第二章 病史的采集與檢查

【知識精要】

一、病史采集

病史采集內容包括一般項目、主訴、現病史、月經史、婚育史、既往史、個人史和家族史等8個項目。

（1）一般項目：包括姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等。

（2）主訴：了解患者入院的主要問題、主要癥狀、出現的時間和患者的應對方式。

（3）現病史：圍繞主訴了解發病的時間、發病的病因及可能的誘因、病情發展經過、就醫經過、采取的護理措施及效果。

（4）月經史：詢問初潮年齡、月經周期、經期持續時間，了解經量多少、經前有無不適及痛經，常規詢問末次月經情況。

（5）婚育史：包括結婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親、同居情況、雙方性功能、性病史。生育情況包括足月產、早產、流產次數以及現存子女數。

（6）既往史。

（7）個人史。

（8）家族史。

二、身體評估內容及方法

（1）全身體檢。

（2）腹部檢查。

（3）骨盆測量。

（4）肛門指診檢查。

（5）盆腔檢查：包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側附件的檢查。

1）基本要求：①檢查者關心體貼患者，做到態度嚴肅，語言親切，動作輕柔，檢查前做好解釋工作。②除尿失禁患者外，檢查前囑咐患者排空膀胱，必要時先導尿。便秘者須排空大便。③檢查用物一人一換，以避免交叉感染。④尿瘺患者需取膝胸位，一般婦科檢查均取膀胱截石位。⑤月經期及陰道出血者應避免婦科檢查，必須檢查前應先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以防發生感染。⑥無性生活患者禁做陰道窺器檢查及雙合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診。如確有檢查必要時需征得患者及家屬的同意方可檢查。⑦男性護理人員對患者行婦科檢查時，應有一名女性醫護人員在場。

2）檢查方法：①外陰部檢查：觀察外陰發育、陰毛多少及分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤及質地變化，有無增生、變薄或萎縮。分開小陰唇，觀察尿道口周圍黏膜色澤及有無贅生物，處女膜情況。囑患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等情況。②陰道窺器檢查：檢查內容包括宮頸及陰道的視診。③雙合診：檢查者一手示指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內，另一手放在腹部配合檢查，被稱為雙合診，目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織和韌帶，以及盆腔內壁情況。④三合診：經直腸、陰道、腹部聯合檢查稱為三合診，檢查者一手示指放入陰道內，中指插入直腸，另一手放在腹部配合檢查。⑤直腸-腹部診：檢查者一手示指伸入直腸，另一手放在腹部配合檢查。

3）記錄：

外陰：發育情況、陰毛分布形態、婚產類型，異常時詳細描述。

陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味。

子宮頸：大小、硬度，有無柱狀上皮異位、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。

子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。

附件：有無塊物、增厚、壓痛。如有塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛，與子宮及盆壁的關系。左右兩側情況分別記錄。

