第四章 血管外科圍手術期病人的護理

第一節 概述

圍手術期（perioperative period）是指從確定手術治療時起，至手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括三個階段即手術前期、手術期、手術后期。手術前期是病人決定接受手術至進入手術室。手術期是病人從進入手術室至手術后進入恢復室或外科病房。手術后期是從病人進入恢復室或外科病房至病人出院或繼續追蹤。做好圍手術期的護理，可以增加病人對手術的耐受性，使其以最佳身心狀態渡過手術期，避免或減少術后并發癥，促進病人早日康復。

一、傳統手術的圍手術期護理要點

（一）術前護理

1．心理護理 不論手術大小，絕大多數病人均會產生不同程度的心理障礙，存在焦慮、恐懼、抑郁等不良心理反應。其發生原因多與對手術缺乏了解、擔心手術的效果有關。通過詳細地介紹手術的目的、注意事項，必要時邀請手術成功的病人介紹恢復經驗和體會，以增強病人的信心，有效地緩解焦慮。對于情緒特別緊張者，睡前可給予適量的鎮靜、安眠藥物，以保證有良好的睡眠。

2．營養支持 營養不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響傷口愈合；營養不良的病人抵抗力低下，容易并發感染。因此，術前應盡可能予以糾正。血漿蛋白在30 ～35g/L，應遵醫囑補充富含蛋白質飲食予以糾正。若＜30g/L，則可輸入血漿、人體白蛋白制劑。對于擇期或限期手術的病人，都應有一段時間的靜脈途徑給予充分的熱量、蛋白質和維生素。護士注意評估病人的血管，選擇合理的靜脈穿刺工具，制定一個科學的靜脈治療護理方案。

3．疼痛護理 組織灌注不足可導致相應器官的缺血、缺氧引起疼痛；靜脈回流障礙則導致局部的回流不暢使病人產生疼痛不適的感覺。前者引起的疼痛，可告知將患肢下垂增加血供而緩解疼痛，后者引起的疼痛，則可以通過抬高患肢增加靜脈回流來減輕疼痛。同時避免冷、熱刺激，遵醫囑使用血管擴張藥物、利尿及消腫藥物，并觀察藥物的不良反應。

4．監測血壓、血糖 血管外科很多疾病都伴有高血壓，如主動脈夾層、腹主動脈瘤及多發性大動脈炎等。如血壓過高引起夾層、腹主動脈瘤破裂，可導致病人發生失血性休克，甚至死亡的危險。因此，監測血壓變化、遵醫囑及時準確執行降血壓藥物治療極為重要，一般穩定在基礎血壓的±15%水平。血管外科病人20%以上伴有糖尿病，血糖的監測也極為重要。在實施大手術前，空腹血糖控制在＜8mmol/L。若病人長期應用長效胰島素或口服降糖藥，術前應改用胰島素皮下注射，護士及時觀察有無低血糖的發生。

5．監測出、凝血時間 病史中詢問病人如果確定有凝血障礙，擇期手術前應作相應的治療處理。急癥手術時，由于術前沒有足夠的時間糾正凝血障礙，必須輸血漿制品。對于需要抗凝治療的病人，要權衡術中出血和術后血栓形成的利與弊。護士密切配合醫生做好病人出、凝血時間的檢查工作，積極糾正、處理異常的出、凝血功能。

6．改善心、肝、腎臟功能 有些血管疾病病人常伴有心血管疾病，心律失常若為偶發的室性期前收縮，一般不需特別處理。但若有心房纖維顫動伴有心室率增快，或確定為冠心病并出現心動過緩，都應經內科治療，盡可能使心室率控制在正常范圍。病人發生急性心肌梗死6個月內不宜施行擇期手術，6個月以上且無心絞痛發作者，方考慮在良好的監護條件下施行手術。若腎已有病變，手術如腹主動脈瘤切除的病人，將加重腎功能損害，甚至導致腎功能衰竭。因此，在施行較大手術前必須對病人的腎功能進行評價。護士做好病人術前內科疾病的觀察與護理，為手術與治療提供參考依據。

7．皮膚準備 除特殊情況外，血管外科的手術切口多屬于一類切口，即清潔或無菌切口。為保證手術后切口的順利愈合，手術前應做好手術區皮膚的準備工作。

8．術前訪視 手術室護士對病人進行術前訪視，并向病人作好解釋工作，如麻醉方法、手術體位、術中可能出現的不適、麻醉清醒后的感覺等，讓病人對準備實施的麻醉方法有一個大概的了解，以取得病人的配合，消除病人對麻醉的恐懼與緊張心理，取得病人的信任和合作，同時告誡病人術前禁食、禁水的原因，去除假牙，不要帶貴重物品（如錢、首飾等）進入手術室。

（二）術中護理

1．心理護理 熱情迎接病人，介紹手術室環境，鼓勵病人訴說自己的感受，給予心理安慰，以減輕病人的焦慮和恐懼感。

2．術中體位 全麻或者神志不清的病人或兒童，應適當約束或專人看護，防止墜床。根據手術切口選擇的不同，適當調整姿勢，以利于血管解剖部位的暴露。最常用的手術體位為仰臥位、俯臥位及側臥位。血管外科病人常用的手術體位除腘動脈顯露可用俯臥位外，其余均以仰臥位為主。

3．熟悉手術步驟 分離血管、阻斷血流、血管吻合法。常用的血管吻合方式 端端吻合、端側吻合、自體靜脈移植、人工血管移植及取血栓術。

4．術中配合 充分的術前準備、準備術中藥物、保持輸液通暢、病情觀察、預防感染、熟知術中要求。

5．防止醫源性損傷 嚴格查對制度、嚴格無菌操作、維持皮膚完整。

6．病情觀察 觀察四肢神經血管功能、麻醉效果、生命體征變化及尿量等。

7．藥物護理 術中用藥應嚴格執行藥物查對制度，并及時記錄，使用可能導致過敏的藥物前仔細核對病歷，查對無過敏史后方可執行。緊急情況下可執行口頭醫囑，但需復述一遍，確認無誤后再執行。用藥后注意觀察藥物反應。

（三）術后護理

1．病情觀察

（1）生命體征 手術后24～48h內嚴密監測生命體征的變化，對合并心肺功能不全者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度、動脈血氣分析等，并根據監測指標予以處理。意識的觀察對頸部大血管手術極為重要，如頸動脈內膜切除術、頸動脈體瘤切除術、多發性大動脈炎頸動脈重建術等，出現意識改變時，應觀察是否有腦動脈血栓形成或栓塞，并及時處理。觀察體溫的變化，特別是對于支架植入后綜合征的發熱，向病人解釋此癥狀會逐漸好轉，不必擔憂。術后應保持血壓穩定，如有低血壓，應結合意識、尿量、末梢循環變化，予以相應處理。血壓偏高而肢體冰冷、色紫等，如血容量足夠，可應用血管擴張劑；主動脈夾層、腹主動脈瘤術后的病人，繼續控制血壓，以防止復發和血管破裂。

