當重度狹窄糾正后，腦部灌流增加，會導致腦水腫致頭痛、腦出血，病人表現為頭疼、抽搐、意識障礙。所以，正確判斷病人頭痛性質、早期發現癲癇的先兆等對于早期處理并發癥十分重要。有效控制血壓于收縮壓不超過130 ～140/80 ～90 mm Hg，有利于預防過度灌注腦損傷的發生。術后密切觀察意識、血壓及肢體活動情況。

12．答：腦缺血及腦卒中是由于術中暫時性阻斷頸動脈時腦缺血、手術部位血栓形成、動脈硬化的斑塊脫落等原因，易造成腦卒中的發生。因此，術后注意檢查顳淺動脈搏動和神經系統情況，特別是手術對側肢體有無偏癱，肢體活動障礙，了解病人有無肢體的運動、感覺障礙及視覺障礙，及時發現以便及時糾正。

13．答：腦部血管出血是由于頸動脈嚴重狹窄引起術后顱內出血可能與顱外狹窄病變突然解除后顱內灌流量迅速增加、毛細血管床被破壞有關，也可能由于頸動脈竇壓力感受器反射性的消失，致使術中血壓波動，術后突發嚴重的高血壓，升高的血壓更增加了顱內的灌注，從而出現頭痛、反射性的嘔吐等顱內壓增高癥狀，最終導致顱內出血死亡。因而術前要高度重視控制血壓，特別是對于頸動脈嚴重狹窄同時伴有高血壓的病人，術后應嚴密監測，維持血壓穩定，以防發生顱內出血，一般收縮壓維持在100～120mmHg。

14．答：顱神經損傷是由于頸動脈周圍神經組織豐富，手術中易造成舌下神經、面神經、喉返神經和喉上神經的損傷。仔細觀察病人神經功能的異常變化，如觀察同側唇溝有無變淺，讓病人做伸舌、鼓腮動作等，以了解舌下神經和面神經有無損傷，有無聲音嘶啞及進食嗆咳等癥狀，以了解喉返神經和喉上神經的外側支有無損傷。

15．答：血管閉塞的主要原因早期為血管內血栓形成或遠端動脈栓塞，后期常為吻合口內膜增生狹窄，繼發血栓形成。觀察有無腦缺血表現，如出現肢體活動障礙、意識障礙等情況時，應及時行超聲多普勒、頭部CT等檢查明確診斷。

16．答：生活有規律，保證睡眠。勿大喜大悲，保持情緒穩定，精神愉快。勸告病人堅持戒煙。因煙中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，血黏稠度增加，容易導致血栓形成，尼古丁還能間接導致血管痙攣，誘發腦血管痙攣，從而引起腦卒中的發生。病人多為老年，且有高血脂癥、高血壓等病史，指導病人進低脂、清淡易消化飲食。保持大便通暢。病人往往需要長期服用小劑量的抗凝劑，要使病人能夠堅持服用，不僅要交代清楚所服藥物的名稱、劑量、注意事項等，更重要的是要向病人交代服用藥物的目的及重要性，避免間斷不規律的用藥，以取得病人的理解和合作。用藥期間每月復查凝血功能1次，以便及時調整藥物劑量。教會病人自我觀察有無出血傾向，及時就醫。

17．答：神經系統并發癥與頸動脈內膜切除術（CEA）有所不同，CAS極少會造成周圍神經損傷。造成神經系統并發癥的主要原因是腦血管痙攣、腦動脈栓塞和腦動脈血栓形成。常在操作中發生，其發病急驟突然，輕則為一過性黑矇、失語、意識喪失，重則表現為持續的視野損傷、失明、煩躁、語言障礙、肢體感覺缺失、運動障礙、偏癱、昏迷等大面積腦梗塞癥狀，嚴重的可能死亡。因此，術中應使用腦保護裝置，術后密切觀察病人的意識、瞳孔變化及肢體活動情況。及時發現異常報告醫生處理。

18．答：頸動脈竇壓力感受器是調節血壓心率的重要感受器，高張的壓力可以產生明顯的減壓反射，并使心率減慢，嚴重的可能出現心跳驟停。頸動脈狹窄多位于頸內動脈起始部，正是頸動脈竇壓力感受器的位置所在，支架的釋放，特別是球囊的擴張使這些反射經常出現。反射激烈時就可出現所謂的“循環系統并發癥”。這些常表現為球囊擴張時病人突然心率減慢、血壓下降，輕的出現短暫變化后很快恢復，心率降為50次/min，血壓不低于90mmHg，重者心率低于40次/min，血壓低于80mmHg。一般持續時間不長，在1～3min內可自行恢復，個別病人反應較為激烈，持續時間延長，不及時處理極為危險。術后給予心電監護，嚴密監測血壓及心率的變化，必要時遵醫囑給予阿托品改善心率，升壓藥麻黃素或多巴胺升高血壓。

