第八節(jié) 新生兒感染性疾病

近年來(lái)感染性疾病已有逐年減少的趨勢(shì)，但目前我國(guó)該病的發(fā)病率和病死率仍占新生兒疾病首位。細(xì)菌和病毒是最常見(jiàn)的病原體，其次為真菌、原蟲(chóng)、螺旋體等。TORCH是弓形蟲(chóng)（toxoplasma）、其他（other）、風(fēng)疹病毒（rubellavirus, RV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus, CMV）和單純皰疹病毒（herpessimplexvirus, HSV）英文字頭的簡(jiǎn)稱，是引起宮內(nèi)感染的常見(jiàn)病原體。

新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時(shí)或出生后。①出生前感染。病原體經(jīng)母親血液透過(guò)胎盤(pán)感染胎兒是最常見(jiàn)的途徑，又稱宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染主要是病毒引起的慢性感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性畸形及嬰兒出生后肝脾腫大、黃疸、貧血、血小板減少以及神經(jīng)系統(tǒng)受損等多器官損害，即宮內(nèi)感染綜合征。此外，母親生殖道病原體上行性感染羊膜囊，胎兒吸入污染的羊水，或羊膜囊穿刺等有創(chuàng)性操作而又消毒不嚴(yán)時(shí)也可導(dǎo)致胎兒憾染。②出生時(shí)感染。胎兒吸入產(chǎn)道中污染的分泌物或血液中的病原體；胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩時(shí)消毒不嚴(yán)或經(jīng)陰道采胎兒頭皮血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷等均可使胎兒感染。③出生后感染。較上述兩種感染更常見(jiàn)，病原體可通過(guò)皮膚黏膜創(chuàng)面、呼吸道、消化道及帶菌的家庭成員醫(yī)護(hù)人員接觸傳播。其中，與攜帶病毒的母親密切接觸是新生兒生后病毒感染最重要的途徑。另外，消毒不嚴(yán)的各種導(dǎo)管和儀器也可造成醫(yī)源性感染。

一、新生兒膿皰瘡

膿皰瘡多由金黃色葡萄球菌引起，新生兒皮膚嬌嫩，免疫力低下，容易感染。發(fā)病多在生后4～10天，起初為皮膚出現(xiàn)紅色斑疹，迅速變?yōu)榘捳睿瑑?nèi)容物開(kāi)始澄清，但很快變?yōu)榛鞚岬哪摪挘笮〔坏龋挶诤鼙∫灼疲屏押舐冻鲺r紅色濕潤(rùn)的潰爛面，分泌物干涸后結(jié)成黃色薄痂。本病傳染性強(qiáng)，常常膿液流到哪里，或抓過(guò)膿皰的手碰到哪里，哪里又可發(fā)生新的膿皰。膿皰瘡多見(jiàn)于腹股溝、腋下和腹部皮膚，起病時(shí)無(wú)全身癥狀，常常在洗澡或換衣服時(shí)才發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患兒因治療不及時(shí)范圍迅速擴(kuò)大，可引起全身感染甚至敗血癥，出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡、腹瀉等全身癥狀。由于膿皰的皮膚損傷在表皮，所以好后一般不留疤痕或色素沉著。

治療包括全身使用抗生素和局部用藥，用消毒的注射器和棉簽挑破并吸干膿液，再涂2%甲紫溶液（紫藥水），或在痂皮上涂抗生素軟膏（如新霉素或金霉素軟膏）。由于膿皰瘡十分表淺，全身用藥，血液中的抗生素不易滲至此處，所以局部治療更為重要。同時(shí)患兒的衣物要進(jìn)行消毒，洗凈后用開(kāi)水燙、然后放在太陽(yáng)下暴曬或用消毒劑浸泡。為了預(yù)防膿皰瘡，平時(shí)應(yīng)勤洗澡，保持皮膚清潔干燥。對(duì)于膿皰瘡嬰兒應(yīng)該隔離治療。

二、新生兒敗血癥

新生兒敗血癥是一種嚴(yán)重的全身性感染，是指細(xì)菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長(zhǎng)、繁殖，產(chǎn)生毒素，由此造成全身感染和中毒癥狀。新生兒敗血癥至今仍是病死率高、并發(fā)癥多、嚴(yán)重危害新生兒健康的疾病，發(fā)病率約1.4‰，新生兒期發(fā)病率明顯高于其他年齡階段，與新生兒尤其是早產(chǎn)兒機(jī)體免疫功能不成熟有關(guān)，容易合并化膿性腦膜炎。近年來(lái)隨著生活水平提高，衛(wèi)生條件普遍改善，新生兒敗血癥的發(fā)病率已明顯下降。

