第三章 妊娠期婦女的護(hù)理

【知識(shí)精要】

一、妊娠生理

1．概述

妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。妊娠全過(guò)程平均約40周，是一個(gè)非常復(fù)雜而又極其協(xié)調(diào)的生理過(guò)程。

2．受精與著床

（1）受精：精子與卵子結(jié)合的過(guò)程稱為受精。通常受精發(fā)生在排卵后12h內(nèi)，整個(gè)受精過(guò)程約為24h。

（2）受精卵的輸送與發(fā)育：受精卵進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，向?qū)m腔方向移動(dòng)，約在受精后第3d，分裂成16個(gè)細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱桑葚胚。受精后5～6d，發(fā)育成晚期囊胚。

（3）著床：晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱孕卵植入，也稱著床。約在受精后6～7d開始，11～12d結(jié)束。

（4）蛻膜的形成：受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜樣改變，按蛻膜與囊胚的部位的關(guān)系分為三部分：底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。

3．胎兒附屬物的形成與功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

（1）胎盤的形成、結(jié)構(gòu)與功能

1）胎盤的形成：胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。

2）胎盤的結(jié)構(gòu)：妊娠足月時(shí)，胎盤為圓形或卵圓形盤狀，重450～650g。胎盤分子面和母面，子面光滑，呈灰白色；母面粗糙，呈暗紅色。

3）胎盤的功能：包括氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排出胎兒代謝產(chǎn)物、分泌激素、防御功能和合成功能等，是維持胎兒在子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)育的重要器官。

（2）胎膜：由絨毛膜和羊膜組成。

（3）臍帶：是有胚胎發(fā)育過(guò)程中的體蒂發(fā)展而來(lái)，一端連接于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤的子面。足月胎兒臍帶長(zhǎng)約30～70cm，平均約55cm。臍帶有一條臍靜脈和兩條臍動(dòng)脈。臍帶是母體及胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。

（4）羊水：為充滿羊膜腔的液體。足月妊娠羊水量1000～1500ml。

4．胎兒發(fā)育

在受精后8周的人胚稱為胚胎，為主要器官結(jié)構(gòu)完全分化的時(shí)期；從受精第9周起稱胎兒，為各器官進(jìn)一步發(fā)育成熟的時(shí)期。胎兒發(fā)育的特征大致為：

8周末：胚胎初具人形。

12周末：胎兒身長(zhǎng)約9cm，體重約20g，胎兒外生殖器已發(fā)育，部分可辨男、女性別。

16周末：胎兒身長(zhǎng)約16cm，體重約110g。可確定胎兒性別，部分孕婦自覺(jué)胎動(dòng)。

20周末：胎兒身長(zhǎng)約25cm，體重約320g。臨床可聽到胎心音。自20周至滿28周前出生的胎兒，稱為有生機(jī)兒。

24周末：胎兒身長(zhǎng)約30cm，體重約630g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積。

28周末：胎兒身長(zhǎng)約35cm，體重約1000g。可有呼吸運(yùn)動(dòng)。此期出生者，若加強(qiáng)護(hù)理，可以存活。

32周末：胎兒身長(zhǎng)約40cm，體重約1700g。生活力尚可。

36周末：胎兒身長(zhǎng)約45cm，體重約2500g。生活力良好，指（趾）甲已超出指（趾）端。此期出生基本可以存活。

40周末：胎兒身長(zhǎng)約50cm，體重約3400g。胎兒已發(fā)育成熟，男性睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，吸吮力強(qiáng)，能很好存活。

二、妊娠期母體變化

1．生理變化

（1）生殖系統(tǒng)：

1）子宮：子宮體逐漸增大變軟。子宮由非孕時(shí)（7～8）cm×（4～5）cm×（2～3）cm增大至妊娠足月時(shí)35cm×25cm×22cm。宮腔容積由非孕時(shí)5ml增加至妊娠足月約5000ml。子宮壁厚度非孕時(shí)約1cm，妊娠中期逐漸增厚，妊娠末期又漸薄，妊娠足月時(shí)約0.5～1.0cm。子宮峽部逐漸拉長(zhǎng)變薄，由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，到臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為產(chǎn)道的一部分。子宮頸外觀肥大、著色，質(zhì)地軟。

2）卵巢：略增大，停止排卵。

3）輸卵管：妊娠期輸卵管伸長(zhǎng)，但肌層無(wú)明顯肥厚。

4）陰道：黏膜著色、增厚、皺襞增多，結(jié)締組織變松軟，伸展性增加。

5）外陰：局部充血，皮膚增厚，大小陰唇有色素沉著。

（2）乳房：妊娠早期開始增大，充血明顯。孕婦自覺(jué)乳房發(fā)脹，隨著乳腺增大，皮膚下的淺靜脈明顯可見。

（3）循環(huán)及血液系統(tǒng)：

1）心臟：心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%。心率于妊娠晚期每分鐘增加10～15次。

2）心搏出量和血容量：心搏出量約自妊娠10周開始增加，至妊娠32～34周時(shí)達(dá)高峰，維持此水平直至分娩。血容量自妊娠6周起開始增加，至妊娠32～34周時(shí)達(dá)高峰，約增加35%，平均約增加1500ml，維持此水平至分娩。

3）血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠晚期，血壓輕度升高。

4）靜脈壓：妊娠期孕婦下肢、外陰及直腸的靜脈壓增加。孕婦若長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，可引起回心血量減少，心搏出量降低，血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征。左側(cè)臥位能解除子宮壓迫，改善靜脈回流。

5）血液成分：妊娠期網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增加，白細(xì)胞稍增加，血液處于高凝狀態(tài)，血漿蛋白在妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少。

