第二節 體格檢查

一、全身檢查

脊椎骨折、脫位及脊髓損傷多是高能量損傷造成，合并傷多，病情復雜，特別合并有頭部受傷時，患者處于昏迷狀態，不能很準確地主訴，容易發生誤診及漏診，因此要進行細致的全身系統檢查，不僅要檢查出損傷部位、損傷程度、損傷平面、有無合并傷（如脊髓損傷），還要確定是完全性損傷還是不完全性損傷。

（一）頭面部檢查

除注意意識外，對頭面部的創傷，要檢查創傷累及部位、深淺，有無活動性出血，觀察瞳孔大小是否對稱、對光反應等，外耳道、鼻孔有無血液流出，耳孔有無腦脊液外漏，用手輕輕觸摸頭面部有無壓痛以確定有無骨折。

（二）脊椎棘突檢查

注意有無壓痛，有壓痛預示有脊椎損傷，觀察棘突間隙寬窄，有無缺陷（凹陷），如有提示有棘上及棘間韌帶損傷。如發現棘突有側彎或前后突出、凹陷，則該脊椎可能有損傷。

（三）頸部檢查

動作宜輕柔，避免被動的頸部屈伸活動以免增加脊髓損傷。主要檢查四肢的感覺、運動及反射功能，特別是上肢的檢查。

（四）肘部檢查

有屈肘動作，說明肱二頭肌功能正常，提示C5未損傷。如果有伸肘動作，說明肱三頭肌功能正常，提示脊髓損傷平面在 C7以下。

（五）胸腹部及四肢各部檢查

因為合并損傷多，特別是反應遲鈍的老年傷者，有意識昏迷的傷者，對各部均應仔細檢查以防止遺漏各臟器及四肢的隱蔽性損傷。

（六）二便及生殖器檢查

單純的脊椎骨折脫位，其二便功能多無異常，如果傷后出現二便失禁及陰莖勃起則提示脊髓必然有損傷。

二、神經系統檢查

包括意識、感覺、運動及反射檢查4個部分。

（一）意識檢查

臨床根據Glasgow昏迷記分法（表1-1）來描述意識昏迷的程度。該法主要從睜眼反應、語言反應及運動反應來記分。3個方面總分為15分為意識正常；12～14分為意識輕度昏迷；6～9分為意識中度昏迷；1～5分為重度昏迷。

（二）感覺檢查

一般用一次性安全針針刺法或用棉簽觸摸法測試痛觸覺。正常是按皮節分布圖（圖1-18）來定位。感覺檢查除觸覺痛覺外，溫度覺及深部感覺（壓覺、位置覺及兩點分辨覺等）檢查時，被檢查者閉目，從感覺障礙處開始，向健康部位檢查，左右對稱、遠近對比反復檢查。檢查中應避免暗示性語言，內容分述如下。

1．感覺檢查記分記錄法。

0=完全喪失；

1=減弱或過敏，為部分障礙；

2=正常；

NT=無法檢查。

2．感覺定位檢查。按照皮節（圖1-18）定位。臨床上常用的有幾個重要標志容易記憶，實用方便。如軀干：乳頭平面為T4，劍突平面為 T7，臍孔平面為 T10，腹股溝平面為 T12及 L1，上肢：鎖骨上窩為C3，肩鎖關節為C4，肘前外側為C5，拇指為C6，中指為C7，小指為C8。下肢：大腿前部為L2，膝前部為L3，踝前外側為L4，拇、示趾背側為L5，足外側為S1，小腿后部為S2，肛周及會陰為S2～5。

3．溫度覺檢查。用試管裝上熱水及涼水分別按皮節分布接觸皮膚測試冷與熱的溫度覺。記錄減退或消失。

4．深部感覺檢查。

（1）運動覺。輕移患者手指、足趾、腕關節、踝關節，讓患者說出觀察部位及方向。

（2）位置覺。患者閉目，將其手指、腳趾或腕關節、踝關節等擺成某一姿勢，讓患者說出其姿勢或用另一肢體模仿出同樣的姿勢。

（3）振動覺。將振動的音叉置于體表突起部位，詢問患者有無振感及程度。

（4）定位覺。用手指或筆桿輕觸患者皮膚，讓患者指出刺激部位（正常誤差不超過3.5cm）。

（5）兩點分辨覺。用兩腳規或特制的雙腳儀檢查，先將兩腳分開一定距離試之，如患者感到是兩點時，逐步縮小距離，至不能分別時測其最小距離，正常人舌尖、鼻尖、指尖、手臂最靈敏，為1～3cm，四肢近端軀干敏感性差，為4～12cm或更寬。

（6）圖形覺。在患者體表上劃三角形或圓形，讓其識別。

（7）實體覺。患者閉目后，給予鑰匙、硬幣等，讓患者說出物體內容及形狀。

（三）運動檢查

不僅可區別脊髓完全損傷及脊髓不完全損傷，而且根據運動的存在與否可確定脊髓損傷的平面。Meyer對人體主要幾個活動功能是由哪段脊髓神經支配做了研究，可幫助判斷脊髓神經損傷平面，如某一個活動運動是由某節脊髓神經支配，若該項活動運動存在，則脊髓神經損傷平面必在其支配的平面之下（表1-2）。

運動檢查記錄方法是以肌力為標準，共分以下6級：

0級。完全脊髓損傷。完全癱瘓，無任何肌力。

1級。不全脊髓損傷。可觸及或可見到肌肉收縮。

2級。不全脊髓損傷。在無地心引力下可進行關節主動活動。

3級。不全脊髓損傷。能對抗地心引力，但不能抗阻力的關節活動。

4級。不全脊髓損傷。能對抗地心引力及中度抗阻力下的關節活動。

5級。正常肌力。

NT。無法檢查。

（四）反射檢查

刺激或擊打某一肌肉或肌腱引起該肌肉的收縮動作稱為反射。反射動作是通過傳入神經——中樞神經——傳出神經的反射弧完成。常規的各種反射檢查不必贅述，僅將與脊髓損傷有關的幾種反射檢查敘述以下。

1.Hoffmann征。檢查者左手扶住患者腕關節，右手示指及中指夾住被檢查的中指，以拇指急速彈撥其指甲，如其拇指屈曲內收，其余四指末節有屈曲動作，即為陽性反應。表示頸脊髓及以下有錐體束損傷，為上神經元損害的重要體征。

2.Babinski征。亦是錐體束受損的體征，檢查方法同一般跖反射，但拇趾不是跖屈而是背伸，其他4趾呈扇形外展。Babinski征在刺激下肢不同部位亦能產生，方法較多，臨床意義相同：如Oppenheim征（從上而下用力擦脛骨）、Gorden征（用手捏壓腓腸肌）、Chaddock征（用竹簽自后向前輕劃足背外側）。

3．球海綿體反射。方法是以一手指插入肛門，另一手壓迫陰莖（女性陰蒂），肛門出現括約肌收縮功能，該反射通過骶髓2,3（圖1-19）。

4．肛門收縮反射。用針刺肛門周圍觀察肛門收縮情況（圖1-20）。球海綿體反射及肛門反射的意義：①患者早期，由于脊髓處于休克期，這兩種反射都不會出現，一旦出現，提示脊髓休克期已終止。②在脊髓損傷治療觀察中，如出現這兩種反射，提示運動及感覺功能恢復的可能性大，否則預后不佳。