（2）血管通暢度 動脈或靜脈重建術后，必須仔細觀察肢體的血液循環狀況，了解血管的通暢度。凡對血管內膜有創傷的手術，如動脈切開取栓術、旁路術、轉流術及各種腔內血管介入治療等，術后都有血栓形成的可能。術后除及時行抗凝治療外，應重視病人的主訴，密切觀察有無血栓形成的臨床表現。動脈手術后，觀察有無肢端麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失等，以警惕動脈血栓或動脈栓塞的發生。靜脈手術后觀察有無肢體腫脹、發紺和淺靜脈怒張等，以警惕深靜脈血栓形成。一旦發生肢體血液循環不良，在排除血容量不足因素后，應嚴密觀察，適當保暖，可使用罌粟堿等血管擴張藥物，也可采用交感神經節阻滯以解除血管痙攣因素。如血液循環仍無改善，應考慮有無繼發血栓形成，可做多普勒超聲血管測定或血管造影，以明確阻塞的原因和部位，必要時應急診手術探查。

（3）手術切口 手術后應觀察傷口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染等征象。若傷口有滲血、滲液，應及時更換敷料，加壓包扎。若傷口出血，應立即通知醫生，找出原因及時處理。對于正在使用抗凝治療的病人，及時調整肝素的劑量，排除因抗凝劑過量導致的出血。對煩躁、昏迷病人和患兒，須使用約束帶固定，防止自行抓脫敷料。如大、小便污染敷料后應立即更換，防止引起傷口感染。

（4）尿量 急性腎衰是大血管術后死亡的首要原因，預防和警惕術后腎功能衰竭極為重要。重大手術、病情危重的病人，術后應留置尿管，觀察尿量變化，每小時尿量應＞30mL。

2．體位 病人尚未清醒時，應平臥，頭偏向一側。頸部血管重建術者，頭部置于正中位。四肢動脈重建術后，應取平臥位或低半臥位，患側肢體安置在水平位置，避免關節過曲擠壓、扭曲血管。所有肢體靜脈手術、靜脈動脈化手術及截肢（指或趾）術后均需抬高患肢，使肢端高于心臟20～30cm，便于靜脈回流。

3．活動 下肢靜脈曲張的病人一般鼓勵術后12～24h下床活動。動脈取栓術后一般臥床3天，以防動脈吻合口出血。動脈重建術和主動脈手術后應臥床1～2周。跨關節的血管移植物要盡量采用帶環的人工血管，術后關節需制動2周，避免劇烈活動。待移植人工血管初步形成外壁及假內膜后，方可開始關節活動。無論動脈手術，還是靜脈手術后，均應鼓勵病人做肌肉收縮和舒張的交替運動，以借助肌肉的收縮擠壓，促進靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。

4．疼痛護理 疼痛一般24～72h后逐漸減輕，觀察病人疼痛的部位、性質及程度，減少或消除引起疼痛的原因并給予對癥處理，如彈力繃帶包扎過緊時，應適當調整，解除其對患部的壓迫。病人的負性心理如緊張、焦慮等可加重術后疼痛，應給予心理疏導。指導病人運用非藥物方法減輕疼痛，如按摩、放松或聽音樂等，分散病人的注意力。遵醫囑給予口服鎮靜、止痛類藥物，必要時肌內注射哌替啶等，控制傷口疼痛。如病人使用鎮痛泵，給予妥善固定，防止鎮痛泵脫落。

5．藥物護理 大血管手術后，一般都不必用肝素或香豆素類衍生物做抗凝治療。但對動、靜脈血栓取除術或動脈內膜切除術，以及小口徑血管移植術后，均需應用抗凝治療，以防繼發血栓形成。其方法是在術后當天應用肝素或低分子肝素，術后第3天，同時應用香豆素類衍化物如華法林，待華法林產生作用后，即可停用肝素，單獨使用華法林長期維持，一般維持3 ～6個月。使用抗凝劑時，觀察有無出血傾向，定期監測凝血功能。

6．飲食護理 視手術種類、麻醉方式及腸功能恢復情況而定。全麻的四肢血管手術后病人，若意識清醒、一般情況好，術后6h可少量飲水，次晨開始進半流質。如經腹手術者應禁食、胃腸減壓，待肛門排氣、腸功能恢復正常后，可逐漸過渡至普食。

7．管道護理 動脈取栓術、截肢術、大血管瘤手術、腹主動脈瘤開腹術等病人常放置引流管，密切觀察并記錄引流液的顏色、量、性質及溫度的變化，妥善固定，防止引流管阻塞、扭曲、折疊和脫落，定時更換引流袋，保持有效引流。一般術中及術后多應用肝素抗凝，若發現血性引流液不正常的增多等異常情況，應立即通知醫生并及時處理。

8．并發癥觀察 觀察術后有無血栓形成和栓塞、出血、感染、吻合口假性動脈瘤等并發癥的發生。

二、腔內血管介入治療的圍手術期護理要點

（一）術前護理

1．心理護理 大多數病人對腔內血管介入治療的過程不了解，護士要及時向病人及家屬介紹腔內血管介入治療的目的、方法及注意事項，消除其顧慮，取得配合。

2．術前準備 術前檢查血常規、肝腎功能、出凝血時間、胸片和心電圖等。雙側腹股溝區及會陰部備皮。做好抗生素及碘過敏試驗。穿刺動脈者檢查雙側足背動脈搏動情況并標記，以便與術后對照觀察。根據病情需要給予導尿和灌腸。術前4h禁食，術前半小時肌注苯巴比妥0.1g。

（二）術中護理

1．心理護理 熱情迎接病人，介紹介入手術室環境，給予心理安慰，減輕（緩解）病人的恐懼感。

2．藥物護理 在腔內血管介入治療過程中，導管內外與導絲表面可能有血凝塊形成，為避免血凝塊形成脫落造成血管栓塞，需要配制肝素鹽水，導管插入血管后，每隔2～3min向血管內推注肝素等滲鹽水。肝素濃度為5000U/500mL。另備1%利多卡因用作局部浸潤麻醉，并可作血管痙攣的解痙藥。

3．器械準備 根據病人年齡、病變部位，準備相應型號的穿刺針、導管、導絲、血管鞘等常規器械，以及造影專用消毒包。

4．術中配合 熟悉各種疾病的腔內血管介入術中步驟、建立靜脈通道并保持輸液通暢、病情觀察、預防感染。

（三）術后護理

1．病情觀察 心電監護，監測生命體征變化。觀察穿刺部位有無滲血、出血、檢查足背動脈搏動，與術前相對照并記錄。觀察肢體皮膚顏色與溫度、感覺與運動功能有無變化。觀察栓塞后反應，如疼痛、發熱、惡心、嘔吐，根據醫囑給予對癥處理。記錄24h尿量，鼓勵病人多喝水。增加尿量，促進造影劑排出。

2．體位與活動 靜脈穿刺者術側肢體制動4 ～6h，動脈穿刺者以彈性繃帶加壓包扎，用1kg左右砂袋壓迫穿刺部位6～8h，穿刺側肢體制動12h,24h后可以解除繃帶和紗布，48h病人可下床活動。

