第二章 猝死指針急救原理及其相關知識

概述

第一節 青壯年猝死的特點分析

一、“青壯年猝死源于心臟病”的觀點難定論

目前，社會上一些人對猝死的認識幾乎形成定向思維：猝死的都是心臟病發作導致的。長期以來，人們認為要用電擊除顫、心內注射、開胸按壓、動用呼吸機、高壓氧的肯定是大病、危重病；加上醫學慣用也擅長于這種“救火式”急救，使得人們習慣于以動用何種先進設備和搶救的時間長短、恢復的快慢來衡量病的輕重緩急。而將危急癥狀阻截在萌芽狀態，免去了后面“焦頭爛額”的情況，反而會覺得這是小病或輕癥或者根本沒病。

由于猝死者生前沒有可提供的有價值意義的研究資料，只能從數量有限的尸體解剖分析死因。但是單靠解剖來界定先天疾病與后天因素，器質性與功能問題并不是那么可靠。功能性突變難以從解剖中發現問題，而解剖中發現疑點的臟器也不一定就是致死的病因所在。因無任何先兆突然倒下猝死多發于冠心病、尤其是有心衰的患者，在人們還沒有搞清猝死具體病因前，習慣于以心臟病來推斷死因：把冠心病看成猝死的第一病因，先天性或隱性心臟病看成第二病因。

筆者卻認為，青壯年暈厥倒地的瞬間沒有了呼吸，不一定就意味著心臟驟停了。本節要探討的是：青壯年猝死，除“心源性”以外的可能存在的其他病因。

對發生在院外青壯年猝死的發病機制，醫學認為原因未明。部分專家多偏向于心臟病或隱性心臟病，認為所占比例在75%～90%。因此分析發病機制都是按院內搶救心臟病資料推斷，就是說，以院內搶救心臟病患者發生猝死前后心電圖及生命體征變化來推斷院外猝死發病機制。如室顫多為室速、室撲進展的結果，或緩慢性心率失常進展所致阿-斯綜合征。猝死以心臟病論斷由來已久，以致一些青壯年猝死者在既無生前診斷預警，又無死后尸檢作證的情況下，都以突發心梗死亡向社會發布。這樣的結論有些武斷，很難以讓社會信服，故每有猝死發生事件總會就死因爭論不休。比如，某高校女生練瑜伽時突然暈倒猝死，專家說：瑜伽并不是每個人都可以練的，有心臟病，高血壓或其他先天性疾病的禁止練瑜伽。可是，該女生擁有健美的身材和靚麗的外表，不像患有先天性疾病，同學證實死者平時身體很棒。其家長說，女兒平時沒有什么病，跑兩千米也不在話下。一個平時身體健康的人，在毫無征兆的情況下發生猝死，生前既無丁點心衰跡象，也沒有早搏等心律失常的信號，連心絞痛的痛苦過程都沒有，有的還不久做過體檢。說他（她）死于心臟疾病，確實難以讓人信服。

青壯年猝死過程存在三多一少現象：暈厥倒地無先兆的多；意識喪失后伴有抽搐的多；即刻指針搶救迅速逆轉的多；生前有心臟病預警的少。

器質性心臟病發作先兆過程，其臨床表現多數是明顯的，或心慌、心悸、煩躁不安，或心絞痛發作、肢體發涼，或胸悶氣短、呼吸困難。先天性疾病者多數耐受力弱，平時總會有一些癥狀表現，或不耐刺激，或不耐煩勞，容易發生暈厥之類。資料顯示：那些猝死者在意識喪失前雖有心慌或“心不舒服”的表述，進展快的即時或數秒鐘后意識喪失伴抽搐。這樣一晃而過的心慌表現到底意味著什么呢？據有關專家研究，某些誘因引起“自主神經系統被激活”時，也可以出現一過性的心慌心悸，隨后出現心臟抑制使血壓急劇下降，并即時因腦血流缺氧而暈厥。筆者憑院外搶救經歷來分析這種現象：有些疑似猝死先兆者暈倒時脈搏難以摸到，血壓難以測出，面色青紫或蒼白，意識模糊或喪失，以指針搶救逆轉或指針搶救復蘇后對患者脈搏記數，發現以脈搏變慢的為多，增快者也在120～140次/分之間，并沒有達到室速的極限程度。從先兆癥狀和緩解后記錄分析，這種情況似與心臟病關系不大。

