第一章 總論

【知識(shí)精要】

一、感染與免疫

1．感染

感染又稱傳染（infection），是病原體與人體之間相互作用或斗爭(zhēng)的過程。大多數(shù)病原體與人體宿主之間是不適應(yīng)的，因而引起雙方之間的斗爭(zhēng)，由于適應(yīng)程度不同，雙方斗爭(zhēng)的后果各異。因而產(chǎn)生各種互不相同的感染譜（Infection Spectrum）。傳染病（communicable diseases）是由各種病原微生物（細(xì)菌、病毒、立克次體及螺旋體等）和寄生蟲（原蟲和蠕蟲）感染人體后所引起的一組具有傳染性的疾病。傳染病屬于感染性疾病，但并非所有感染性疾病均具有傳染性，其中有傳染性的疾病才稱為傳染病。

2．感染過程

由于病原體致病力和機(jī)體免疫功能不同出現(xiàn)如下各種不同表現(xiàn)：

（1）病原體被清除。

（2）隱性感染。

（3）顯性感染。

（4）病原攜帶狀態(tài)。

（5）潛伏性感染。

3．感染過程中病原體的作用

病原體侵入人體后能否引起疾病取決于病原體致病能力和機(jī)體的免疫功能這兩個(gè)因素。致病能力包括：

（1）侵襲力：病原體入侵機(jī)體并在機(jī)體內(nèi)的擴(kuò)散能力。

（2）毒力：毒力由毒素和其他毒力因子所組成。毒素包括內(nèi)毒素和外毒素；其他毒力因子包括：病原體的穿透能力、侵襲能力和溶組織能力等。

（3）數(shù)量：入侵病原體數(shù)量一般與致病能力成正比。

（4）變異性：病原體可因環(huán)境或遺傳等因素而產(chǎn)生變異。病原體的抗原變異可逃避機(jī)體的特異性免疫作用而繼續(xù)引起疾病。

4．感染過程中免疫應(yīng)答的作用

機(jī)體免疫應(yīng)答對(duì)感染過程中的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸起重要作用。免疫應(yīng)答分為有利機(jī)體抵抗病原體入侵與破壞的保護(hù)性免疫應(yīng)答和促進(jìn)病理生理過程及組織損傷的變態(tài)反應(yīng)兩大類。變態(tài)反應(yīng)均是特異性免疫應(yīng)答。保護(hù)性免疫包括：

（1）非特異性免疫（包括天然屏障吞噬作用和體液因子，它不牽涉對(duì)抗原的識(shí)別和二次免疫應(yīng)答的增強(qiáng)）。

（2）特異性免疫：抗原特異性識(shí)別而產(chǎn)生的免疫。感染后的免疫都是特異性免疫，而且是主動(dòng)免疫。通過細(xì)胞免疫和體液免疫的相互作用而產(chǎn)生的免疫應(yīng)答，分別由T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。

5．傳染病發(fā)生與發(fā)展的共同特征

就是疾病發(fā)展的階段性：

（1）入侵門戶。

（2）機(jī)體內(nèi)定位：每個(gè)傳染病有其各自的規(guī)律。

（3）排出途徑：各種傳染病都有其病原體排出途徑，是患者、病原攜帶者和隱性感染者具有傳染性的重要因素。不同傳染病排出途徑不同，病原體排出體外持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短各異，因而不同傳染病有不同傳染期。

6．組織損傷的發(fā)病機(jī)理

在傳染病中導(dǎo)致組織損傷主要通過：

（1）直接侵犯。

（2）毒素作用：病原體分泌外毒素或革蘭陰性桿菌分解后產(chǎn)生的內(nèi)毒素等。

（3）免疫機(jī)制：許多傳染病的發(fā)病機(jī)理與免疫應(yīng)答有關(guān)。許多病原體通過變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷，其中以Ⅲ型（免疫復(fù)合物）反應(yīng)（如流行性出血熱）及Ⅳ型（細(xì)胞介導(dǎo)）反應(yīng)（見于血吸蟲病、結(jié)核病等）最為常見；有些傳染病能抑制細(xì)胞（如麻疹）或直接破壞T細(xì)胞（如艾滋病）。