3．飲食護理 給予易消化、無刺激性飲食，少食多餐。

4．基礎護理 保持大小便通暢，協助病人床上排便，給予必要生活護理。

5．并發癥觀察 觀察術后有無血管損傷、夾層形成、折管、血栓形成、出血、假性動脈瘤形成等并發癥的發生。

第二節 習題集

一、選擇題

（一）單項選擇題

1．血管外科病人術前血壓要穩定在基礎血壓的

A．±5%

B．±10%

C．±15%

D．±20%

E．±25%

2．病人心、肺、肝、腎及中樞神經系統功能正常，屬于術前病情評估的

A．一級

B．二級

C．三級

D．四級

E．六級

3．血漿蛋白在多少范圍時，應遵醫囑補充富含蛋白質飲食予以糾正

A．20g/L

B．20～25g/L

C．30～35g/L

D．35～40g/L

E．40～45g/L

4．合并糖尿病的病人手術前，空腹血糖應盡量控制在

A．＜4mmol/L

B．6mmol/L

C．＜8mmol/L

D．＜10mmol/L

E．＜12mmol/L

5．血管外科病人行腔內血管介入治療，術前須禁食

A．2h

B．4h

C．6h

D．8h

E．12h

6．血管外科的手術切口大多數屬于幾類切口

A．Ⅰ類

B．Ⅱ類

C．Ⅲ類

D．Ⅳ類

E．Ⅴ類

7．全麻未涉及胃腸道的血管手術后病人，若意識清醒，生命體征平穩，則術后幾小時可少量飲水

A．1h

B．2h

C．3h

D．4h

E．6h

8．若移植的人工血管跨過肢體的關節時，術后關節需制動

A．1周

B．2周

C．3周

D．4周

E．5周

9．對于行血管外科傳統手術的病人，術后出血多發生于

A．1h

B．1～2天

C．3～6天

D．5～10天

E．1～2周

10．DSA股靜脈穿刺者術側肢體制動多少h

A．1～2h

B．2～4h

C．4～6h

D．8～10h

E．12～14

11．對于DSA股動脈穿刺后的病人，需使用砂袋壓迫傷口

A．2～4h

B．4～6h

C．6～8h

D．8～10h

E．10～12h

（二）多項選擇題

1．對血管外科手術病人，術前患肢情況的評估內容包括

A．有無疼痛及其程度、性質、持續時間

B．有無患肢腫脹

C．有無患肢皮膚感覺異常、皮膚溫度改變、色澤改變及遠端動脈搏動情況。

D．有無患肢（趾、指）壞疽、潰瘍與感染。

E．有無患肢形態改變、色素沉著及潰瘍。

2．與病人術前的焦慮與恐懼有關的因素是

A．自理能力下降

B．擔憂疾病預后

C．自我形象紊亂

D．對手術不了解

E．害怕術后并發癥

3．以下屬于血管外科病人的護理診斷是

A．疼痛

B．營養失調

C．潛在的組織完整性受損

D．組織灌注異常

E．自理缺陷

4．關于Matas訓練描述正確的是

A．一般適用于頸動脈手術前

B．用一手的示指和中指捫到病變同側的顳淺動脈搏動

C．該訓練需持續15天

D．用另一手在瘤體下方將頸總動脈向第6頸椎橫突方向壓迫

E．耐受30min不出現腦缺血癥狀，認為顱底動脈環通暢或側支循環已建立

5．血管外科常見的手術方式包括

A．動脈重建術

B．轉流術

C．淋巴手術

D．腔內血管介入治療

E．靜脈重建術

6．血管外科的血管代用品包括

A．自體動脈

B．滌綸人工血管

C．真絲人工血管

D．膨體聚四氟乙烯人工血管

E．內皮細胞襯里人工血管

7．按手術時限來分，血管外科的手術可分為

A．擇期手術

B．限期手術

C．診斷性手術

D．急診手術

E．治療性手術

8．常用的血管吻合方式包括

A．取血栓術

B．血管端側吻合

C．自體靜脈移植

D．人工血管移植

E．血管端端吻合

9．使用各種人工血管時注意事項是

A．使用前應仔細檢查有效期

B．不要裸手持拿，以免污染人工血管

C．避免重壓和與銳器接觸

D．術中鉗夾人工血管時，應用皮套鉗鉗夾，以免損傷

E．滅菌方法應根據產品說明書的規定進行

10．血管外科病人關于足背伸屈運動描述正確的是

A．可有效預防下肢深靜脈血栓形成

B．每行一次足背伸屈運動，可以泵血60～70mL

C．足背伸屈運動其實質為小腿肌肉的舒縮運動

D．可以促進下肢靜脈血液的回流

E．可以預防下肢靜脈曲張

11．血管外科傳統手術常見的術后并發癥包括

A．疼痛

B．感染

C．血栓形成和栓塞

D．出血

E．吻合口假性動脈瘤

12．血管外科腔內介入治療常見的并發癥是

A．血管損傷

B．夾層形成

C．折管

D．血栓形成

E．出血

二、填空題

1．對于情緒特別緊張的病人，睡前可給予適量的______藥物，以保證其有良好的睡眠。

2．煙中尼古丁不僅會引起______及______，而且會增加心率，對血管系統造成較大的損傷。

3．患有頸總或頸內動脈疾病的病人，手術前應了解______是否完全和通暢。

4．______是用于取栓和血管腔內阻斷的專用導管。

5．對于行下肢動脈血管手術的病人，術后需觀察______的搏動，以了解肢體的血運情況。

6．動脈或靜脈重建術后，必須仔細觀察肢體的血液循環狀況，了解血管的______。

7．動脈手術后，觀察有無肢端麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失等，以警惕______的發生。