筆者幾十年來遇到過不少暈倒病例，雖然多數情況下當時難以確定是否有猝死風險，但是在這種情況下進行掐筋掐穴搶救，患者可以迅速逆轉，而且大部分不需要藥物搶救就可以恢復。不過搶救的時機和方法也會有不同的效果。隨著現代醫療發展，人們的健康意識也增強了，如果見有這種情況發生，緩解后肯定要進行檢測或采取其他醫療措施才放心。可是，在醫療不夠發達的年代，通過指針搶救好轉后，讓患者自然調節恢復是常有的事。如果是器質性心臟病，簡單的指針搶救是難以恢復的。折射出青壯年猝死“多數源于心臟病”結論并不是那么可靠。

青壯年猝死的特點是進展迅速變化快，如搶救及時得法，恢復活力也快。筆者臨證搶救留意到，患者在暈倒瞬間有頭暈窒悶呼吸不暢感，這時患者仍有淺速而無效的呼吸，隨著腦血流缺氧迅速加重，情況進一步變糟直至意識喪失，連淺速而無效的呼吸都沒有了，這就是呼吸驟停的過程。此時血壓嚴重下降，脈搏難以觸摸到。但有經驗仍可在橈動脈處摸到沉伏于內的脈搏，或散亂，或若隱若現，或拙急但模糊難辨。說明此時心臟并沒有完全停止跳動，體循環仍然在緩慢進行，由于肺呼吸停止，循環灌注的血不含有氧分，組織嚴重缺氧，血中代謝產物堆積，故死后尸斑出現早而濃。也有還處于“瀕死期”即見瞳孔散大，全身出現類似早期尸斑樣的烏紫色缺氧斑。因為意識喪失伴有時間長短不一的抽搐，抽搐時閉氣用力做奮力掙扎，故死后頸部靜脈怒張，雙眼圓睜。

因此筆者認為，青壯年猝死的發生，多數是在一定的誘因下致急性腦血流缺氧。其發病原因不一定都是心源性的，可能存在多種原因，那些未能診斷檢出心臟問題的青壯年猝死也許就屬于這一類。

二、從中醫的“痧證”看呼吸驟停

筆者分析導致徐迅猝死病因有幾種可能：一是存在隱性疾病，在一定的誘因下突發惡化；二是體質虛弱不耐久立，發生體位性暈厥。三是中暑（暑熱發痧）引起暑痧兇候。而后兩者的發生都有血管迷走抑制現象出現，嚴重的與心源性暈厥難以辨別。但從“發現徐迅已沒有了呼吸，尚有心跳。”的表述來看，并不是一開始就發生心臟停搏。是因急性腦缺氧導致暈倒，雖然呼吸停止，心跳沒有停止，心臟停搏是繼發于缺氧。由于沒有恢復呼吸和意識，腦部缺氧時間過長，故即使后來入院搶救，雖有高科技設備都無力回天。可見搶救及時和方法正確何等重要。

青壯年清醒狀態下突然暈倒的呼吸驟停，少見有任何一種呼吸衰竭過程，也與心臟驟停即刻出現的呼吸困難或異常呼吸不完全相同。幾秒鐘或即刻意識喪失伴抽搐，呼吸停止，同時摸不到脈搏，測不出血壓。研究這一現象對于猝死院前搶救具有重要意義。為引起注意，筆者在此特別提出以示區別。

