第九節 支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchial asthma），簡稱哮喘。是一種表現反復發作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。多數始發于4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘對防治成人支氣管哮喘意義重大。

一、病因及發病機理

與遺傳有關的過敏性體質（特異反應性體質）是發生哮喘的最確定危險因素，多數患兒有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎及食物（藥物）過敏史，常有家族史，病兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應性體質者明顯高于正常人群。

誘發因素有：①呼吸道感染。呼吸道病毒感染是哮喘發作的重要病因，尤以呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒為甚。呼吸道病毒感染僅是哮喘急性發作的誘因，而非病因。這些經呼吸道病毒感染引起哮喘的患兒實際上已經是特異反應性體質個體。②過敏原。通常自呼吸道吸入，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、真菌、花粉、羽毛等，其次為食物，主要為異性蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。③非特異性刺激物質。如灰塵、煙（包括香煙及蚊香）、氣味（工業刺激性氣體、烹調時油氣味及油漆味）等。空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。④氣候。兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發哮喘發作，因此，一般春秋兩季兒童發病明顯增加。⑤精神因素。兒童哮喘中精神因素引起哮喘發作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭、大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發作。⑥運動。運動常可激發哮喘，又稱運動性哮喘，多見于較大兒童，劇烈持續（5～10分鐘以上）的奔跑以后最易誘發哮喘。

二、臨床表現

起病或急或緩，嬰幼兒發病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化、室內積存較多的變應原如螨、屋塵等以及腎上腺皮質激素在夜間分泌減少有關。發作大多經幾小時至1日后逐漸平復。特別嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續較長時間，甚至數日，稱哮喘持續狀態。

發作時癥狀：患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難為主，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至室外。患兒面色蒼白、鼻翼翕動、口唇、指甲發紺，甚至冷汗淋漓，面容惶恐不安，往往顯示危重狀態，應予積極處理。

發病初期僅有干咳，以后即表現為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出黏稠白色痰液，呼吸逐漸平復。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有發熱，胸部體征在吸氣時出現三凹征，而呼氣時因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發生肺氣腫（但在兒童患者，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征）。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性啰音。嚴重病例，尤其哮喘持續狀態，兩肺幾乎聽不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導致心功能衰竭。

臨床表現也隨引起哮喘發作的變應原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞干、濕啰音，并伴發熱，白細胞總數增多等現象。如為吸入變應原所致者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發熱，除發生哮喘癥狀外常有口唇及面部水腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數分鐘出現。如對食物敏感度較輕，則發生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

發作間歇期癥狀：此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色黏稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞。多數患兒痰黏稠不易咳出，量少，待癥狀緩解時，咳出多量黏稠的泡沫的痰后，呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。

咳嗽變異性哮喘：兒童哮喘可無喘息癥狀，僅表現為反復和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發作，運動可加重咳嗽。部分患兒最終發展為典型哮喘。

三、診斷及鑒別診斷

（一）兒童哮喘診斷標準

（1）反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。

（2）發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

（5）臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：①支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；②證實存在可逆性氣流受限。a．支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇（Salbutamol）]后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%。b．抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周后，FEV1增加≥12%；③最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續監測1～2周）20%。

符合第（1）～（4）條或第（4）、（5）條者，可以診斷為哮喘。

（二）咳嗽變異性哮喘的診斷標準

（1）咳嗽持續超過4周，常在夜間和（或）清晨發作或加重，以干咳為主。

（2）臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效。

（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效。

（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

（5）支氣管激發試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續監測1～2周）≥20%。

（6）個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。

以上（1）～（4）項為診斷基本條件。

主要與以下疾病相鑒別。

1．毛細支氣管炎

此病多見于1歲內小嬰兒，冬春兩季發病較多。也有呼吸困難和喘鳴音，但其起病較緩，支氣管擴張劑無顯著療效。病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒3型。但嬰兒患毛細支氣管炎易于病后半年內反復咳喘，約1/2發生哮喘，危險因素包括過敏性體質、哮喘家族史等。

2．喘息性支氣管炎

好發于1～4歲，臨床先有明顯的呼吸道感染，隨癥狀炎癥控制而消失。臨床雖可聞喘鳴，但呼吸困難并不嚴重，非驟然發作和突然停止，病程約持續1周左右；隨年齡增長和呼吸道感染次數減少，喘息次數亦減少，程度隨之減輕。但近年國內許多學者認為喘息性支氣管炎實質即是哮喘。

3．氣管、支氣管異物

有吸入異物后突然劇烈嗆咳的病史，并出現持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕。但因異物多數阻塞在氣管或較大氣管，因此表現以吸氣困難為主，而哮喘則表現為呼氣性呼吸困難。此外呼吸道異物患兒，既往無喘息反復發作病史。異物如在一側氣管內，喘鳴音及其他體征僅限于患側，有時尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘病體征表現為雙側明顯不同。X線胸透可見縱隔擺到，胸片可見肺氣腫或肺不張，支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物。

（1）治療。治療原則為長期、持續、規范和個體化治療。發作期治療重點為抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；緩解期應堅持長期抗炎，避免觸發因素和自我保健。