8．靜脈手術后，觀察有無肢體腫脹、皮膚發紺、溫度升高、淺靜脈怒張等，以警惕______的發生。

9．動脈疾病術后______患肢，靜脈疾病術后______患肢。

三、判斷改錯題

1．血管外科病人組織灌注異常與周圍循環障礙有關。

2．髂血管手術的經腹腔入路與經腹膜外入路的備皮范圍相同。

3．若糖尿病病人術前需要控制血糖，一般采用口服降糖藥。

4．血管外科手術一般術中及術后多不用肝素抗凝。

5．干性壞疽部位應保持干燥，每日用0.5%活力碘消毒3～4次，以免繼發感染。

6．血管外科病人常用的手術體位除腘動脈顯露可用仰臥位外，以俯臥位為主。

7．病人跨關節的血管移植物要盡量采用不帶環的人工血管。

8．凡對血管內膜有創傷的手術，如動脈切開取栓術、旁路術、轉流術及各種腔內血管介入治療等，術后都有血栓形成的可能。

9．大血管手術后，常規使用肝素或香豆素類衍生物做抗凝治療。

10．帶膜支架是在支架的內壁上襯以人工血管膜，可避免擴張后由于內膜破壞導致的凝血，以及支架置入后的內膜增生導致的再次狹窄。

四、名詞解釋

1．圍手術期 2．手術前期 3．手術期 4．手術后期 5．腔內血管介入治療 6．經皮腔內血管成形術（PTA） 7．腔內血管介入溶栓術

五、簡答題

1．血管外科病人的健康史如何評估？

2．血管外科病人的局部身體狀況如何評估？

3．血管外科病人為什么要進行心血管功能評估？

4．血管外科病人為什么要進行肺功能的評估？

5．頸動脈疾病術前為什么要了解血管外科病人腦供血情況？

6．簡答血管外科病人肝、腎功能的評估內容。

7．簡答血管外科病人營養狀態的評估內容。

8．簡答血管外科病人實驗室檢查的評估內容。

9．如果病人正在使用抗凝藥又必須手術，如何處理手術才較為安全？

10．簡述血管外科病人術營養支持的內容。

11．血管外科病人術前的疼痛如何護理？

12．血管外科病人術前為什么要監測血壓和血糖的變化？

13．血管外科病人術前如何改善心、肝、腎臟功能？

14．簡述血管外科病人如何進行皮膚準備？

15．血管外科病人術前嚴格戒煙有何重要意義？

16．頸總或頸內動脈疾病的病人，手術前為什么要行Matas訓練？

17．血管外科病人術前為什么要行足背伸屈運動？

18．簡述血管外科的胃腸道準備內容。

19．簡述腔內血管介入治療的術前準備。

20．簡述血管外科病人的術前訪視內容。

21．簡述血管外科常用的手術體位。

22．簡述血管外科手術的步驟。

23．簡述血管外科手術的肝素使用情況。

24．按手術時限血管外科的手術分哪幾類？

25．按手術目的血管外科的手術分哪幾類？

26．簡述血管外科的常見手術方式。

27．動脈重建術包括哪些手術方法？

28．靜脈重建術包括哪些手術方法？

29．淋巴手術包括哪些手術方法？

30．簡述目前現代腔內血管外科手術的方法范圍。

31．簡述血管外科腔內血管介入治療的常用藥物。

32．簡述血管外科常用導管和器材。

33．何謂Fogarty球囊導管？

34．何謂雙腔球囊擴張管？

35．何謂陳舊性取栓導管？

36．何謂轉流管？

37．何謂血管支架？

38．簡述腔靜脈濾器的用途及種類？

39．簡述血管外科血管代用品的種類。

40．簡述使用各種人工血管時的注意事項。

41．簡述血管外科術后的臥位護理。

42．簡述各種血管外科術后的休息與活動。

43．簡述血管外科術后血管通暢度的觀察內容。

44．簡述血管外科術后的抗凝護理。

45．簡述血管外科術后的管道護理。

46．簡述血管腔內介入治療術后的臥位護理。

47．簡述血管腔內介入治療術后的病情觀察要點。

六、論述題

1．論述血管外科傳統手術術后并發血栓形成和栓塞臨床表現、原因分析及護理。

2．論述血管外科傳統手術術后并發出血的觀察及原因分析。

3．論述血管外科傳統手術術后并發感染的原因分析、臨床表現、治療及護理。

4．論述血管外科傳統手術術后并發吻合口假性動脈瘤的臨床表現及護理。

5．論述血管腔內介入治療術后常見并發癥的原因分析及護理。

第三節 參考答案

一、選擇題

（一）單項選擇題

1.C 2.A 3.C 4.C 5.B 6.A 7.E 8.B 9.B 10.C 11.C

（二）多項選擇題

1.ABCDE 2.BDE 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ACDE 6.ABCDE 7.ABD 8.BCD 9.ABCDE 10.ABCD 11.BCDE 12.ABCDE

二、填空題

1．鎮靜或安眠 2．血管收縮動脈痙攣 3基底動脈環（Willis環） 4.Fogarty球囊導管5．足背動脈 6．通暢度 7．動脈血栓形成或動脈栓塞 8．深靜脈血栓形成9．平置 抬高

三、判斷改錯題

1.（√）

2.（×）

改：髂血管手術的經腹腔入路與經腹膜外入路的備皮范圍不同。

3.（×）

改：若糖尿病病人術前需要控制血糖，一般采用胰島素皮下注射。

4.（×）

改：血管外科手術一般術中及術后多使用肝素抗凝。

5.（√）

6.（×）

改：血管外科病人常用的手術體位除腘動脈顯露可用仰臥位外，以仰臥位為主。

7.（×）

改：病人跨關節的血管移植物要盡量采用帶環的人工血管。

8.（√）

9.（×）

改：大血管手術后，一般都不必使肝素或香豆素類衍生物做抗凝治療。

10.（√）

四、名詞解釋

1．圍手術期是指從確定手術治療時起，至手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括三個階段即手術前期、手術期、手術后期。

2．手術前期是病人決定接受手術至進入手術室。

3．手術期是病人從進入手術室至手術后進入恢復室（觀察室）或外科病房。

4．手術后期是從病人進入恢復室或外科病房至病人出院或繼續追蹤。

5．腔內血管介入治療是指在借助影像設備的監視下，利用特殊的微創器械經皮或經過小的切口進入血管腔內對血管疾病進行診斷和治療的特殊技術。

6．經皮腔內血管成形術是指經股動脈穿刺插管，將擴張導管的球囊置于動脈狹窄處進行擴張，解除狹窄。

7．腔內血管介入溶栓術是指將溶栓導管插入血栓血管中，直接注入溶栓藥，使血管內已形成的血栓溶解，完全溶解率達72%，部分溶解率達20%，從而恢復血管的通暢性，以達到治療血栓栓塞性疾病的目的。

五、簡答題

1．答：了解疾病的性質，血管外科疾病主要表現為狹窄、閉塞、擴張、損傷和畸形，應著重了解血管外科疾病的發生、發展過程。了解病人有無先天性出血性疾病的家族史。有無高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病史。有無感染及外傷史。了解是否接受過手術治療以及手術名稱等。是否使用抗凝藥物、抗血小板藥物等藥物。病人有無藥物、食物、氣體、花粉等過敏史。詢問病人有無吸煙史及飲酒史。

2．答：了解有無皮膚和黏膜出血點、淤斑、紫癜等情況。了解患肢有無疼痛及其程度、性質、持續時間；有無患肢腫脹。有無患肢皮膚感覺異常、皮膚溫度改變、色澤改變及遠端動脈搏動情況。有無患肢（趾、指）壞疽、潰瘍與感染。有無患肢形態改變、色素沉著及潰瘍。

3．答：患血管疾病的病人，往往伴有冠狀動脈性心臟病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病、嚴重心律失常和高血壓等心血管疾病，病人對手術耐受力差，手術危險性大、死亡率高。術前詳細了解病人心功能狀態和心臟病的類型，對手術耐受力做出正確的估價。

4．答：凡有呼吸功能不全，特別是在施行頸動脈、胸、腹主動脈瘤等手術前都應做肺功能檢查。肺功能不全或伴有呼吸系統疾病感染者，手術的并發癥和死亡率增高，應及時準確評價病人的呼吸功能及其代償情況，特別是需要在氣管插管、全麻下完成手術者，更是如此。

5．答：頸動脈疾病的病人如動脈瘤、頸動脈體瘤、頸動脈狹窄或閉塞等，進行頸動脈手術時，阻斷頸總動脈特別是頸內動脈血流時間過長，可引起腦缺血性損害，發生失語、偏癱、昏迷甚至死亡。因此，術前需了解顱腦血液供應和側支循環情況，詢問有無腦血管硬化病史或表現；檢查兩側頸動脈搏動，有無震顫和雜音；應用頸總動脈壓迫實驗監測顱腦側支循環。