（4）泌尿系統(tǒng)：夜尿量多于日尿量。妊娠早期和末期出現(xiàn)尿頻。

（5）呼吸系統(tǒng)：妊娠早期呼吸時(shí)膈肌活動(dòng)幅度增加，妊娠中期孕婦有過(guò)度通氣現(xiàn)象，妊娠后期孕婦以胸式呼吸為主。

（6）消化系統(tǒng)：妊娠早期約有半數(shù)婦女出現(xiàn)不同程度的早孕反應(yīng)，一般于妊娠12周左右自行消失。由于激素的影響，胃腸道平滑肌張力下降是蠕動(dòng)減少、減弱，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，易有上腹部飽脹感。

（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)：妊娠期腺垂體增大1～2倍，嗜酸細(xì)胞肥大、增多，形成“妊娠細(xì)胞”。

（8）其他：皮膚色素沉著；體重在妊娠12周前無(wú)明顯變化，以后平均每周增加350g，直至足月時(shí)體重平均增加12.5kg；妊娠期糖耐量試驗(yàn)顯示血糖增幅大且恢復(fù)延遲；孕婦呈正氮平衡；胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣、磷、鐵。

2．心理-社會(huì)調(diào)試

妊娠期，孕婦及家庭成員會(huì)隨著妊娠的進(jìn)展而有不同的變化。

（1）孕婦常見的心理反應(yīng)有：驚訝和震驚、矛盾心理、接受、情緒波動(dòng)、內(nèi)省。

（2）孕婦必須完成4項(xiàng)孕期母性心理發(fā)展任務(wù)：

1）確保自己及胎兒能安全順利地通過(guò)妊娠期、分娩期。

2）促使家庭重要成員接受新生兒。

3）學(xué)習(xí)對(duì)孩子貢獻(xiàn)自己。

4）情緒上與胎兒連成一體。

三、妊娠診斷

1．概述

妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。妊娠全過(guò)程平均約40周，臨床上將妊娠分為三個(gè)時(shí)期：妊娠13周末以前稱為早期妊娠；第14～27周末稱為中期妊娠；第28周及以后稱為晚期妊娠。

2．早期妊娠的診斷

（1）主要癥狀：

1）停經(jīng)：月經(jīng)周期正常的育齡婦女，月經(jīng)過(guò)期10d或以上，應(yīng)考慮早期妊娠的可能。

2）早孕反應(yīng)：約有半數(shù)的婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)晨起惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食，多于妊娠12周左右自然消失。

3）尿頻。

（2）主要體征：

1）乳房變化：乳房逐漸增大，乳頭及周圍乳暈著色，有深褐色蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)。

2）生殖器官變化：子宮增大變軟，妊娠12周時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。陰道黏膜及子宮頸充血，出現(xiàn)黑加征（子宮峽部極軟，子宮體與子宮頸似不相連）。

（3）主要輔助檢查：

1）妊娠試驗(yàn)：受檢者血或尿中HCG含量可協(xié)助診斷早期妊娠。

2）超聲檢查：是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。停經(jīng)5周時(shí)，妊娠囊內(nèi)可見胚芽和原始心管搏動(dòng)，可診斷為宮內(nèi)妊娠、活胎。

3）宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少，黏稠，拉絲度差，涂片干燥后光鏡下僅見排列成行的橢圓體，不見羊齒植物葉狀結(jié)晶，則早期妊娠的可能性較大。

4）黃體酮試驗(yàn)：對(duì)疑為早孕的婦女，每日肌注黃體酮20mg，連用3～5d，停藥7d仍未出現(xiàn)陰道流血，則早孕可能性大。

5）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18d不見下降者，早孕可能性大；如高溫相持續(xù)3周以上，則早孕可能性更大。

3．中、晚期妊娠的診斷

（1）主要臨床表現(xiàn)：

1）子宮增大：根據(jù)子宮底高度，可判斷子宮大小與妊娠周數(shù)是否相符。

2）胎動(dòng)：胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)稱胎動(dòng)。孕婦于妊娠18～20周開始自覺(jué)有胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)約3～5次。

3）胎心音：妊娠18～20周時(shí)用普通聽診儀經(jīng)孕婦腹壁上能聽到胎心音，每分鐘120～160次。注意須與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音及臍帶雜音相鑒別。

4）胎體：妊娠20周以后，經(jīng)腹壁可觸及子宮內(nèi)的胎體，妊娠24周以后，運(yùn)用四步觸診法可以區(qū)分胎頭、胎臀、胎背及胎兒四肢。

（2）主要輔助檢查：

1）超聲檢查：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動(dòng)和胎盤位置，且能測(cè)定胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無(wú)體表畸形。

2）胎兒心電圖：目前國(guó)內(nèi)常用間接法檢測(cè)胎兒心電圖。

4．胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

（1）胎產(chǎn)式：胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。兩軸平行者稱縱產(chǎn)式，兩軸垂直者稱橫產(chǎn)式，兩軸交叉者稱斜產(chǎn)式。

（2）胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露、臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露。

（3）胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。

四、妊娠期管理

1．概述

定期產(chǎn)前檢查的目的是明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，及時(shí)糾正胎位異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。

2．產(chǎn)前評(píng)估

（1）健康史：

1）收集個(gè)人資料：包括年齡、職業(yè)及其孕婦的受教育程度、宗教信仰等資料。

2）目前的健康狀況：包括飲食習(xí)慣、休息與睡眠情況、排泄情況、日常活動(dòng)和有無(wú)特殊嗜好。

3）過(guò)去史：重點(diǎn)了解有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、傳染病等，有無(wú)手術(shù)史及手術(shù)名稱，有無(wú)食物過(guò)敏史等資料。