7．重要的病理生理變化

（1）發(fā)熱：是傳染病最常見癥狀，但并非傳染病所特有。

（2）急性期改變：為感染、創(chuàng)傷、炎癥等過程所引起的一系列急性期機(jī)體應(yīng)答，常出現(xiàn)于感染后幾小時(shí)至數(shù)日，主要的改變?yōu)椋旱鞍踪|(zhì)代謝、水電解質(zhì)代謝及內(nèi)分泌改變。當(dāng)敗血癥并發(fā)腎上腺出血時(shí)可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌停止，搶救時(shí)需快速補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。

二、傳染病的流行過程及傳染病特征

1．傳染病流行過程發(fā)生需具備三個(gè)條件

（1）傳染源（患者、隱性感染者、病原攜帶者、受感染動(dòng)物）。

（2）傳染途徑：①呼吸道傳播；②消化道傳播；③接觸傳播；④蟲媒傳播；⑤血液、體液傳播。

（3）人群易感性。

2．傳染病的特征

（1）傳染病與其他疾病的主要區(qū)別，在于傳染病有如下四個(gè)基本特征——①有病原體；②有傳染性；③有流行病學(xué)特征（有流行性、有地方性、有季節(jié)性）；④有感染后免疫。

（2）傳染病的臨床特點(diǎn)：病程發(fā)展的階段性：急性傳染病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸通常分為潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期和恢復(fù)期四期；傳染病常見癥狀和體征：①發(fā)熱：是急性傳染病常見癥狀，熱型是傳染病重要特征之一，具有鑒別診斷意義，常見熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱及馬鞍熱；②發(fā)疹：許多傳染病發(fā)熱同時(shí)伴有發(fā)疹，發(fā)疹包括皮疹和黏膜疹。注意皮疹出現(xiàn)時(shí)間、分布部位、形態(tài)和先后出現(xiàn)次序?qū)υ\斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值；③毒血癥狀如乏力、厭食、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、中毒性腦病及呼吸循環(huán)衰竭等；④單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)：臨床上表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大。

（3）傳染病臨床類型：根據(jù)臨床過程的長(zhǎng)短，輕重及臨床特征分為急性、亞急性、慢性；輕型、中型、重型。

三、傳染病的診斷治療和預(yù)防

1．傳染病診斷注意三個(gè)方面資料

（1）臨床資料如詳細(xì)詢問病史、全面體檢及熱型、伴隨癥狀。

（2）流行病學(xué)資料，在診斷傳染病中占重要位置。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血尿糞三大常規(guī)檢查，尿常規(guī)對(duì)流行性出血熱或鉤端螺旋體病診斷意義很大；②病原學(xué)檢查——是確診重要依據(jù)包括病原體直接檢出，病原體分離；分子學(xué)生物學(xué)檢查——應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)能把標(biāo)本中DNA分子擴(kuò)增100萬倍以上，用于肝炎病毒和其他病原體檢測(cè)有重要價(jià)值；③免疫學(xué)檢測(cè)：如行特異抗體檢測(cè)，許多傳染病早期血清中特異性抗體尚未出現(xiàn)或滴度很低，恢復(fù)期血清中滴度明顯升高，故在急性期及恢復(fù)期雙份血清檢測(cè)其抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度升高4倍以上對(duì)診斷有重要價(jià)值；④特異性lgM型抗體檢出陽性有助于現(xiàn)癥或近期感染的診斷。肥達(dá)反應(yīng)陽性有助于傷寒診斷；特異抗原檢測(cè)——有助于病原體直接分離不成功患者，提供病原體存在的直接證據(jù)如乙型肝炎表面抗原陽性（HBsAg）為診斷乙型肝炎提供明確依據(jù)。⑤其他檢查：內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、活體組織檢查等。

2．傳染病治療

（1）一般治療。

（2）病原或特效治療：是根治和控制傳染病的主要手段。

（3）對(duì)癥治療：對(duì)高熱、昏迷、抽搐、腦水腫等癥狀必須迅速有效地給予控制。

（4）康復(fù)治療。

（5）中醫(yī)中藥及針灸治療。

3．傳染病預(yù)防

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》已由中華人民共和國(guó)第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議修訂通過，自2004年12月1日起施行。《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》將傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂，上報(bào)時(shí)間：城鎮(zhèn)不超過6h，農(nóng)村不超過12h。網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)：城鎮(zhèn)不超過2h，農(nóng)村不超過6h。乙類傳染病25種是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。發(fā)現(xiàn)后要求12h內(nèi)上報(bào)。但對(duì)乙類傳染病中：傳染性非典型肺炎；炭疽中的肺炭疽；人感染高致病性禽流感應(yīng)采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。丙類傳染病10種是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