到底是什么原因引起呼吸驟停呢？可能與多種因素有關。如果從醫學角度認識，繞來繞去也難以跳出“心源性”思維，不妨從中醫的“痧證兇候”發病機制分析，也許能得到一些啟示。痧證是未被醫學認識的一種臨床急癥。其中“痧證兇候”發則異常兇險，如得不到及時搶救可在短時間內死亡。臨床特征有：突然頭昏、頭痛、脘腹脹悶、欲吐不吐、欲瀉不瀉、四肢攣急、甚則昏厥。熱痧可有身熱不寧，或見拘急；寒痧可肢冷麻木，唇青舌紫；絞腸痧可見腹中絞痛；中暑引起的稱暑痧，飲酒后發生者稱酒痧。另外，尚有一種急癥，猝然昏倒抽搐，可在數分鐘內死亡。因死后全身烏紫，俗稱“烏痧癥”。“痧證兇侯”引發誘因多為驟感役毒，其人不知，加以勞累、情緒方面的原因都可突發。其他如經絡或中焦有寒失于表散，誤食溫補或飲酒也是常見誘因。

這種急性腦血流缺氧所致暈厥，可能癥狀發生是一生中唯一一次，不具復發和常發特點。難以用心源性暈厥、神經源性暈厥、血管迷走性暈厥等理論解釋其發病因素。為方便說明，筆者將之稱為“特發性腦血流缺氧”。下面是筆者早年用指針搶救異常兇險的“烏痧證”猝死的病例。

下面以中醫“痧證”為例分析呼吸驟停的發病機制。

1．中樞功能紊亂致腦血流缺氧

脊髓是神經中樞的一部分，既司傳入又司傳出，交感神經傳入沖動及傳出通路在肩胛上緣的脊水平以上傳導突然受阻，可使腦功能產生抑制。由于中樞對自主神經調控失常，交感與迷走神經的動態平衡被打破，故心慌心悸只呈一過性，即發生暈厥。筆者對一些患者施行搶救，在進行“頸脊組合按摩”后，原來摸不到的脈搏可觸摸到明顯脈率搏動，患者感受身體發熱出汗，同時缺氧癥狀明顯改善。按壓時患者多見脊柱有疼痛反應點，此反應點多在T3～T5。脊柱正當中醫的督脈經，督脈總督諸陽經，稱為“陽經之海”。中醫所謂“氣為血帥，血為氣母”，血的運行靠氣來推動，氣與血是相互依存的關系。經氣運行上達于腦濡養腦髓，“腦為元神”，若經氣受阻，元神失養，則昏仆不知人，大氣將絕矣。這種阻隔經氣運行的多為“虛風賊邪”以及“疫毒惡氣”。外邪直中經絡，阻遏氣機，其人不知，像健康人一樣活動如常，但在一定的條件下可突然發生讓人暈倒。

2．橫膈升降受限使肺呼吸抑制。

在人體胸和腹腔之間，有一塊薄薄的、形狀像一頂帽子的肌肉組織，醫學上稱為膈肌，因其橫置于胸與腹之間，因此，人們又叫它“橫膈”。它的頂部突向胸腔，與肺的底部緊貼；底部蓋在上腹部臟器肝、胃、脾的上面。它大約五毫米厚。吸氣時橫膈位置降低，呼氣時橫膈升高，膈肌運動為呼吸動作的重要組成部分。平靜呼吸時橫膈的運動范圍為1～3厘米，深呼吸可達3～6厘米。當吸氣時，膈肌的隆起部分下降，使胸腔的上下徑擴大，膈肌下降時壓迫腹腔臟器，使腹壁膨出。呼氣時，膈肌的位置回升，腹壁彈回，腹腔臟器上推，膈肌漸漸回升到吸氣前的位置，使得胸腔變小。正常呼吸情況下，吸氣時橫隔下降，呼氣時橫隔上升。

同來者介紹：患者值班當迎賓的崗位，當日正值停電，里面悶熱，站了一陣感覺頭暈呼吸不暢，汗出不止，有人拿來冰西瓜消暑降溫，只吃了兩口，不適加重而暈倒，在場者掐人中救醒，因此眾人抬來求救。現在來探求其發病機理。