4）月經(jīng)史：了解月經(jīng)周期有助于準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期。

5）家族史：詢問(wèn)家族中有無(wú)高血壓、糖尿病、雙胎、結(jié)核病等病史。

6）丈夫健康狀況：了解孕婦的丈夫有無(wú)煙酒嗜好及遺傳性疾病等。

（2）孕產(chǎn)史：

1）既往孕產(chǎn)史：了解既往的孕產(chǎn)史及其分娩方式，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史。

2）本次妊娠經(jīng)過(guò)：了解本次妊娠早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度，有無(wú)病毒感染史及用藥情況，胎動(dòng)開始時(shí)間，妊娠過(guò)程中有無(wú)陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀。

3）預(yù)產(chǎn)期的推算：末次月經(jīng)第1d起，月份減3或加9，日期加7。

3．產(chǎn)前檢查

（1）全身檢查：

1）觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高及步態(tài)。

2）檢查心肺有無(wú)異常，乳房發(fā)育情況，脊柱及下肢有無(wú)畸形。

3）測(cè)量血壓和體重。正常孕婦血壓不應(yīng)超過(guò)140/90mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相比，升高不超過(guò)30/15mmHg。妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過(guò)500g，超過(guò)者應(yīng)注意水腫或隱性水腫的發(fā)生。

（2）產(chǎn)科檢查：

1）腹部檢查：①視診時(shí)，注意腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)疤痕和水腫。②觸診時(shí)，注意腹壁肌肉的緊張度，有無(wú)腹直肌分離，注意羊水量的多少及子宮肌的敏感度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。第一步手法：了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠月份是否相符，判斷子宮底部的胎兒部分。第二步手法：分辨胎背及胎兒四肢的位置，平坦飽滿者為胎背，可變形的高低不平部分是胎兒的肢體。第三步手法：進(jìn)一步查清先露部為胎頭或胎臀，確定是否銜接。第四步手法：再次判斷先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆的程度。③聽診時(shí)，胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍下方右或左側(cè)；臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心音在臍部下方聽得最清楚。

2）骨盆測(cè)量：了解骨產(chǎn)道情況，以判斷胎兒能否經(jīng)陰道分娩。

A．骨盆外測(cè)量①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。②髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。③骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第五腰椎棘突下凹陷處（相當(dāng)于腰骶部米氏菱形窩的上角）至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm。④坐骨結(jié)節(jié)間徑：又稱出口橫徑。孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝。測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值為8.5～9.5cm，平均9cm。⑤恥骨弓角度：用兩拇指尖斜著對(duì)攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測(cè)量?jī)赡粗钢g的角度即為恥骨弓角度。正常為9 0°，小于80°為異常。根據(jù)髂棘間徑和髂嵴間徑兩徑線的長(zhǎng)度可間接推測(cè)骨盆入口橫徑的長(zhǎng)度；骶恥外徑可間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)短，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。

B．骨盆內(nèi)測(cè)量：①對(duì)角徑：也稱骶恥內(nèi)徑，是自恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm。②坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨棘間的距離，正常值約10cm。③坐骨切跡寬度：為坐骨棘與骶骨下部間的距離，正常約為5～5.5cm，否則屬中骨盆狹窄。

3）陰道檢查：妊娠最后一個(gè)月以及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的陰道檢查。如確實(shí)需要，則需要外陰消毒及戴消毒手套，以防感染。

4）肛診：以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并測(cè)量出口后矢狀徑。

5）繪制妊娠圖：將各項(xiàng)檢查結(jié)果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪制成曲線，觀察動(dòng)態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)并處理孕婦或胎兒的異常情況。

4．主要輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋體、HIV篩查等。

（2）超聲檢查：妊娠18～24周時(shí)進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，篩查胎兒有無(wú)嚴(yán)重畸形；超聲檢查可以觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置、胎盤成熟度等。

（3）GDM篩查：行7 5 gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L,1 h血糖為10.0mmol/L,2h血糖為8.5mmol/L。

5．主要護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理：

1）產(chǎn)前檢查從確診早孕開始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次，直至分娩。

2）凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

（2）心理護(hù)理：

1）鼓勵(lì)孕婦抒發(fā)內(nèi)心感受和想法，針對(duì)其需要解決問(wèn)題。

2）給孕婦提供心理支持，幫助孕婦清除由體型改變而產(chǎn)生的不良情緒。

3）幫助孕婦保持心情愉快、輕松，避免焦慮、恐懼、緊張或悲哀等負(fù)面情緒。

（3）癥狀護(hù)理：

1）惡心、嘔吐：約半數(shù)左右的婦女在妊娠6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)，12周左右消失。在此期間每日宜少量多餐，避免空腹?fàn)顟B(tài)。進(jìn)食清淡飲食，避免油炸、難以消化的食物。如發(fā)生妊娠劇吐，則應(yīng)入院治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。

2）尿急、尿頻：若因妊娠子宮壓迫所致，且無(wú)任何感染征象，不必處理，此現(xiàn)象產(chǎn)后可逐漸消失。

3）白帶增多：排除感染所致的白帶增多，可囑孕婦經(jīng)常清洗外陰，保持外陰清潔，穿透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲，并經(jīng)常更換。

4）水腫：排除妊娠合并癥或并發(fā)癥引起的水腫外，可囑孕婦左側(cè)臥位，下肢稍墊高，避免長(zhǎng)時(shí)間的站或坐。

5）下肢、外陰?kù)o脈曲張：孕婦應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，時(shí)常抬高下肢；指導(dǎo)孕婦穿彈力褲或襪，避免穿妨礙血液回流的緊身衣褲；會(huì)陰部有靜脈曲張者，可于臀下墊枕，抬高髖部休息。