感染途徑：新生兒敗血癥最常見(jiàn)的感染途徑是臍部，其次是皮膚和黏膜，如有的地區(qū)有挑刮嬰兒口腔“馬牙”的陋習(xí)，細(xì)菌也可從呼吸道、消化道等進(jìn)入血液循環(huán)，此外，母親產(chǎn)前或臨產(chǎn)感染、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)程延長(zhǎng)是導(dǎo)致新生兒產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)感染的原因。

臨床表現(xiàn)：新生兒敗血癥往往缺乏特異性癥狀和體征，故早期容易被忽視，一般表現(xiàn)為精神萎靡、反應(yīng)低下，“三不”（即不哭、不吃、不動(dòng)），嗜睡，早產(chǎn)兒常體溫不升，足月兒體溫正常或升高，黃疸加重或退后復(fù)現(xiàn)，嚴(yán)重者可有皮膚出血點(diǎn)、面色發(fā)灰，甚至昏迷和抽搐。常有原發(fā)病灶，如臍部炎癥。

診斷為敗血癥的患兒，若出現(xiàn)激惹、尖叫、雙眼凝視、前囟緊張或膨隆、顱縫增寬，以及驚厥時(shí)，應(yīng)高度懷疑合并化膿性腦膜炎，須及時(shí)作腰椎穿刺，檢查腦脊液以明確診斷，家屬應(yīng)加以配合。

預(yù)防和治療：應(yīng)注意新生兒的臍部護(hù)理，保護(hù)新生兒皮膚黏膜不受損傷，防止感染，一旦發(fā)現(xiàn)有皮膚黏膜發(fā)炎現(xiàn)象，應(yīng)迅速治療。如發(fā)生可疑敗血癥癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)診治。治療主要包括靜脈使用敏感抗生素、支持療法，用藥時(shí)間不宜過(guò)短。

三、新生兒肺炎

新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過(guò)程，稱為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎；發(fā)生于出生后稱為產(chǎn)后感染性肺炎。前者多與宮內(nèi)感染，難產(chǎn)和出生時(shí)窒息有關(guān)，發(fā)病早。這里主要介紹產(chǎn)后感染性肺炎。

感染途徑：新生兒肺炎往往是由于呼吸道感染患者密切接觸嬰兒，其病原體經(jīng)飛沫傳染給嬰兒，或因嬰兒抵抗力下降（如受涼），其上呼吸道感染下行引起肺炎。

臨床表現(xiàn)：新生兒肺炎起病多在出生3天以后，常表現(xiàn)為呼吸表淺、急促（可達(dá)60次/min）、口周青紫、拒乳，嗆奶，口吐泡沫，鼻扇、吸氣性三凹征，反應(yīng)低下，由于新生兒肺部發(fā)育尚不完善，因此患肺炎時(shí)可以沒(méi)有咳嗽癥狀。部分患兒起病初有上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕。當(dāng)家長(zhǎng)看到新生兒口吐泡沫，不吃、不哭時(shí)就要引起重視。如發(fā)覺(jué)嬰兒反應(yīng)差，面色發(fā)青或發(fā)灰，有成人一樣的呻吟和氣急，小鼻子不停地扇動(dòng)，小腦袋隨著呼吸一點(diǎn)一點(diǎn)（醫(yī)學(xué)上稱點(diǎn)頭呼吸），胸骨上、肋骨間的軟組織在吸氣時(shí)出現(xiàn)凹陷，這時(shí)病情已相當(dāng)嚴(yán)重了，要急送醫(yī)院治療，不得有絲毫拖延。

預(yù)防與治療：新生兒肺炎是由于抵抗力弱，與呼吸道感染患者接觸而感染的，因此在日常護(hù)理時(shí)一定要注意避免與呼吸道感染患者接觸。小寶寶出生了，自然有親朋好友來(lái)祝賀，抱孩子逗笑時(shí)，千萬(wàn)要婉言謝絕患有感冒的人來(lái)探望。即使正常人的咽部也帶有各種病毒和細(xì)菌，親吻新生兒的臉和嘴，也可將病原體傳給孩子。當(dāng)家人患感冒時(shí)，也應(yīng)注意隔離，必要時(shí)可以戴口罩。