中醫學認為，清陽上升，濁陰下降，陰陽交泰，化生萬物，這是古人對自然現象的樸素概括。古代醫家從“天人相應”的觀點出發，觀察到人體亦有清濁升降的運動規律：清陽發腠理、實四肢、出上竅，濁陰走五臟、歸六腑、出下竅。濁降清升，各安其位。由于升降運動的相互協調，促進了人體氣機升降有一定規律。正常情況下，清氣主上升，把精微水谷之氣上呈，濡養于腦，故能主宰“神明”的一切活動。故耳能聽，目能視，手能攝，足能步。濁氣主下降，自下竅排出，這是新陳代謝的規律。如人體出現氣機功能逆亂時，就會打破這個規律。胃處中焦，扼氣機升降的要沖，受乘水谷，并將腐熟的水谷順次傳送至小腸分清別濁。若在某種誘因下發生氣機逆亂，濁陰上泛，就會影響橫膈的規律性收縮，出現呼吸不暢而缺氧。一些猝死患者暈倒前曾有惡心嘔吐或暈倒后口吐白沫，是因濁陰上逆，邪蔽清陽，阻塞清氣上升的通路，清氣不能濡養腦髓，故而暈倒昏不知人。患者出現“心里不舒服”或頭暈窒悶，惡心悶亂等證，如能嘔吐或矢氣則氣通，癥狀可能得到暫時緩解，若搶救措施不力或錯誤可使癥狀加重。如氣滯中焦，上下不通為“氣閉”，邪濁之氣閉于里則亂，癥狀嚴重者可即時暈倒而發生猝死。

三、青壯年猝死與“神經電能風暴”

醫學上有“心室電風暴”一說，形容突然發生的快速性心率失常引發的危象。所謂風暴，顧名思義像臺風席卷大地，來勢兇猛，來速去也速。

筆者所述的“神經電能風暴”特指神經沖動、傳導、調控過程出現的危機。包括：沖動撤離、沖動傳入通路受阻、中樞疲勞，三者發展均可導致中樞功能紊亂。中醫的寒痧、中暑、情緒過激，以及醫學上的迷走反射、神經性暈厥、藥物過敏的速發性變態反應等都可發生神經電能風暴。

神經電能風暴發則癥狀兇險，嚴重的即刻意識喪失伴抽搐，同時摸不到脈搏，心跳難以聽到，酷似心臟停搏。下面是指針搶救醫療過程中的突發病例。

事后醫務人員對發病機制進行了討論：痛刺激引起的血管迷走性暈厥抑或神經源性休克，或者麻醉藥引起的過敏性休克。也有疑為是癲癇發作者，但從無先兆和當時癥狀（無豬羊叫聲和口吐白沫）來看，可以排除癲癇。第二天換藥通過文字交流得知，患者無癲癇病史，也未發生過類似癥狀。根據護士提供的情況，當在傷口兩側注利多卡因時患者有痛苦表情。這是疼痛的反映，常人都會有的，注射完后，患者還面現輕松笑容，可是，半分鐘后臉色突然變化，因此，血管迷走性暈厥或神經源性休克的可能性大，也不排除藥品的過敏反應。正因為搶救及時和方法正確，在意識改善的同時持續指針按壓使血壓在短期內上升。故很快恢復。

青壯年是社會建設的中堅力量，是家庭的頂梁柱，所背負的壓力大，常因一些不良的生活習慣使體質變差，長期緊張的腦力勞動或超負荷工作，又會導致精力嚴重耗損，適應力和耐受力降低，嚴重的在一般活動情況下也會出現暈倒虛脫現象。夜間休息時需要自主神經系統調控維持身體機能的動態平衡。由于疲勞使睡眠加深，中樞神經系統高度抑制致動態平衡被打破，腦部缺氧而導致腦死亡。中樞疲勞導致神經電能危機，其策源地在大腦本身。