6）便秘：囑孕婦養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多吃水果、蔬菜等含纖維多的食物，同時(shí)增加每日飲水量，注意適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。未經(jīng)醫(yī)生允許不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。

7）腰背痛：指導(dǎo)孕婦穿低跟鞋，在俯拾或抬舉物品時(shí)，保持上身直立，彎曲膝部，用兩下肢的力量抬起。疼痛嚴(yán)重者，必須臥床休息（硬墊床），局部熱敷。

8）下肢痙攣：指導(dǎo)孕婦飲食中增加鈣的攝入，告誡孕婦避免腿部疲勞、受涼。發(fā)生下肢痙攣時(shí)，囑孕婦背屈肢體或站直前傾以伸展痙攣的肌肉，或局部熱敷按摩，直至痙攣消失。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服鈣劑。

9）仰臥位低血壓綜合征：囑左側(cè)臥位后癥狀可自然消失。

10）失眠：適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，睡前用梳子梳頭，溫水洗腳，或喝熱牛奶等方式均有助于入眠。

11）貧血：適當(dāng)增加含鐵食物的攝入，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋黃、豆類等。如病情需要補(bǔ)充鐵劑時(shí)，可用溫開水或果汁送服，以促進(jìn)鐵的吸收，且應(yīng)在餐后20min服用，以減輕對(duì)胃腸的刺激。

（4）健康教育：

1）異常癥狀的判斷：孕婦如出現(xiàn)陰道流血，妊娠3個(gè)月后仍持續(xù)嘔吐，寒戰(zhàn)發(fā)熱，腹部疼痛，頭痛、眼花、胸悶，心悸、氣短，液體突然自陰道流出，胎動(dòng)計(jì)數(shù)突然減少等，應(yīng)立即就診。

2）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：幫助孕婦制定合理的飲食計(jì)劃。

A．能量：一般以碳水化合物攝入量占熱量的60%～65%，脂肪占20%～25%，蛋白質(zhì)占15%為宜。

B．蛋白質(zhì)：建議妊娠早、中、晚期膳食蛋白質(zhì)增加值分別為5g/d、15g/d、20g/d。

C．礦物質(zhì)：①孕婦食物中，如鐵的含量不足，宜致缺鐵性貧血。推薦孕婦鐵適宜攝入量為25mg/d，動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、瘦肉是鐵的良好來(lái)源。②妊娠后期母體必須吸收和保留鈣200mg、磷100mg，才能保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。孕婦鈣的供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為孕中期1000mg/d，孕晚期為1200mg/d。鈣的最好來(lái)源是奶及奶制品、豆類及制品，此外芝麻和小蝦皮等海產(chǎn)品也是鈣良好的食物來(lái)源。③推薦孕婦孕期碘的攝入量為200μg/d，若孕婦嚴(yán)重缺碘，則嬰兒可能會(huì)患呆小癥。

D．維生素：①維生素A有助于胎兒正常發(fā)育，孕婦孕婦陰道上皮角化，皮膚過(guò)分干燥和乳頭皸裂。推薦孕中、晚期維生素A的推薦攝入量（recommended nutrient intakes, RNI）為900ug/d。②胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的維生素C，如維生素C缺乏，胎兒及孕婦均易發(fā)生貧血及壞血病，還易造成流產(chǎn)及早產(chǎn)，缺乏維生素C能使胎膜形成不良，易發(fā)生胎膜早破。推薦孕中、晚期維生素C的RNI為100mg。維生素C廣泛存在于新鮮蔬菜和水果中。③維生素B包括維生素B1、B2、煙酸、B6、B12等，是細(xì)胞呼吸、葡萄糖氧化及能量代謝等作用的輔酶，廣泛存在于谷類、動(dòng)物肝臟、干果、綠葉菜、牛奶、肉、家禽、黃豆中。④維生素D能促進(jìn)鈣磷的吸收，對(duì)胎兒骨、齒的形成極為重要。推薦孕期維生素D的RNI為10μg/d。

3）清潔和舒適：孕期養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣，注意使用軟毛牙刷；勤淋浴，勤換內(nèi)衣。衣服應(yīng)寬松、舒適，穿輕便舒適的平跟鞋。

4）活動(dòng)與休息：一般孕婦可堅(jiān)持工作到28周，28周后宜適當(dāng)減輕工作量，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或重體力勞動(dòng)。

5）胎教：胎教是有目的、有計(jì)劃地為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育實(shí)施最佳措施。一般有兩種胎教方法，一是對(duì)胎兒進(jìn)行撫摸訓(xùn)練，激動(dòng)胎兒的活動(dòng)積極性；二是對(duì)胎兒進(jìn)行音樂(lè)訓(xùn)練。

6）孕期自我監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)是孕婦自我監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況的一種重要手段。囑孕婦每日早中晚各數(shù)1h胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不少于3次，12min內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)不得小于10次。凡12min內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)小于10次，或逐日下降大于50%而不能恢復(fù)者，均應(yīng)視為子宮胎盤功能不足，胎兒有宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)就診。

7）藥物的使用：孕婦合理用藥的原則是能用一種藥，避免聯(lián)合用藥；選用療效肯定的藥物，避免用尚難確定的對(duì)胎兒有不良反應(yīng)的藥物；能用小劑量藥物，避免大劑量藥物；嚴(yán)格掌握用藥劑量和持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥。

8）性生活指導(dǎo)：妊娠前3個(gè)月及末3個(gè)月，均應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