吸入治療是目前治療哮喘最好的方法，吸入的藥物以較高濃度迅速到達病變部位，因此起效迅速，且所用藥物劑最較小，只有少量藥物進入血液循環，全身不良反應輕。常用方法有用氧氣或壓縮空氣作為動力，通過霧化器吸入藥物，也可采用壓力式定量氣霧裝置（俗稱的噴霧劑），較小兒童可以與有活瓣的面罩儲霧罐配合使用，較大兒童可以吸入干粉劑。常用吸入的藥物有糖皮質激素和β2受體激動劑，前者常用有布地奈得（普米克）、丙酸氟替卡松（輔舒酮），后者常用有沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（喘康速）。其他還有抗膽堿藥，如溴化異丙托品（愛喘樂），可與β2受體活動劑聯合吸入。病情緩解后應吸入維持量糖皮質激素，至少6個月～2年或更長時間。

抗哮喘常用藥物還有茶堿類藥物、肥大細胞膜穩定劑（如色甘酸鈉）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）。在無法避免過敏原或藥物治療無效時，可考慮針對過敏原進行特異性免疫治療，如用花粉或塵螨提取物進行脫敏治療。適用于外源性哮喘。系針對引起機體過敏反應的某些變應原，采用自小劑量開始，逐步增加濃度，使體內反應素IgE下降，達到病因治療和病因預防的雙重作用。脫敏療法一般應堅持2～3年，對單一過敏原過敏者療效較好，兒童效果比成人好。

（2）哮喘持續狀態的治療。保持患兒安靜，必要時可使用鎮靜劑，給予吸氧，補充液體和糾正酸中毒。短期靜脈注射糖皮質激素（如甲基潑尼松龍），亦可靜脈滴注氨茶堿、β2受體激動劑吸人或靜脈給藥以緩解支氣管痙攣。出現嚴重持續性呼吸困難者，應行機械呼吸（呼吸機）。

（3）預防。支氣管哮喘反復發作對患兒生長發育和生活、學習影響較大，應盡早進行預防。

避免接觸過敏原和找出誘發因素：治療要詳細了解每次發病的誘發因素及發病細節，注意預防呼吸道感染，消除病灶（如及時治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等），避免過勞、淋雨、奔跑及精神情緒方面的刺激。應盡量避免接觸和及時處理已知過敏原，如接觸花粉，有條件可以改善環境或易地生活。

防止病毒感染：呼吸道感染尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘發作有密切關系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。

鍛煉身體：體格鍛煉對長期患哮喘的兒童極為重要，可與藥物治療同時進行。體格鍛煉可促進血液循環及新陳代謝，改善呼吸功能，增強肌肉張力，提高機體對溫度和外界環境變化的適應能力，參加體育鍛煉還可促進食欲，保持精神愉快，提高機體的抗病能力。此外，還應建立規律的生活制度，因地制宜循序漸進地增加運動量，進行冷水洗臉、洗腳等鍛煉，及夏季參加游泳活動等均為有益的鍛煉方式。只要在醫生指導及一定藥物的治療下，持之以恒，體育鍛煉是預防哮喘發作，調節機體機能狀態的重要措施。

減少病兒的精神刺激和思想負擔：哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的發病與神經系統興奮性有關，因此醫務人員必須告訴家長對待哮喘患兒應避免以下兩種不正確傾向：①過分寵愛和遷就，結果使患兒逐漸形成不正常的性格，疾病可隨情緒變化而波動。②對病孩關心太少，甚至對其產生厭棄和冷淡的態度，以致增加病兒心理上的壓力，對病情不利。患兒也往往因病假缺勤，學習和體育鍛煉方面的壓力大，如不能正確處理，則會增加其精神負擔，故對哮喘患兒，應在一定的醫務人員監督下，鼓勵他們多參加集體活動，學會自我管理，每天記錄哮喘日記，提高戰勝疾病的信心。醫生還應對家長和患兒（年長兒）詳細解釋引起哮喘的發病因素和防治措施，鼓勵家長、患兒與醫生密切配合共同戰勝疾病。患兒只要堅持治療，多可減少發作直到基本痊愈。也有不少患兒由于自身體質改善及環境變更，至青春期獲得自然痊愈。

（4）預后。兒童哮喘的預后較成人好，死亡率約為（2～4）/10萬；哮喘的預后往往與起病年齡、病情輕重、病程長短以及是否有家族遺傳史有關。80%病兒到青春期可完全治愈，70%在10歲以后停止發作。但有些學者認為，雖然這些患兒臨床已無癥狀，但有的仍有氣道高反應性，故只有臨床癥狀消失的同時，呼吸功能檢查完全正常才能稱為痊愈。

有關青春期后癥狀好轉或停止發作的原因，可能與以下因素有關：①青春期后神經內分泌功能基本成熟，特別是腎上腺皮質功能的正常使哮喘得以控制；②體內存在的過敏原和過敏狀況，隨年齡增長以及經脫敏療法，使機體免疫調節功能改善，體內IgE水平降低；③隨環境條件改善，避免和過敏原的接觸；④隨年齡增長及體格鍛煉增強了體質，同時也增強了機體抗感染及抗病能力，從而減少和控制哮喘發作。

（程志忠 田琳 任志紅）