醫學上把一些難以確定病名的急癥進行命名，突然暈倒伴循環障礙和短陣抽搐的叫做“阿-斯綜合征”。對于引起的病因有多種說法。多數認為，阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發作的嚴重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內銳減，產生嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。該綜合征與體位變化無關，常由于心率突然嚴重過速或過緩引起暈厥。

隨著時代的變化，年輕一代已不像他們的祖輩或父輩那樣。坐得多、吃得好、活動少，缺乏鍛煉等不良生活方式，讓這一代人心肺功能和體能儲備大打折扣，考驗著醫學有關暈厥、猝死的原有定義。因此，專家們近年來不止對暈厥的病因進行深入研究，還對其發生發展及導致的后果提出不同看法。

對于阿-斯綜合征，1961年Johansson提出他認為的最佳定義：阿-斯綜合征是指“非麻醉患者由于心率突然變化而產生的急性腦缺血發作”。這一定義大大擴展了阿-斯綜合征的范圍。可以稱之為“廣義的阿-斯綜合征”。神經電能風暴特征符合廣義的阿-斯綜合征。

因此認為，無論患者有無心臟病或其他隱性疾病，青壯年猝死與神經電能風暴存在密不可分的關系，并在這一過程中起著重要作用。

“神經電能風暴”是對中醫的“猝死外邪論”的詮釋，對照醫學的“心源性疾病論”，猝死就前因后果關系可分三種情況。

（1）誘因——腦功能紊亂——呼吸驟停——心肌和腦部缺氧——心臟停搏死亡。這一類青壯年多發，多數可以救活。

（2）誘因——心律失常、心肌梗死——心臟呼吸驟停——腦血流中斷——死亡。這一類主要發生于心臟病患者及一些意外事故，只要早期除顫可救。

（3）無明顯誘因或稍有感觸——心跳呼吸驟停——死亡。發病對象為心衰患者和年事較高的老人，難救。

下面再看看兩個相同年齡，誘因近似的病例，一個從心源性論救，一個從神經功能方面論救，采取不同救法出現了兩個不同結果。

四、極度衰微期仍有生存希望

法醫學認為，瀕死期的長短和表觀，與死因、年齡、健康狀況等密切相關。瀕死期持續的時間，有的只有幾秒鐘，有的可持續數小時甚至更長。在同等條件下，青壯年和體質健壯者，有較長的瀕死期，而且較明顯；老年人和體質瘦弱者，瀕死期較短，其表現征象亦不明顯。

處于瀕死狀態的人，若未及時救治或者挽救無效，就會發展到臨床死亡期。這是生物學上死亡前的一個短暫階段。在這個時期內，心搏停止，呼吸停止，各種反射完全消失。一般情況下，我國醫生就是根據這三大體征來診斷死亡的，所以稱為臨床死亡。處于臨床死亡的人，從外表看，機體的生命活動已經停止，但是，機體組織內微弱的代謝活動仍在進行。這是因為“瀕死掙扎期”過后，患者“正氣”消耗殆盡，此期昏迷加深，機體的微弱活動難以讓人感覺到，常被誤斷為死亡。筆者特稱為“極度衰弱期”，分析這一期對于生命轉歸具有重要意義。

此期時間持續的長短根據個體生命力來決定，生命力強又加上搶救得法仍然有生存希望，古代醫家用針灸搶救將要死的人積累了許多經驗，最著名的當數扁鵲救活虢國太子尸厥癥和孫思邈一針救活孕婦母子二命的故事。據說扁鵲過洛陽時遇到虢國太子得暴病死亡，已經死了半日尚未入殮，扁鵲探知他是因氣血相互錯亂的原因而死，診斷為尸厥癥，用針刺百會的方法使氣血暢通將其救活。孫思邈用針刺救活了剛死不久的孕婦，一出手救活兩條命。