9）識(shí)別先兆臨產(chǎn)：臨近預(yù)產(chǎn)期的孕婦，如出現(xiàn)陰道血性分泌物或規(guī)律宮縮（間歇5～6min，持續(xù)30s）則為臨產(chǎn)，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。如陰道突然大量液體流出，囑孕婦平臥，由家屬送往醫(yī)院，以防臍帶脫垂而危及胎兒生命。

五、分娩的準(zhǔn)備

1．概述

多數(shù)婦女，特別是初產(chǎn)婦，由于缺乏有關(guān)分娩方面的一些知識(shí)，加之對(duì)分娩時(shí)疼痛和不適的錯(cuò)誤理解，對(duì)分娩過(guò)程中自身和胎兒安全的擔(dān)憂等，會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，而這些心理問(wèn)題又會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展和母嬰的安全，因此，幫助孕婦做好分娩的準(zhǔn)備是非常必要的。分娩的準(zhǔn)備包括：識(shí)別先兆臨產(chǎn)、分娩物品的準(zhǔn)備、分娩時(shí)不適的應(yīng)對(duì)技巧等。

2．先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動(dòng)前，出現(xiàn)預(yù)示孕婦不久即將臨產(chǎn)的癥狀，稱之為先兆臨產(chǎn)，表現(xiàn)為：假臨產(chǎn)、胎兒下降感、見紅。

3．分娩的物品準(zhǔn)備

（1）母親用物準(zhǔn)備：足夠的消毒衛(wèi)生巾、內(nèi)褲，大小合適的胸罩，數(shù)套內(nèi)衣，以及吸奶器等。

（2）新生兒用物：衣物、包被、毛巾、梳子、圍嘴、爽身粉、溫度計(jì)等。

4．產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)

產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)包括：腿部運(yùn)動(dòng)、腰部運(yùn)動(dòng)、盤腿運(yùn)動(dòng)、盤坐運(yùn)動(dòng)、骨盆與背搖擺運(yùn)動(dòng)、骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)、脊柱伸展運(yùn)動(dòng)、雙腿抬高運(yùn)動(dòng)。

5．減輕分娩不適的方法

（1）拉梅茲分娩法：由法國(guó)醫(yī)師拉梅茲提出，是目前使用較廣的預(yù)習(xí)分娩法。首先，根據(jù)條件反射的原理，在分娩過(guò)程中，訓(xùn)練產(chǎn)婦當(dāng)聽到口令“開始收縮”或感覺(jué)收縮開始時(shí)，是自己自動(dòng)放松；其次，產(chǎn)婦要學(xué)習(xí)集中精神于自己的呼吸上，并且專注于某一特定目標(biāo)，排斥其他現(xiàn)象，從而達(dá)到減輕疼痛的目的。

（2）瑞德法：由英國(guó)醫(yī)師迪克．瑞德所提出。其原理為：恐懼會(huì)導(dǎo)致緊張，因而造成或強(qiáng)化疼痛，若能打破恐懼-緊張-疼痛的鏈環(huán)，便能減輕分娩時(shí)收縮引起的疼痛。瑞德法也包括采用放松技巧和腹式呼吸技巧。

（3）布萊德雷法（丈夫教練法）：由羅伯特·布萊德雷醫(yī)師提出，通常稱為“丈夫教練法”。其放松和控制呼吸技巧同前，主要丈夫在妊娠、分娩和新生兒出生后最初幾天中的重要性。

（黃 玲 李玲新）

【測(cè)試題】

一、填空題

1.__________ 是妊娠的開始，__________ 自母體排出是妊娠的終止。

2．根據(jù)妊娠不同時(shí)期的特點(diǎn)，臨床上將妊娠分為三個(gè)時(shí)期：妊娠__________ 周末以前稱為早期妊娠；第__________ 周末稱為中期妊娠；第__________ 周及其后稱為晚期妊娠。

3．胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括__________ ,__________，__________和__________。

4．蛻膜依其與囊胚的部位關(guān)系分為__________，__________ 和 __________三部分。

5．胎盤由__________，__________ 和__________ 構(gòu)成，是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。

6．妊娠28周末，胎兒身長(zhǎng)約__________cm，體重約__________ g，皮下脂肪沉積不多，皮膚粉紅色，可有呼吸運(yùn)動(dòng)，但肺泡中的表面活性物質(zhì)含量低，此期出生者易患特發(fā)性__________，若加強(qiáng)護(hù)理，可以存活。

7．胎產(chǎn)式分為：__________，__________ 和__________，其中__________為暫時(shí)的，在分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)為__________。

8．定期產(chǎn)前檢查的目的是明確孕婦和胎兒的__________，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠__________和__________，及時(shí)糾正__________，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。

9．產(chǎn)科檢查包括__________ ,__________ ,__________，__________ 和繪制妊娠圖。

10．用四步觸診法檢查__________ ,__________ , __________，__________及先露是否銜接。

11．先兆臨產(chǎn)的癥狀有__________，__________ 和 __________。

12．常用的減輕分娩時(shí)不適的方法有__________ 、__________ 、__________。

二、單選題

1．妊娠的全過(guò)程約為（　）。

A．36周

B．37周

C．38周

D．40周

E．42周

2．早期妊娠是指下列哪項(xiàng)？（　）。

A．妊娠8周末以前

B．妊娠10周末以前

C．妊娠13周末以前

D．妊娠14周末以前

E．妊娠16周末以前

3．檢查早孕快速準(zhǔn)確的方法是（　）。

A．妊娠試驗(yàn)

B．超聲檢查

C．宮頸黏液檢查

D．黃體酮試驗(yàn)