新生兒肺炎均需住院治療，主要治療措施包括抗生素治療，給氧和支持治療。

四、新生兒破傷風(fēng)

新生兒破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的疾病，死亡率很高，發(fā)病原因多由于出生時(shí)斷臍消毒不嚴(yán)，被破傷風(fēng)桿菌污染所致。現(xiàn)在由于人們生活水平的提高和衛(wèi)生條件的改善，本病并不常見(jiàn)。新生兒破傷風(fēng)發(fā)病時(shí)全身肌肉強(qiáng)直、痙攣和抽搐，牙關(guān)緊閉，一般在出生后4～7天發(fā)病，故又稱“四六風(fēng)”、“七日風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“鎖口風(fēng)”。

癥狀：本病發(fā)病越早，病情越重，病死率越高。發(fā)病機(jī)理是破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生“痙攣毒素”，這種毒素進(jìn)入大腦和脊髓，引起全身肌肉的痙攣。由于最先受累的是咬肌，所以患兒最先表現(xiàn)出來(lái)的癥狀是口不能張大，喂奶時(shí)乳頭不易塞入口中，患兒因饑餓而哭鬧，隨后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉；當(dāng)面部肌肉痙攣時(shí)，患兒表現(xiàn)為一種特殊的“苦笑面容”；全身肌肉受累后，患兒雙拳緊握，上肢屈曲，下肢伸直，呈“角弓反張”狀，輕微的刺激（如聲、光、觸摸、針刺等）都可以引起全身抽搐。多因合并肺部感染死亡。經(jīng)過(guò)合理治療能度過(guò)痙攣期者多能治愈，但肌肉強(qiáng)直可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，完全恢復(fù)需數(shù)月。

治療：一旦發(fā)現(xiàn)新生兒破傷風(fēng)患兒應(yīng)迅速送醫(yī)院診治，治療和護(hù)理包括置患兒于安靜、避光的環(huán)境中，盡量減少刺激，胃管喂養(yǎng)，應(yīng)用破傷風(fēng)抗生素，止驚，防治感染，臍部局部處理等。

預(yù)防：新生兒破傷風(fēng)的病死率很高，必須做好預(yù)防工作，接生時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。出生時(shí)臍部曾有不當(dāng)處理時(shí)，可在24小時(shí)內(nèi)去醫(yī)院重新結(jié)扎和消毒。

五、新生兒臍炎

臍炎是一種急性蜂窩組織炎，由于金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或等侵染臍部所致，多因斷臍時(shí)或生后臍殘端被細(xì)菌污染所致，也可因應(yīng)用爽身粉不當(dāng)，使異物刺激臍部創(chuàng)口而形成肉芽腫；臍部滲出稀薄的漿液性或血性甚至膿性分泌物，有氣味。當(dāng)感染累及周圍組織時(shí)可產(chǎn)生臍周紅腫，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為腹壁蜂窩組織炎，甚至腹膜炎、敗血癥。

臍帶內(nèi)的血管與新生兒血液直接相連，生后斷臍時(shí)需嚴(yán)密消毒，否則細(xì)菌由此就會(huì)發(fā)生破傷風(fēng)或敗血癥。因此，必須采用新法接生，生后必須密切觀察，經(jīng)常處理臍帶直到脫落為止。一般生后24小時(shí)就應(yīng)該將包扎的紗布打開(kāi)，以促進(jìn)臍帶干燥與脫落。處理臍帶時(shí)，輕輕提起臍帶，用消毒棉棍蘸75%酒精，圍繞臍帶根部進(jìn)行消毒，將分泌物及血塊全部擦掉，以保持臍根部清潔。臍帶脫落前不要盆浴。勤換尿布，以免尿、便污染臍部，可在每次換尿布后用水揩洗陰部。臍帶一般在生后1周內(nèi)脫落，脫落后也要經(jīng)常觀察，如發(fā)現(xiàn)臍窩潮濕或少量滲血現(xiàn)象，用3%過(guò)氧化氫清洗，再涂1%甲紫或抗生素軟膏，每日兩三次即可。如臍窩部有膿性分泌物及臭味，或臍部的四周皮膚紅腫，深及皮下，伴發(fā)熱，應(yīng)給以青霉素或其他廣譜抗生素，化膿后排膿。臍肉芽腫亦會(huì)妨礙臍創(chuàng)愈合，可用硝酸銀棒燒灼后，敷以油膏，每日細(xì)致觀察，更換敷料，直到創(chuàng)傷愈合為止。