2013年曾經熱播的電影《怪醫文三塊》，筆者有幸觀看了其中部分情節，對其精湛的醫療技術很欣賞。其中有一個鏡頭讓人難以忘懷：鎮上一老頭突然暈倒，在當地找幾位醫生都不敢下藥，說這是急癥，我們沒有辦法。幸虧老頭有個當官的干兒子，聽說文三塊治病有怪招，遂請來去看看干爹還有沒有救。當他們到達出事地點，其家人已經準備為老人辦喪事了。死者已入殮，但尚未封蓋，因怕打攪亡靈，也不相信能救活，家人不想讓文三塊再開棺施術。文三塊認為，猝死的人不能入殮太早，堅持要開棺看看有沒有救。家人執拗不過，只得打開棺材蓋讓其查驗，看死者面色紅潤，手足尚溫，極有信心地說，這人我救定了。即時針刺合谷、百會、天突、廉泉等穴，移時即醒，調以湯藥而愈。這個故事說明這些絕活曾代代相傳，體現了針灸急救技術的精華所在。

現實生活中曾經遇到或聽說過一些人死了又復活的怪事。

為什么出現這樣的怪事或奇跡呢？“休克持續超過6小時，重要器官會造成不可逆的損害”, “呼吸心跳停止8分鐘后沒有有效的急救措施，生存率為0”，應該說，這個結論具有廣泛適應性。這些怪事或奇跡只是發生在某些特殊人群身上。這類人群應急調節機制可能具有特殊性，即休克昏迷情況下出現假死狀態，體內應急機制把全身體溫降低，重要器官耗氧量也降低到極限——冬眠狀態。這就是所謂的“頑強生命力”，其支撐的時間由平時的體質而定，超過一定時限沒有得到救助還是會死亡的。因此，法醫學認為，猝死者以出現尸僵狀態判斷死亡最為可靠（尸僵出現最早的是下頜關節，一般死后1～3小時出現，也有死后10～30分鐘即出現的，遲的需要7～8小時）。過早的送太平間、殯儀館對于某些特殊人群是不宜的。

我們再看看國外醫學家的最新研究。

以上的一些分析闡述了猝死必經的三個階段：暈厥先兆期、瀕死掙扎期、極度衰微期（臨床死亡），最后進入生物死亡。暈厥先兆期是阻截猝死的最佳時期。一些醫學專家認為，從目前的搶救機制來看，發生在院外的呼吸心跳驟停從某種意義上來講就意味著死亡。但筆者認為，暈倒后患者發生抽搐（瀕死掙扎期）以指針反射急救及時醒腦、除顫可收到事半功倍的效果。瀕死掙扎期（抽搐階段）使用胸外按壓是否是最佳選擇有待商榷。比如患者抽搐時全身肌肉收縮，對按壓具有抵抗性，此時胸外按壓是否能達到要求的胸廓下陷度，讓心臟形成泵血壓力難以確定。如果把猝死者看成是一個落水的孩子，暈厥先兆期好比孩子已意識到自己不行了，高喊“救命呀”，這時有人援救自然不至于陷入險境；瀕死掙扎期好比孩子已經下沉，但還有力氣在水里掙扎，有經驗的只要鉆到孩子后下方，在其屁股下頂一下，讓其露出水面呼吸一口氣也許就可以得救，并不一定要夾著孩子拖上岸，說明努力掙扎的自身力量不可忽視。也說明救人靠的是一個“巧”字，而使蠻力有時會適得其反。極度衰微期好比落水者已失去掙扎力量下沉水底，進入昏迷期，雖然其生存希望已非常渺茫了，但對于一些特定人群來說，暈厥或昏迷后即使進入極度衰微期，還可能存在一線復活的生機（但不是所有人）。指針反射法在這一階段搶救還管用嗎？指針反射法可以與心肺復蘇術結合使用嗎？

要回答這個問題，首先看你對指針反射法搶救的信心。如果屬于上述特殊人群，此時心腦重要器官沒有損害，肯定是可以的。指針反射法與心肺復蘇結合使用，筆者認為未嘗不可。