E．基礎(chǔ)體溫測(cè)定

4．孕婦初感胎動(dòng)的時(shí)間是（　）。

A．16～18周

B．18～20周

C．20～22周

D．22～24周

E．24～26周

5．在孕婦腹部聽診中，哪種音響與母體脈搏一致？（　）。

A．胎心音

B．臍帶雜音

C．胎動(dòng)雜音

D．子宮雜音

E．腸管雜音

6．枕右前時(shí)，在孕婦腹壁上聽診胎心音，最清楚的部位可能是（　）。

A．在臍右上方

B．在臍左上方

C．在臍右側(cè)方

D．在臍左側(cè)方

E．臍右下方

7．除哪項(xiàng)外，均可作為早孕的診斷依據(jù)？（　）。

A．子宮增大變軟，呈球形

B．陰道壁及宮頸呈紫藍(lán)色

C．黑氏征陽(yáng)性

D．黃體酮試驗(yàn)陽(yáng)性

E．尿HCG陽(yáng)性

8．最常見的胎先露是（　）。

A．枕先露

B．骶先露

C．肩先露

D．面先露

E．手先露

9．正常骨盆的坐骨棘間徑為（　）。

A．11cm

B．10cm

C．9cm

D．8cm

E．7cm

10．測(cè)量骶恥外徑的標(biāo)志點(diǎn)是（　）。

A．恥骨聯(lián)合上緣至第五腰椎棘突下

B．恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至髂后上棘中點(diǎn)上1.5cm

C．恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至菱形窩上角下1.5cm

D．恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至菱形窩上角

E．恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至髂嵴連線下2cm

11．妊娠晚期，孕婦每周體重的增加不得超過(guò)（　）。

A．0.25kg

B．0.5kg

C．1kg

D．1.5kg

E．2.0kg

12．胎盤一般由（　）個(gè)胎盤小葉組成。

A．10～12個(gè)

B．12～14個(gè)

C．14～16個(gè)

D．16～18個(gè)

E．18～20個(gè)

13．足月胎兒的臍帶長(zhǎng)約30～70cm，平均約__________cm。

A．40cm

B．45cm

C．50cm

D．55cm

E．60cm

14．正常足月妊娠羊水量為（　）。

A．1000～1200ml

B．1000～1500ml

C．1000～1800ml

D．1000～2000ml

E．1000～2500ml

15．妊娠36周末，關(guān)于胎兒的身長(zhǎng)和體重下列哪項(xiàng)正確？（　）。

A．身長(zhǎng)40cm，體重2500g

B．身長(zhǎng)45cm，體重2500g

C．身長(zhǎng)40cm，體重2000g

D．身長(zhǎng)45cm，體重2000g

E．身長(zhǎng)50cm，體重2500g

16．臍帶內(nèi)有臍靜脈和臍動(dòng)脈各幾條？（　）。

A．臍靜脈一條，臍動(dòng)脈二條

B．臍靜脈二條，臍動(dòng)脈一條

C．臍靜脈二條，臍動(dòng)脈二條

D．臍靜脈一條，臍動(dòng)脈一條

E．以上都不對(duì)

三、多選題（在5個(gè)備選答案中選出2～5個(gè)正確的答案）

1．早期妊娠診斷的輔助檢查有（　）。

A．妊娠試驗(yàn)

B．超聲檢查

C．宮頸黏液檢查

D．黃體酮試驗(yàn)

E．基礎(chǔ)體溫測(cè)定

2．關(guān)于產(chǎn)前檢查下列哪些是正確的？（　）。

A．妊娠28周以前每4周檢查1次

B．妊娠28周以后每2周檢查1次

C．妊娠36周以后每1周檢查1次

D．妊娠36周以后每2周檢查1次

E．妊娠36周以后每4周檢查1次

3．骨盆外測(cè)量常測(cè)哪些徑線？（　）。

A．髂嵴間徑

B．髂棘間徑

C．骶恥外徑

D．坐骨結(jié)節(jié)間徑

E．真結(jié)合徑

4．妊娠圖包括哪些檢查項(xiàng)目？（　）。

A．血壓和體重

B．宮高

C．腹圍

D．胎位

E．胎心率

5．下列哪些可作為早孕的診斷依據(jù)？（　）。

A．停經(jīng)

B．早孕反應(yīng)

C．尿頻

D．陰道壁及宮頸呈紫藍(lán)色

E．尿HCG陽(yáng)性

6．孕卵完成著床的條件是（　）。

A．透明帶消失

B．囊胚滋養(yǎng)層分出合體細(xì)胞

C．囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育

D．孕婦體內(nèi)有足夠的孕酮

E．子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床

7．蛻膜可分為（　）。

A．底蛻膜

B．包蛻膜

C．真蛻膜

D．羊膜

E．絨毛膜

8．胎盤是由下列哪幾項(xiàng)組成的？（　）。

A．臍靜脈

B．臍動(dòng)脈

C．羊膜

D．葉狀絨毛膜

E．底蛻膜

9．通過(guò)胎盤進(jìn)行物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有（　）。

A．簡(jiǎn)單擴(kuò)散

B．易化擴(kuò)散

C．主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

D．吞噬作用

E．氧化還原作用

10．下列哪幾項(xiàng)為羊水異常？（　）。

A．超過(guò)2000ml

B．1500ml

C．1200ml

D．1000ml

E．少于300ml

11．妊娠合并心臟病在下列哪幾種情況時(shí)易發(fā)生心力衰竭？（　）。

A．妊娠28～30周

B．妊娠30～32周

C．妊娠32～34周

D．分娩期

E．產(chǎn)褥期最初3日內(nèi)

四、判斷改錯(cuò)題（正確的請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)里打√，錯(cuò)誤的打×并改正。）