6．答：術前測定肝腎功能，以判定對手術的耐受力，并作為術后應用肝素或香豆素類衍化物全身抗凝或溶栓藥物治療的參考。大多數血管手術后，都需應用抗凝治療，若病人伴有肝、腎功能異常，則易出現危及生命的大出血或（和）腎功能衰竭。特別是腹主動脈瘤病人，有時需在腎動脈以上阻斷腹主動脈，術前應了解和改善肝、腎功能，防止出現嚴重并發癥。

7．答：了解病人是否有營養不良或肥胖。貧血或低蛋白血癥等營養不良將影響術后切口愈合且易發生感染等并發癥，肥胖者常合并心血管疾病、糖尿病、高血壓等，容易引起傷口感染及延遲愈合。

8．答：實驗室檢查包括血、尿、糞三大常規檢查；出、凝血時間、血小板計數；血糖及尿糖測定；肝、腎功能；血型、血交叉試驗等，特別是凝血功能檢測，主要包括出、凝血時間、纖維蛋白原定量、血漿部分凝血酶原測定和國際標準化比值等，與血管外科手術的預后關系密切。

9．答：除急診手術以外，服用長效抗凝劑的病人，術前一周應停藥，以免術中難以掌握肝素的用量。已用抗凝治療的病人，需在術前48～72h停止使用，或在術前注射對抗藥物。如已用肝素，可用魚精蛋白硫酸鹽拮抗；已用香豆素衍化物，可靜脈注射維生素K1。術前1 ～2天測定凝血時間和凝血酶原時間，在結果恢復正常后，才可以考慮手術，以防止術中及術后創面及傷口廣泛滲血。

10．答：營養不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響傷口愈合；營養不良的病人抵抗力低下，容易并發感染。因此，術前應盡可能予以糾正。血漿蛋白在30 ～35g/L，應遵醫囑補充富含蛋白質飲食予以糾正；若＜30g/L，則可輸入血漿、人體白蛋白制劑。對于擇期或限期手術的病人，都應有一段時間的靜脈途徑給予充分的熱量、蛋白質和維生素。護士注意評估病人的血管，選擇合理的靜脈穿刺工具，制定一個科學的靜脈治療護理方案。

11．答：組織灌注不足可導致相應器官的缺血、缺氧引起疼痛；靜脈回流障礙則導致局部的回流不暢使病人產生疼痛不適的感覺。前者引起的疼痛，可告知將患肢下垂增加血供而緩解疼痛，后者引起的疼痛，則可以通過抬高患肢增加靜脈回流來減輕疼痛。同時避免冷、熱刺激，遵醫囑使用血管擴張藥物、利尿及消腫藥物，并觀察藥物的不良反應。

12．答：血管外科很多疾病都伴有高血壓，如主動脈夾層、腹主動脈瘤及多發性大動脈炎等。如血壓過高引起夾層、腹主動脈瘤破裂，可導致病人發生失血性休克，甚至死亡的危險。因此，監測血壓變化、遵醫囑及時準確執行降血壓藥物治療極為重要，一般穩定在基礎血壓的±15%水平。血管外科病人20%以上伴有糖尿病，血糖的監測也極為重要。在實施大手術前，空腹血糖控制在＜8mmol/L。

若病人長期應用長效胰島素或口服降糖藥，術前應改用胰島素皮下注射，護士及時觀察有無低血糖的發生。

13．答：有些血管疾病病人常伴有心血管疾病，心律失常若為偶發的室性期前收縮，一般不需特別處理。但若有心房纖維顫動伴有心室率增快，或確定為冠心病并出現心動過緩，都應經內科治療，盡可能使心室率控制在正常范圍。病人發生急性心肌梗死6個月內不宜施行擇期手術，6個月以上且無心絞痛發作者，方考慮在良好的監護條件下施行手術。若腎已有病變，手術如腹主動脈瘤切除的病人，將加重腎功能損害，甚至導致腎功能衰竭。因此，在施行較大手術前必須對病人的腎功能進行評價。護士做好病人術前內科疾病的觀察與護理，為手術與治療提供參考依據。

14．答：血管外科手術不像已規范化的外科手術那樣，不同部位的血管手術有不同的備皮范圍。即使同一血管的手術，其備皮范圍也有區別。如髂血管手術的經腹腔入路與經腹膜外入路的備皮范圍相差較大。有些病變復雜的血管，可能有多處閉塞或狹窄，手術前即應對手術的范圍和將施行的手術有充分的估計，并根據手術方法和范圍做好與之相應的皮膚準備。

15．答：在血管外科，戒煙有雙重效果。一是戒煙可以緩解病情，煙中含有尼古丁及一氧化碳，尼古丁不僅會引起血管收縮及動脈痙攣，而且會增加心率，對血管系統造成較大的損傷。吸入一氧化碳后，一氧化碳會與血紅蛋白結合，血中一氧化碳血紅蛋白濃度增加，降低攜氧能力，使得組織缺氧。一氧化碳也能增加脂類沉積于血管壁，以及使血小板黏稠度增加，容易形成血栓。吸煙還可使高密度脂蛋白明顯降低，而高密度脂蛋白結構改變可導致動脈喪失抗粥樣硬化的能力。二是戒煙可以避免術后排痰困難、呼吸道阻塞甚至窒息的危險。吸煙可以刺激呼吸道引起分泌物增加，特別是對有慢性吸道疾患行氣管插管全麻的病人，呼吸道分泌物明顯增多，術后有發生肺炎、肺不張的可能。因此，有吸煙習慣的病人，術前耐心勸解病人絕對戒煙，有利于疾病康復。

16．答：患有頸總或頸內動脈疾病的病人，手術前應了解基底動脈環（Willis環）是否完全和通暢。行Matas訓練可以判斷顱底動脈環通暢或側支循環是否建立，能否耐受手術。如伴有基底動脈環供血不足或伴有對側頸動脈狹窄或阻塞，則腦組織耐受缺血的能力較差，術后更易發生昏迷、死亡等嚴重后果。

17．答：四肢靜脈疾病病人，需指導病人掌握慢節律、足背伸屈運動，其實質為小腿肌肉的舒縮運動，以充分調動小腿肌肉泵的作用，有效預防下肢深靜脈血栓形成。每屈伸一次，可以泵血60～70mL，促進下肢靜脈血液的回流。

18．答：需在腰麻、硬膜外麻醉或全麻下進行手術的病人，一般術前禁食12h、禁飲4h。估計術中有可能損傷下消化道者，術前2～3天口服抑制腸道細菌的抗生素，術前晚及術晨行普通灌腸或清潔灌腸。

19．答：腔內血管介入治療的術前準備不同于普通外科手術的器械準備，要進行各種腔內血管器械的準備、選配和消毒工作。還包括：術前檢查血常規、肝腎功能、出凝血時間、胸片和心電圖等。雙側腹股溝區及會陰部備皮。做好抗生素及碘過敏試驗。穿刺動脈者檢查雙側足背動脈搏動情況并標記，以便與術后對照觀察。根據病情需要給予導尿和灌腸。術前4h禁食，術前30min肌注苯巴比妥0.1g。