（1）管理傳染源：傳染病疫報(bào)是早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)控制傳染病的重要措施，必須嚴(yán)格執(zhí)行。

1）做到五早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療。

2）對(duì)接觸者進(jìn)行檢疫和其他預(yù)防措施。

3）對(duì)可能污染的環(huán)境和物品進(jìn)行有效消毒。

4）對(duì)動(dòng)物傳染源應(yīng)采取控制、治療或殺滅，必要時(shí)宰殺后消毒或焚燒深埋。

5）對(duì)病原攜帶者進(jìn)行治療并隨訪觀察。

（2）切斷傳播途徑：對(duì)消化道傳染病、蟲媒傳染病及許多寄生蟲病，切斷傳播途徑起主要作用；消毒、隔離患者或可疑急性傳染病患者是切斷傳播途徑的重要措施。

（3）保護(hù)易感人群：提高人群健康水平提高機(jī)體非特異性免疫力，更重要的是通過預(yù)防接種提高人群的主動(dòng)或被動(dòng)特異性免疫力。

四、傳染病的護(hù)理

1．傳染病護(hù)理工作特點(diǎn)

（1）執(zhí)行嚴(yán)格的消毒、隔離制度和管理方法。

（2）密切觀察病情變化。

（3）傳染病流行前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作。

（4）護(hù)理工作的范圍廣泛。

（5）護(hù)士是傳染病責(zé)任報(bào)告人之一。

2．傳染病護(hù)理工作的內(nèi)容

（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

（2）準(zhǔn)確報(bào)告疫情。

（3）注重心理護(hù)理。

（4）密切觀察病情。

（5）開展健康教育。

3．傳染病的護(hù)理評(píng)估

（1）流行病學(xué)資料（病史）:①患病及治療經(jīng)過；②生活史、流行病學(xué)史和家族史；③心理社會(huì)資料。

（2）身體評(píng)估：①一般情況和生命體征；②各系統(tǒng)的檢查。

（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。

4．傳染病常見的護(hù)理診斷

（1）體溫過高：與病原體侵入機(jī)體而出現(xiàn)的中毒癥狀有關(guān)。

（2）完整性皮膚受損：與皮疹或長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生有關(guān)。

（3）組織灌流量改變：與毒素致微循環(huán)障礙有關(guān)。

（4）焦慮：與對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)有關(guān)。

（5）有傳播感染的危險(xiǎn)：與病原體排出有關(guān)。

（6）潛在的并發(fā)癥：如腦疝，與顱內(nèi)高壓有關(guān)。

5．傳染病的護(hù)理措施

（1）隔離：

1）隔離的定義：將傳染源與健康人和非傳染病患者隔開，暫時(shí)避免接觸，便于治療和護(hù)理，以防止病原體向外擴(kuò)散造成新的傳染，稱為隔離。

2）隔離的種類：①嚴(yán)密隔離；②呼吸道隔離；③腸道隔離；④接觸隔離；⑤抗酸桿菌隔離；⑥血液、體液隔離；⑦引流物分泌物隔離。

（2）消毒：

1）消毒的定義：指用化學(xué)、物理、生物等方法殺滅或清除存在在各種傳播媒介上的病原體，是切斷傳播途徑的重要措施之一。

2）消毒的種類：①預(yù)防性消毒；②隨時(shí)消毒；③終末消毒。

3）消毒的方法：①物理消毒法；②化學(xué)消毒法。

（3）心理護(hù)理。

（4）生活護(hù)理：①環(huán)境的要求；②活動(dòng)與休息；③飲食護(hù)理；④補(bǔ)充水分；⑤口腔護(hù)理；⑥皮膚護(hù)理。

（5）發(fā)熱的觀察和護(hù)理。

（6）出疹的觀察和護(hù)理。

（7）嚴(yán)密觀察病情變化及相應(yīng)的護(hù)理。