1．月經(jīng)周期正常的生育年齡婦女，一旦月經(jīng)過(guò)期10d或以上，應(yīng)首先考慮早期妊娠的可能。（　）

2．宮頸黏液量大，稀薄，拉絲度好，涂片干燥后光鏡下僅見排列成行的橢圓體，不見羊齒植物葉狀結(jié)晶，則妊娠的可能性較大。（　）

3．具有雙相體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18d不見下降者，早孕可能性大，如高溫相持續(xù)3周以上，則早孕可能性更大。（　）

4．孕婦于妊娠16～18周時(shí)開始自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)3～5次。（　）

5．妊娠20～22周，在孕婦腹壁上可以聽到胎心音，呈雙音，速度較快，120～160次/min。（　）

6．孕期安排食譜時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮三大營(yíng)養(yǎng)素所占比例，一般碳水化合物攝入量占熱量的60%～65%，脂肪占20%～25%，蛋白質(zhì)占15%為宜。（　）

7．孕婦的食物中，如鐵的含量不足，易導(dǎo)致缺鐵性貧血。我國(guó)建議孕婦每日鐵的攝入量為12mg，動(dòng)物肝臟、血、瘦肉、蛋黃、豆類、貝類及各種綠葉菜均為含鐵多的食物。（　）

8．若維生素C缺乏，胎兒及孕婦均易發(fā)生貧血及維生素C缺乏癥，還易造成流產(chǎn)及早產(chǎn)，缺乏維生素C能使胎膜形成不良，易發(fā)生胎膜早破。（　）

9．用雙手指腹相對(duì)輕推，判斷子宮底部的胎兒部分，如為胎臀，則硬而圓且有浮球感，如為胎頭，則軟而寬且形狀略不規(guī)則。（　）

10．孕期性生活應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況而定，由于孕期特殊情況，需注意調(diào)整其姿勢(shì)和頻率。目前建議妊娠前3個(gè)月及末3個(gè)月，應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)，早產(chǎn)及感染。（　）

11．受精卵約在受精后3d，分裂成8個(gè)細(xì)胞組成的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱桑葚胚。（　）

12．胎盤分為子面和母面，子面粗糙，呈灰白色，母面光滑，呈暗紅色。（　）

五、名詞解釋

1．妊娠

2．著床

3．早期妊娠

4．中期妊娠

5．晚期妊娠

6．早孕反應(yīng)

7．胎動(dòng)

8．胎產(chǎn)式

9．胎先露

10．胎方位

六、簡(jiǎn)答題

1．簡(jiǎn)述孕期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施。

2．簡(jiǎn)述產(chǎn)前檢查的開始時(shí)間及次數(shù)。

3．如何推算預(yù)產(chǎn)期？

4．簡(jiǎn)述四步觸診法的具體步驟。

5．孕期常見癥狀有哪些？

6．從哪幾方面進(jìn)行孕期健康教育？

7．孕期如何自我監(jiān)護(hù)？

8．孕期適宜的活動(dòng)有哪些？

9．簡(jiǎn)述胎盤的功能。

10．簡(jiǎn)述羊膜和羊水的保護(hù)作用。

11．孕婦常見的心理反應(yīng)有哪些？

12．魯賓提出哪4項(xiàng)孕期母性心理發(fā)展任務(wù)？

13．減輕分娩不適的方法依據(jù)哪3個(gè)重要的前提？

七、案例分析

張女士，28歲，已婚，未產(chǎn)婦，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期是28d，每次持續(xù)3～4d。末次月經(jīng)是3月11日，停經(jīng)8周，現(xiàn)患者感覺(jué)疲乏，乳房脹痛。可能的醫(yī)療診斷？為進(jìn)一步確診需做哪些檢查，推算的預(yù)產(chǎn)期為何時(shí)？

【參考答案】

一、填空題

1．成熟卵子受精 胎兒及其附屬物

2．13 14～27 28

3．胎盤 胎膜 臍帶 羊水

4．底蛻膜 包蛻膜 真蛻膜

5．羊膜 葉狀絨毛膜 底蛻膜

6．35 1000呼吸窘迫綜合征

7．縱產(chǎn)式 橫產(chǎn)式 斜產(chǎn)式 斜產(chǎn)式 縱產(chǎn)式

8．健康狀況 合并癥 并發(fā)癥 胎位異常

9．腹部檢查 骨盆測(cè)量 陰道檢查 肛診

10．子宮大小 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位

11．假臨產(chǎn) 胎兒下降感 見紅

12．拉梅茲分娩法 瑞德法 布萊德雷法

二、單選題

1.D 2.C 3.B 4.B 5.D 6.E 7.D 8.A 9.B 10.D 11.B 12.E 13.D 14.B 15.B 16.A

三、多選題

1.ABCDE 2.ABC 3.ABCD 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABCDE 7.ABC 8.CDE 9.ABCD 10.AE 11.CDE

四、判斷題

1．（√）

2．（×）稀薄，拉絲度好→黏稠

3．（√）

4．（×）16～18周→18～20周

5．（×）20～22周→18～20周

6．（√）

7．（×）12mg→25mg

8．（√）

9．（×）用雙手指腹相對(duì)輕推，判斷子宮底部的胎兒部分，如為胎頭，則硬而圓且有浮球感，如為胎臀，則軟而寬且形狀略不規(guī)則。

10．（√）

11．（×）8→16

12．（×）胎盤分為子面和母面，子面光滑，呈灰色，母面粗糙，呈暗紅色。

五、名詞解釋

1．妊娠：是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。

2．著床：晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱孕卵植入，也稱著床。

3．早期妊娠：妊娠13周末以前稱為早期妊娠。

4．中期妊娠：妊娠14～27周末稱為中期妊娠。

5．晚期妊娠：妊娠28周及其以后稱為晚期妊娠。

6．早孕反應(yīng)：約有半數(shù)左右的婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)晨起惡心，嘔吐，食欲減退，喜食酸物或偏食，稱為早孕反應(yīng)。