20．答：手術室護士按照圍手術期的護理要求進行訪視，并向病人作好解釋工作，如麻醉方法、手術體位、術中可能出現的不適、麻醉清醒后的感覺等，讓病人對準備實施的麻醉方法有一個大概的了解，以取得病人的配合，消除病人對麻醉的恐懼與緊張心理，取得病人的信任和合作，同時告誡病人術前禁食、禁水的原因，去除假牙，不要帶貴重物品（如錢、首飾等）進入手術室。

21．答：血管外科病人常用的手術體位血管外科病人常用的手術體位除腘動脈顯露可用俯臥位外，以仰臥位為主，根據手術切口選擇的不同，適當調整姿勢，以利于血管解剖部位的暴露。最常用的手術體位為仰臥位、俯臥位及側臥位。

22．答：包括分離血管、阻斷血流、分離血管外膜、血管吻合法。縫合法是血管修復最基本的也是主要的方法，它分連續縫合和間斷縫合兩種。常用的血管吻合方式有端端吻合、端側吻合、自體靜脈移植、人工血管移植及取血栓術。

23．答：一般不用抗凝劑，必要時行全身肝素化，準確掌握肝素的配置方法，備好所需濃度的肝素液，及時記錄血管阻斷的時間。全身肝素化之后，密切觀察病人的出血情況。

24．答：按手術的時限可分為擇期手術、限期手術和急診手術。限期手術，例如各種惡性腫瘤根除術，手術時間雖然也可以選擇，但應有一定限度，不宜延遲過久，而應在盡可能短的時間內做好術前準備。擇期手術，例如一般的動靜脈瘺、血管瘤等，可在充分的術前準備后選擇合適時機進行手術。而急診手術如腹主動脈瘤破裂，血管外傷等需在最短時間內進行必要的準備，迅速實施手術，以搶救病人生命。

25．答：按手術目的分類血管外科主要有兩種，即診斷性手術和治療性手術。診斷性手術目的是幫助醫生確定或證實可疑診斷，如血管外科常見的探查術和剖腹探查術等。治療性手術目的是對病變、受損或先天畸形的組織器官進行修補或切除，達到治療的目的；或是對有缺陷的器官進行修補，以改善其外形或增進其功能。例如急性動脈取栓術、動靜脈瘺切除術及血管瘤切除術等。

26．答：血管外科的常見手術方式包括傳統的動脈重建術、靜脈重建術、淋巴手術及現代腔內血管外科手術。

27．答：動脈重建術包括下列方法：動脈移植物原位重建和旁路轉流術、補片血管成形術及單純縫合。

28．答：靜脈重建術：上肢靜脈阻塞常做頸-肱或腋靜脈旁路轉流；下肢靜脈阻塞的常用手術為大隱靜脈交叉轉流術和大隱靜脈原位轉流術兩種；腔靜脈血栓形成極少需做旁路轉流術，當腎母細胞瘤或腔靜脈原發性腫瘤如平滑肌肉瘤侵入腔靜脈時，才需手術治療，并取相匹配的帶環PTFE人工血管重建。如腎靜脈被累及，應與PTFE人工血管端-側吻合重建血供。靜脈瘤手術切除后，可根據斷端間距的長短分別采用直接吻合或原位重建移植物。深靜脈瓣膜功能不全有倒流性病變者，可行股淺靜脈瓣膜修復術（腔內或管壁外修復）、自體帶瓣靜脈段股淺靜脈移植術、瓣膜移位術和腘靜脈外肌袢成形術等。

29．答：目前主要有三類手術方法，淋巴水腫組合切除、促進淋巴回流和利用血管外科技術或顯微外科技術進行的淋巴管與靜脈系統交通的手術。

30．答：包括經皮腔內血管成形術、支架型人工血管腔內隔絕術、腔靜脈濾器置入術、腔內血管介入溶栓術、腔內血管超聲消融術、血管栓塞術等。

31．答：包括造影劑如離子型造影劑泛影葡胺、非離子型造影劑優維顯等、血管擴張藥物如罌素堿、血管收縮藥物如腎上腺素、抗凝劑如肝素鈉、抗癌藥物、腎上腺皮質激素、栓塞物質如短期栓塞物自體血凝塊、中期栓塞物明膠海綿、長期栓塞物聚乙烯沫醇、無水酒精和金屬鋼圈等。

32．答：主要包括Fogarty球囊導管、雙腔球囊擴張管、陳舊性取栓導管、轉流管、血管穿刺針、擴張器、腔靜脈濾器及血管支架。

33．答：Fogarty球囊導管是用于取栓和血管腔內阻斷的專用導管。分頭部（球囊部）、導管和尾部（注射器接口），連為一體。除2F和3F的導管外，管內均裝有不銹鋼通芯絲與螺帽相連，以增加其韌性，容易導入。各根據其用途分為用于動脈或用于靜脈的導管；根據其粗細有2F至7F多種型號。型號不同，球囊大小及容量也各異。

34．答：雙腔球囊擴張管，即Grunzig雙腔球囊導管，由導管、球囊、注射器接口和通芯絲組成，導管有兩個腔，其一與球囊相通；另一個腔與血管相通，可同時用于造影。主要用于經皮腔內血管成形術（PTA），但在血管手術中，應用此種導管行血管成形術。

35．答：是一種能夠抽取陳舊性動脈血栓的取栓導管，它的頭部是由一根螺旋形的細鋼絲所組成，外面包被橡膠套管，尾部為伸拉按鈕，通過撥動開關來使頭部的鋼絲卷曲，從而可以切割陳舊的動脈血栓，抽出血栓。

36．答：某些部位的手術，如頸動脈手術、胸主動脈瘤或腹主動脈瘤手術、布-加綜合征等，在阻斷血管時，需要保證遠端血流的供應。急癥肢體血管損傷時，做暫時的分流。腔靜脈損傷時的腔內阻斷轉流管。各種分流管粗細長短規格不一，包括：頸動脈轉流管，主要避免術中阻斷頸動脈時間過長，引起顱內缺血缺氧；胸主動脈轉流管，主要避免術中阻斷胸主動脈時間過長，引起肋間動脈缺血導致脊癱；腔靜脈轉流管，便于行損傷腔靜脈的修補、整形或重建；股動脈、股靜脈轉流管，用于某些主動脈弓手術，可行左心轉流或股動脈、股靜脈轉流；門靜脈轉流管，在肝移植時，用做暫時性門靜脈-腔靜脈轉流。

37．答：血管支架的作用在于起到支撐的作用，可以防止球囊擴張后的組織彈性回縮再狹窄和因球囊擴張后引起的夾層等，可以提高血管成形術（PTA）的遠期通暢率。目前臨床上常用的血管支架，根據是否帶有覆膜分為裸支架和帶膜支架兩種，其中帶膜支架是在支架的內壁上襯以人工血管膜，可避免擴張后由于內膜破壞導致的凝血，以及支架置入后的內膜增生導致的再次狹窄，常用于腹主動脈瘤、主動脈夾層的腔內隔絕術；根據支架擴張的方式又分為彈性自膨支架、球囊擴張支架和溫控支架三種，其中彈性自膨支架依靠本身的張力擴張，當釋放系統推出時，支架自動膨脹到所需的口徑。各種支架均有不同的型號和尺寸用于各種不同直徑的血管。