（6）其他相關檢查。

三、心理—社會評估

（1）患者對健康問題及醫院環境的感知。

（2）患者對疾病的反應。

（3）患者的精神心理狀態。

【測試題】

一、填空題

1．病史采集內容包括一般項目、主訴、現病史、__________ 、__________ 、__________、個人史和家族史等8個項目。

2．主訴是了解患者入院的__________ 、__________ 、出現的時間和患者的應對方式。

3．月經史包括__________ 、__________ 、經期持續時間，經量多少、經前有無不適及痛經，末次月經情況。

4．除尿失禁患者外，婦科檢查前囑咐患者__________，必要時先導尿。

5．月經期及__________ 者應避免婦科檢查

二、單選題

1．婦科檢查時檢查前庭大腺采用（　）。

A．外陰檢查

B．陰道窺器檢查

C．雙合診檢查

D．三合診檢查

E．肛腹診

2．了解未婚婦女盆腔情況時采用（　）。

A．外陰檢查

B．陰道窺器檢查

C．雙合診檢查

D．三合診檢查

E．肛腹診

3．了解已婚婦女直腸陷凹時采用（　）。

A．外陰檢查

B．陰道窺陰器檢查

C．雙合診檢查

D．三合診檢查

E．肛腹診

4．通過外陰檢查不能發現的疾病是（　）。

A．外陰潰瘍

B．陰道炎

C．前庭大腺囊腫

D．子宮脫垂

E．陰道前后壁膨出

5．婦科患者的主訴不包括（　）。

A．腹痛X日

B．癥狀

C．停經X日

D．陰道流血X日

E．曾服用何種藥物治療

6．某婦女曾流產4次，早產1次，足月產2次，現存3個子女，她的生育史可簡寫為（　）。

A．2-1-4-3

B．1-2-3-4

C．4-2-1-3

D．1-2-4-3

E．4-3-2-1

7．有關婦科檢查準備和注意事項，不妥的是（　）。

A．檢查前仔細詢問病史

B．檢查中防止交叉感染

C．男醫生檢查患者需有女醫務人員在場

D．檢查前應導尿

E．對未婚婦女僅做外陰視診和肛腹診

8.30歲女性，因白帶增多、外陰瘙癢1周來診，為明確診斷，首選的婦科檢查是（　）。

A．外陰視診

B．陰道窺器檢查

C．雙合診

D．三合診

E．肛腹診

9．關于雙合診檢查的敘述，錯誤的是（　）。

A．是盆腔檢查最常用的方法

B．檢查前需排空膀胱

C．檢查前向患者做好解釋工作

D．方法是一手戴手套，用右手示、中指伸入陰道，另一手按下腹部，雙手配合進行

E．正常情況下可觸及輸卵管、卵巢

10．婦科檢查中正確的是（　）。

A．檢查前充盈膀胱

B．患者取膝胸臥位

C．常規做陰道窺器檢查

D．出血者應動作輕柔

E．腹壁肥厚者可先行麻醉

三、多選題（在5個備選答案中選出2～5個正確的）

1．婦科檢查的內容包括（　）。

A．外陰檢查

B．陰道窺器檢查

C．雙合診檢查

D．三合診檢查

E．肛腹診

2．未婚婦女行婦科檢查采用（　）。

A．外陰檢查

B．陰道窺器檢查

C．雙合診檢查

D．三合診檢查

E．肛腹診

3．通過外陰檢查可能發現的疾病是（　）。

A．外陰潰瘍

B．陰道炎

C．前庭大腺囊腫

D．子宮脫垂

E．陰道前后壁膨出

4．婦科患者的主訴包括（　）。

A．用藥效果

B．癥狀

C．停經X日

D．陰道流血X日

E．治療經過

5．有關婦科檢查準備和注意事項，正確的是（　）。

A．檢查前仔細詢問病史

B．檢查中防止交叉感染

C．為保護患者隱私，男醫生檢查患者不要其他人在場

D．檢查前應導尿

E．對未婚婦女僅做外陰視診

6．關于雙合診檢查的敘述，正確的是（　）。

A．是盆腔檢查最常用的方法

B．檢查前需排空膀胱

C．用于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織和韌帶，以及盆腔內壁情況

D．方法是一手戴手套，用示、中指伸入陰道，另一手按下腹部，雙手配合進行

E．正常情況下可觸及輸卵管、卵巢

四、判斷改錯題（正確的請在括號里打√，錯誤的打×并改正。）

1．婚育史包括結婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親、同居情況、雙方性功能、性病史等。（　）

2．生育情況包括足月產、早產、流產次數以及現存子女數。（　）

3．一般婦科檢查均取膝胸位。（　）

4．月經期及陰道出血者應禁止婦科檢查。（　）

5．無性生活患者禁做陰道窺器檢查及雙合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診。（　）

五、名詞解釋

1．現病史

2．雙合診

3．三合診

4．直腸-腹部診

六、簡答題

1．簡述婦科病史采集內容包括哪些。

2．簡述婦科檢查的步驟及目的。

【參考答案】

一、填空題

1．月經史 婚育史 既往史

2．主要問題 主要癥狀

3．初潮年齡 月經周期

4．排空膀胱

5．陰道出血

二、單選題

1．A　2．E　3．D　4．B　5．E　6．A　7．D　8．B　9．E　10．E

三、多選題

1．ABCDE　2．AE　3．ACDE　4．BCD　5．AB　6．ABCD

四、判斷題

1．（√）

2．（√）

3．（×）膝胸位→膀胱截石位

4．（×）禁止→避免

5．（√）

五、名詞解釋

1．現病史：圍繞主訴了解發病的時間、發病的病因及可能的誘因、病情發展經過、就醫經過、采取的護理措施及效果。

2．雙合診：檢查者一手示指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內，另一手放在腹部配合檢查，被稱為雙合診。

3．三合診：經直腸、陰道、腹部聯合檢查稱為三合診，檢查者一手示指放入陰道內，中指插入直腸，另一手放在腹部配合檢查。

4．直腸-腹部診：檢查者一手示指伸入直腸，另一手放在腹部配合檢查。

六、簡答題

1．答：婦科病史采集內容包括一般項目、主訴、現病史、月經史、婚育史、既往史、個人史和家族史等8個項目。

（1）一般項目：包括姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等。

（2）主訴：了解患者入院的主要問題、主要癥狀、出現的時間和患者的應對方式。

（3）現病史：圍繞主訴了解發病的時間、發病的病因及可能的誘因、病情發展經過、就醫經過、采取的護理施及效果。

（4）月經史：詢問初潮年齡、月經周期、經期持續時間，了解經量多少、經前有無不適及痛經，常規詢問末次月經情況。

（5）婚育史：包括結婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結婚、同居情況、雙方性功能、性病史。生育情況包括足月產、早產、流產次數以及現存子女數。

（6）既往史。

（7）個人史。

（8）家族史。

2．答：

（1）外陰部檢查：觀察外陰發育、陰毛多少及分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚及黏膜色澤及質地變化，有無增生、變薄或萎縮。分開小陰唇，觀察尿道口周圍黏膜色澤及有無贅生物，處女膜情況。囑患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等情況。

（2）陰道窺器檢查：檢查內容包括宮頸及陰道的視診。

（3）雙合診：檢查者一手示指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內，另一手放在腹部配合檢查，被稱為雙合診，目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織和韌帶，以及盆腔內壁情況。

（4）三合診：經直腸、陰道、腹部聯合檢查稱為三合診，檢查者一手示指放入陰道內，中指插入直腸，另一手放在腹部配合檢查。在生殖器官結核、腫瘤、內膜異位癥、炎癥的檢查時尤為重要。

（5）直腸-腹部診：檢查者一手示指伸入直腸，另一手放在腹部配合檢查。一般適用于無性生活史、陰道閉鎖、經期或其他原因不宜做雙合診檢查的患者。

（鄒云南）