7．胎動(dòng)：胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)稱胎動(dòng)。

8．胎產(chǎn)式：胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。

9．胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。

10．胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位。

六、簡(jiǎn)答題

1．答：

（1）幫助孕婦制定合理的飲食計(jì)劃，以滿足自身和胎兒的雙重需要，并為分娩和哺乳作準(zhǔn)備。

（2）定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)情況。

（3）飲食符合均衡，自然的原則，采用正確的烹飪方法，避免破壞營(yíng)養(yǎng)素，選擇易消化，無(wú)刺激性的食物，避免煙，酒，濃咖啡，濃茶及辛辣食品。

（4）孕婦的飲食宜重質(zhì)不重量，即盡量攝取高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、適量脂肪、碳水化合物和低鹽飲食。

2．答：產(chǎn)前檢查從確診早孕開始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次，直至分娩。凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

3．答：了解末次月經(jīng)的日期以推算預(yù)產(chǎn)期，計(jì)算方法為：末次月經(jīng)第一日起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可以相差1～2周，如孕婦記不清末次月經(jīng)的日期，則可根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間，胎動(dòng)開始時(shí)間以及子宮底高度等加以估計(jì)。

4．答：

（1）第一步手法檢查者雙手置于子宮底部，了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠月份是否相符。然后以雙手指腹相對(duì)輕推，判斷子宮底部的胎兒部分，如為胎頭，則硬而圓且有浮球感，如為胎臀，則軟而寬且形狀略不規(guī)則。

（2）第二步手法檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辯胎背及胎兒四肢的位置，平坦飽滿者為胎背，確定胎背是向前，側(cè)方或向后；可變形的高低不平部分是胎兒的四肢，有時(shí)可以感到胎兒肢體活動(dòng)。

（3）第三步手法檢查者右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余4指分開，握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，并左右推動(dòng)以確定是否銜接。如先露部仍高浮，表示尚未入盆；如已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。

（4）第四步手法檢查者兩手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深壓，再次判斷先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆的程度。當(dāng)胎先露是胎頭或胎臀難以確定時(shí)，可進(jìn)行肛診以協(xié)助判斷。

5．答：①惡心，嘔吐；②尿頻，尿急；③白帶增多；④水腫；⑤下肢、外陰?kù)o脈曲張；⑥便秘；⑦腰背痛；⑧下肢痙攣；⑨仰臥低血壓綜合征；⑩失眠；?貧血。

6．答：①異常癥狀的判斷；②營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；③清潔和舒適；④活動(dòng)與休息；⑤胎教；⑥孕期自我監(jiān)護(hù)；⑦藥物的使用；⑧性生活指導(dǎo)；⑨識(shí)別先兆臨產(chǎn)。

7．答：胎心音記數(shù)和胎動(dòng)記數(shù)是孕婦自我監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況的一種重要手段。教會(huì)家庭成員聽胎心音，并作記錄，不僅了解胎兒宮內(nèi)情況，而且可以和諧孕婦和家庭成員之間的親情關(guān)系。囑孕婦每日早中晚各數(shù)1h胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不少于3次，12h內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)不得小于10次。凡12h內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)小于10次，或逐日下降大于50%而不能恢復(fù)者，均應(yīng)視為子宮胎盤功能不足，胎兒有宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)就診，進(jìn)一步診斷并處理。

8．答：孕期適宜的活動(dòng)包括：一切家務(wù)操作均可正常，注意不要攀高舉重。散步是孕婦最適宜的運(yùn)動(dòng)，但要注意不要到人群擁擠、空氣不佳的公共場(chǎng)所。

9．答：①氣體交換；②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)；③排出胎兒代謝產(chǎn)物；④防御功能；⑤合成功能。

10．答：

（1）使胎兒在羊水中自由活動(dòng)；

（2）防止胎體粘連；

（3）有利于胎兒體液平衡；

（4）羊水可減少胎動(dòng)給母體帶來(lái)的不適感；

（5）臨產(chǎn)后，羊水直接受宮縮壓力作用，能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓；（6）臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道，破膜后羊水沖洗陰道可減少感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。

11．答：①驚訝和震驚；②矛盾心理；③接受；④情緒不穩(wěn)定；⑤內(nèi)省。

12．答：

（1）確保自己及胎兒能安全順利地渡過(guò)妊娠期、分娩期；

（2）促使家庭主要成員接受新生兒；

（3）學(xué)習(xí)為孩子貢獻(xiàn)自己；

（4）情緒上與胎兒連成一體。

13．答：

（1）孕婦在分娩前已獲得有關(guān)分娩方面的知識(shí)，在妊娠后8、9個(gè)月時(shí)已進(jìn)行過(guò)腹式呼吸的練習(xí)，且已會(huì)應(yīng)用腹式呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)減輕分娩時(shí)的不適。

（2）臨產(chǎn)后子宮陣縮時(shí)，如果能保持腹部放松，且子宮收縮時(shí)能使腹肌自由向上提升，則陣痛的不適感會(huì)減輕。

（3）疼痛的知覺(jué)可以通過(guò)分散注意力的技巧得到緩解。

七、案例分析

答：該女士可能的醫(yī)療診斷是早期妊娠。為確診需做以下檢查，查血或尿HCG、B超檢查子宮、附件。無(wú)條件做這些檢查時(shí)，可做黃體酮試驗(yàn)、測(cè)基礎(chǔ)體溫。確診為早期妊娠后，預(yù)產(chǎn)期為12月18日。

（黃 玲 李玲新）