38．答：腔靜脈濾器主要用于預防下肢深靜脈血栓所致的肺栓塞，包括以下幾種：不銹鋼的Greenfield濾器裝置和鈦合金Greenfield裝置、鳥巢式濾過器、西蒙記憶合金濾過器。

39．答：包括生物血管、人工血管及組織工程血管。其中生物血管包括自體動脈或靜脈、臍帶靜脈和異體血管替代物；人工血管包括滌綸人工血管、真絲人工血管、膨體聚四氟乙烯人工血管（ePTFE）和內皮細胞襯里人工血管；組織工程血管包括血管內皮細胞種植于人工血管、基因定位轉移于移植血管和新型生物移植材料的研究。

40．答：使用前應仔細檢查消毒日期及有效期，過期即需重新滅菌。滅菌方法應根據產品說明書的規定進行，否則有損壞的可能。不要裸手持拿，以免手上污物污染人工血管。手術中，未用的部分保持干凈。避免重壓和與銳器接觸。術中鉗夾人工血管時，應用皮套鉗鉗夾，以免損傷。根據病人的體位和活動范圍決定移植人工血管的長度。裁剪時應用銳利的剪刀。隧道應與所移植的人工血管直徑接近，過松的隧道可能導致移植物與周圍組織接觸不良而招致積血或積液。用不可吸收性圓針縫線吻合，不能用三角針縫合，以免損傷人工血管。人工血管不能作補片用，如需補片，應選購特制的血管補片材料。

41．答：病人尚未清醒時，應平臥，頭偏向一側。頸部血管重建術者，頭部置于正中位。四肢動脈重建術后，應取平臥位或低半臥位，患側肢體安置在水平位置，避免關節過曲擠壓、扭曲血管。所有肢體靜脈手術、靜脈動脈化手術及截肢（指或趾）術后均需抬高患肢，使肢端高于心臟20～30cm，便于靜脈回流。

42．答：下肢靜脈曲張的病人一般鼓勵術后12～24h下床活動。動脈取栓術后一般臥床3天，以防動脈吻合口出血。動脈重建術和主動脈手術后應臥床1～2周。跨關節的血管移植物要盡量采用帶環的人工血管，術后關節需制動2周，避免劇烈活動。待移植人工血管初步形成外壁及假內膜后，方可開始關節活動。無論動脈手術，還是靜脈手術后，均應鼓勵病人做肌肉收縮和舒張的交替運動，以借助肌肉的收縮擠壓，促進靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。

43．答：動脈或靜脈重建術后，必須仔細觀察肢體的血液循環狀況，了解血管的通暢度。凡對血管內膜有創傷的手術，如動脈切開取栓術、旁路術、轉流術及各種腔內血管介入治療等，術后都有血栓形成的可能。術后除及時行抗凝治療外，應重視病人的主訴，密切觀察有無血栓形成的臨床表現。動脈手術后，觀察有無肢端麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失等，以警惕動脈血栓或動脈栓塞的發生；靜脈手術后觀察有無肢體腫脹、發紺和淺靜脈怒張等，以警惕深靜脈血栓形成。一旦發生肢體血液循環不良，在排除血容量不足因素后，應嚴密觀察，適當保暖，可使用罌粟堿等血管擴張藥物，也可采用交感神經節阻滯以解除血管痙攣因素。如血液循環仍無改善，應考慮有無繼發血栓形成，可做多普勒超聲血管測定或血管造影，以明確阻塞的原因和部位，必要時應急診手術探查。

44．答：大血管手術后，一般都不必用肝素或香豆素類衍生物做抗凝治療。但對動、靜脈血栓取除術或動脈內膜切除術，以及小口徑血管移植術后，均需應用抗凝治療，以防繼發血栓形成。其方法是在術后當天應用肝素或低分子肝素，術后第3天，同時應用香豆素類衍化物如華法林，待華法林產生作用后，即可停用肝素，單獨使用華法林長期維持，一般維持3 ～6個月。使用抗凝劑時，觀察有無出血傾向，定期監測凝血功能。

45．答：引流管護理：動脈取栓術、截肢術、大血管瘤手術、腹主動脈瘤開腹術等病人常放置引流管，密切觀察并記錄引流液的顏色、量、性質及溫度的變化，妥善固定，防止引流管阻塞、扭曲、折疊和脫落，定時更換引流袋，保持有效引流。一般術中及術后多應用肝素抗凝，若發現血性引流液不正常的增多等異常情況，應立即通知醫生并及時處理。

46．答：靜脈穿刺者術側肢體制動4～6h，動脈穿刺者以彈性繃帶加壓包扎，用1kg左右砂袋壓迫穿刺部位6～8h，穿刺側肢體制動12h,24h后可以解除繃帶和紗布，48h病人可下床活動。

47．答：心電監護，監測生命體征變化。觀察穿刺部位有無滲血、出血、檢查足背動脈搏動，與術前相對照并記錄。觀察肢體皮膚顏色與溫度、感覺與運動功能有無變化。觀察栓塞后反應，如疼痛、發熱、惡心、嘔吐，根據醫囑給予對癥處理。記錄24h尿量，鼓勵病人多喝水。增加尿量，促進造影劑排出。

六、論述題

1．答：

（1）臨床表現：血栓形成是血管手術后較常見的并發癥，在血管重建的吻合口或人工血管內、動脈內膜切除術或動靜脈血栓取栓術后的動靜脈腔內等均易繼發血栓形成，有時可釀成嚴重后果。如頸動脈術后血栓形成脫落，可引起腦栓塞；動脈血栓形成（栓塞）可造成遠端的血供障礙；靜脈血栓形成則可造成靜脈回流障礙及肢體腫脹，甚至血栓脫落則可造成肺動脈栓塞，后果更為兇險。

（2）血栓形成和栓塞原因分析：①與手術操作技術不良有關。操作技術不良可致血管內膜損傷粗糙，內膜斑塊游離脫落，吻合口邊緣內翻、扭折或狹窄，以及輸出道血管內繼發血栓形成等。其中術后早期血管阻塞的原因，首先應考慮血栓形成可能，血管痙攣引起者甚少見。術后如確診為血栓形成，應立即再次手術，用Fogarty氣囊導管取除血栓。②與血流緩慢和血液高凝狀態有關。當血小板聚于粗糙的血管內膜或移植血管的吻合口時，易使凝血成分發生聚集，從而形成血栓，阻塞管腔。在施行動脈重建術時，需阻斷血流，遠側血管床因此血壓降低，血流減慢，血液淤滯，組織缺氧，產生代謝性酸中毒，易導致血栓形成。因此，如阻斷血流時間需超過10min以上，應在阻斷遠側動脈腔內注入肝素20～40mg，預防繼發血栓形成。此外，還可因出血過多、休克或心力衰竭等原因，使血液減慢、組織灌注不良，產生代謝性酸中毒和兒茶酚胺釋放，引起組織損傷、細胞壞死，釋放凝血活素。血管內凝血活素增多加上血流緩慢，可引起血液的高凝性。因此，術中除在遠側動脈內注入肝素外，術后可用抗凝或祛聚治療。③與移植血管的扭曲受壓、遠側血管輸出道通暢度有關。如移植血管成角或扭曲，需再次手術糾正，必要時另做血管吻合。其次與遠側血管輸出道病變也有關系，如輸出道狹窄或阻塞必然易導致吻合處血栓形成。因此，術前或術中進行血管造影，以了解輸出道通暢情況是非常重要的步驟。