19．答：過度灌注腦損傷是一種很少見的并發癥，僅見于雙側頸動脈狹窄閉塞的高血壓病人，這類病人已經耐受了長期腦的低灌注量，突然開放的腦的高壓灌注可能引起腦血流顯著增加導致腦水腫，甚至腦出血。有報道80%的頸動脈術后有不同程度的過度灌注腦損傷，典型的過度灌注腦損傷表現為病人持續的高血壓不能緩解，頭痛或劇烈頭痛，癲癇發作，抽搐，昏迷及嚴重腦缺血的表現。有效的控制血壓是預防過度灌注腦損傷的主要手段。術后嚴密監測血壓變化，將血壓控制在病人平時或比平時稍低的水平上。

20．答：

（1）保持心情舒暢，避免情緒激動，以增加大腦耗氧量。

（2）禁食酸辣刺激性食物、多食蔬菜、水果、含纖維素及豆類食品。

（3）遵醫囑服用抗凝藥物，根據身體狀況適當參加戶外活動，避免外傷。

（4）術后3個月門診復查，行彩色多普勒檢查觀察支架血管通暢情況，以后每隔6～12個月隨訪檢查1次。

六、病例分析題

答：

（1）顱外頸動脈硬化閉塞性疾病。

（2）主要的護理診斷/問題：①疼痛：與手術有關。②焦慮：與TIA反復發作、肢體活動受限等有關。③活動無耐力：與腦缺血有關。④有皮膚完整性受損的危險：與肢端活動受限、長期臥床有關。⑤知識缺乏：缺乏患肢鍛煉方法的知識及本病的預防知識。⑥潛在并發癥：腦高灌注綜合征、腦缺血及腦卒中、顱神經損傷等。

（3）①病情觀察：a．意識與血壓監測：術后早期高血壓發生率較高，血壓過高易引起腦出血，血壓過低易引起腦灌注過低，導致腦缺血，將血壓控制在140～150/80～90mmHg之間。為防止術后出現顱內壓增高及腦水腫，給予甘露醇125～250 mL靜脈滴注，每天1～2次。b．呼吸監測：全麻插管引起呼吸道黏膜損傷，術后呼吸道分泌物不能正常有效排除，出現吸氣性呼吸困難。給予持續3L/min雙鼻導管吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。鼓勵病人咳嗽、咳痰，翻身叩背，必要時可給予超聲霧化吸入，每天3次，及時清理呼吸道分泌物。c．出血觀察：由于頸部血運豐富，加上術中術后抗凝藥物的使用，很容易引起出血，一旦發生皮下血腫可壓迫氣管，病人會感到呼吸困難，傷口局部有疼痛、吞咽困難是血腫發生的早期標志，應及時處理。護士應15～30min觀察一次病人有無頸部腫脹、呼吸困難、發紺及切口滲出情況，60min觀察一次引流液的性質和量，保持傷口敷料清潔干燥，保持引流管通暢，定時擠壓，維持有效引流。②體位：取平臥位，為避免誤吸頭偏向一側，避免頭頸部劇烈活動，保持頸部中立位。翻身時動作要輕柔。③藥物護理：為防止血小板的聚集、頸動脈血栓的形成，術后常規用肝素鈉100mg加生理鹽水50mL用輸液泵24h持續泵入，連續使用3天后，改為低分子肝素鈉皮下注射，每天2次，3天后加用口服華法林。低分子肝素鈉用5天后停止，華法林用3～4周。口服抗凝藥物的病人指導正確服藥方法。用抗凝藥期間嚴格觀察病人有無出血傾向。④飲食護理：術后6～8h全麻完全清醒開始進食。給予半流質低脂、高蛋白營養豐富易消化飲食。第2天可進普食，但由于咽部不適，仍給予軟食，多食新鮮水果及蔬菜，保持大便通暢。⑤術后并發癥觀察：觀察有無過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中、腦部血管出血、顱神經損傷、血管閉塞發生。