（3）護理：術后護理密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動等情況，注意給予正確體位，及時應用抗凝藥物，鼓勵病人進行床上肌肉伸縮活動及早期離床鍛煉等。

2．答：

（1）出血是血管外科較常見的并發癥之一。護士應了解病人病史，詢問有無遺傳性疾病如血友病等。嚴密觀察生命體征的變化，對于四肢或頸部血管術后出血較易觀察，但對胸腔或腹膜后血管術后出血者，其原因和部位就較難確定。手術后病人若出現煩躁不安、面色蒼白、四肢冰冷、心率增快、尿量減少、血細胞比容下降、中心靜脈壓降低等情況，在補充血容量后，病情不穩定或繼續惡化時，應立即再次手術探查，探明出血原因并止血。

（2）出血原因分析：①與術中止血不完善、結扎線松脫、血管縫合不良引起的吻合口漏血、以及人工血管網孔滲血等有關。預防措施首先是手術操作必須仔細，徹底止血，結扎止血牢靠，如用尼龍線或滌綸線縫合血管，應打5～6個結，以免結扎線松脫。血管縫合間距要適當、均勻，以免漏血。吻合口針眼漏血，可用干紗布壓迫止血，可用紡綢片包繞止血。若經相關處理后，出血量仍多，則需考慮手術探查。②與術后使用抗凝藥物應用有關。抗凝劑的用量和效果有個體差異，并受到肝腎功能狀態等多方面的影響，因而很難制定出適合所有病人的劑量方案。術前應仔細檢查凝血機制，術后應用抗凝藥物時，應嚴格監測凝血指標。少量出血時，減少或停止抗凝藥物，進行傷口局部壓迫止血；當出血量較多時，停止抗凝藥物，使用相應的拮抗劑，并輸新鮮血漿。

3．答：血管手術后常見的感染包括移植血管周圍膿腫、移植血管血栓形成繼發膿栓及腹部血管術后的腹腔感染。感染可引起血管移植失敗、吻合口閉塞或破裂出血、切口不愈合、局部膿腫形成甚至敗血癥。嚴重的腹部感染還可導致動脈破裂，引起大出血。其中人工血管移植后并發感染是一種嚴重并發癥。移植血管感染可在術后幾天到幾星期發生，但也可延遲到術后5～7年，這與人工血管移植后其管壁形成假內膜是否完整有關。如生長完整就可防止感染發生。假內膜不完整病人，可在拔牙等小手術涉及黏膜時，使細菌在血液中播散，可招致移植血管后期感染。

（1）感染原因分析：①手術污染血管移植后發生感染最常見原因是手術污染。主要感染來自皮膚，另一常見的感染原因是已有感染的淋巴結或淋巴管，如腹股溝區極易發生感染。此外，腹腔暴露時間過長，腸壁水腫通透性增加，腸腔內細菌滲入腹腔也可發生感染。如同時進行胃腸或膽囊切除術，移植的人工血管更易發生感染。②血源感染也可來自血源，手術后病人如并發泌尿系統或肺部感染，均可導致移植人工血管感染。

（2）臨床表現：感染多發生在四肢或頸部，尤其是腹股溝區，局部紅腫、壓痛、體溫升高，并可形成感染性血栓，阻塞管腔或脫落向肢體遠側栓塞，引起肢體壞疽，并發敗血癥。感染灶如位于血管縫合處，則吻合口破裂出血或形成感染性吻合口假性動脈瘤。感染發生在腹部移植人工血管時，常出現發熱、腹脹、腹痛等癥狀，移植人工血管遠側搏動減弱或消失，嚴重的可并發腹主動脈小腸瘺，引起消化道出血及敗血癥。

（3）治療：感染尚未累及移植人工血管時，繼續應用抗生素，局部充分引流，以控制感染。如感染已累及人工血管，并發裂漏、出血，應急診手術。移植人工血管一旦發生感染，處理非常棘手，甚至需取除移植人工血管；感染人工血管取出后，如遠端肢體側支循環較好，肢體可存活。待感染控制、傷口愈合后，再考慮動脈重建術；如側支循環不良，則需做非解剖部位旁路手術。

（4）護理：遵醫囑術前預防性應用抗生素，作好皮膚準備，術后嚴格無菌操作，術后做好各種插管及引流管的護理及防止交叉感染。一旦發生感染應配合醫生做血、尿、痰及各種引流物的細菌培養和藥敏試驗，選擇性地應用敏感的抗生素。

4．答：吻合口假性動脈瘤是血管移植術后所引起的嚴重并發癥之一。隨著人工血管移植廣泛應用，吻合口假性動脈瘤發生率也逐漸增加。吻合口全部或部分裂開后，血液外滲，逐漸被周圍纖維組織包裹形成假性動脈瘤。

（1）臨床表現：吻合口假性動脈瘤臨床表現隨動脈瘤部位而不同。四肢或頸部的吻合口動脈瘤，有局部疼痛且可捫及搏動性包塊，有無缺血表現則取決于動脈瘤遠側動脈管腔是否狹窄或阻塞。位于胸、腹腔內的吻合口動脈瘤可無任何癥狀，破裂后方發生大量內出血和休克。腹內的吻合口假性動脈瘤一般可捫及搏動性腫塊，有時伴收縮期雜音，若破入小腸或十二指腸，則引起消化道出血。B超、CT、MRA或動脈造影不僅可明確診斷，并可了解動脈遠側輸出道通暢情況，有助于手術方案的擬定。吻合口假性動脈瘤隨時可發生破裂引起致命性出血，一旦確診，應盡早手術。

（2）護理：吻合口假性動脈瘤一般發生在病人出院之后，因此告知病人有關吻合口假性動脈瘤的臨床表現，如觀察傷口周圍有無搏動性腫塊、內出血表現等，以及采取預防措施如控制高血壓，積極治療原發動脈疾病等，定期復查。

5．答：

（1）原因分析：血管腔內介入治療術后常見的并發癥主要是指血管損傷、夾層形成、折管、血栓形成、出血、假性動脈瘤形成等，都是由于操作不當引起的。

（2）護理：觀察穿刺部位有無腫脹、皮下淤血、壓痛及局部搏動性腫塊，觀察有無腹痛、黑便或嘔血等腹膜后及胃腸道出血表現，觀察有無小腿腫脹、患肢疼痛、皮膚顏色蒼白及遠端動脈搏動減弱或消失等表現。遇到出血、假性動脈瘤形成問題時，首先應停用抗凝藥，并給予壓迫止血，同時要排除病人有凝血障礙。血管損傷、夾層形成、血栓形成等若已嚴重影響血運，應及時報告醫生處理。出現折管是一種嚴重的情況，關鍵是斷管漂移方向，當它穩定地停下來，可試用圈套器、抓捕器、活檢鉗等器材取出異物，無法完成時應手術治療。