第二章 循環系統疾病

復習要求

1. 了解循環系統疾病常見癥狀、體征的概念、原因及護理要點。

2.了解慢性心力衰竭的病因和誘發因素，掌握心力衰竭的概念、臨床表現、治療原則和護理要點；熟悉心衰常見的并發癥；掌握洋地黃、利尿劑、血管擴張劑的應用。

3. 熟悉急性心力衰竭的病因，掌握急性心力衰竭的臨床表現及搶救措施。

4. 掌握高血壓病的概念、診斷標準、臨床表現、治療原則和護理要點，掌握常用降壓藥的應用；熟悉高血壓病人的健康教育，掌握高血壓腦病、高血壓危象的概念及搶救措施。

5. 掌握冠心病的概念和臨床分型，心絞痛的概念、臨床特征、治療原則和護理要點，急性心肌梗死的概念、臨床表現、血清酶學檢查、心電圖改變、救治原則和護理要點；熟悉冠心病的易患因素和健康教育。

6. 了解各型心瓣膜病的病理生理改變，掌握風濕性心瓣膜病的臨床類型和表現，掌握風濕性心瓣膜病的并發癥及防治；了解風濕性心瓣膜病的治療措施。

7. 熟悉病毒性心肌炎的病因和治療措施；了解原發性心肌病的主要類型及特點。

8. 了解心律失常的定義和分類；熟悉常見心律失常的心電圖特點及治療要點，了解常用心電監護設備和除顫儀的使用。

復習內容

一、循環系統疾病常見癥狀、體征

（一）心源性呼吸困難

心源性呼吸困難是指由于各種心臟疾病發生心功能不全時而引起的呼吸困難。

1. 原因 ①左心衰引起的肺淤血（最常見）；②右心衰、心包積液、心臟壓塞等引起的體循環淤血。

2. 分類

（1）勞力性呼吸困難 是最輕、出現最早的呼吸困難，通常在體力活動時發生或加重，休息即緩解。常為左心衰竭早期表現。

（2）夜間陣發性呼吸困難 是心功能不全的典型表現，常發生在夜間，于睡眠中突然憋醒而被迫坐起。輕者經數分鐘至數十分鐘后癥狀消失；有些病人伴有咳嗽、咳泡沫樣痰或伴支氣管痙攣，兩肺出現哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。

（3）端坐呼吸 常發生于心功能不全后期，病人平臥休息時亦感呼吸困難，需取坐位或半坐位以減輕呼吸困難。

3. 護理要點

（1）密切觀察病情變化。

（2）休息：宜采取半臥位或坐位。

（3）吸氧：一般采用中等流量（2～4l/min）、中等濃度（29%～37%）氧氣吸入。

（4）嚴格控制輸液滴速：20～30滴/分，以防止急性肺水腫發生。

（二）心前區疼痛

心前區疼痛指由各種理化因素刺激支配心臟的血管、神經的感覺纖維所引起的心前區或胸骨后陣發性壓榨樣疼痛。常見原因有：①冠心病（最常見）；②心包炎；③心血管神經官能癥等。

（三）心悸

心悸是指病人自覺心跳或心慌，常伴心前區不適感。常見原因有：①心律失常；②各種器質性心臟病、全身性疾病；③某些生理情況；④藥物因素（應用阿托品、腎上腺素、氨茶堿等藥物）。

（四）心源性水腫

心源性水腫是由于心功能不全引起的體循環靜脈淤血，使機體組織間隙液體潴留過多，多見于右心功能不全。

1. 特點 ①從身體下垂部位開始，漸延及全身。長期臥床的病人水腫常發生在腰背、骶尾及會陰部，重者可出現胸腔積液、腹水；②水腫發展較緩慢，堅實而移動性小；③休息后或晨起減輕，活動后及下午加重。

2. 護理要點

（1）觀察病情：觀察水腫程度、尿量和體重變化，記錄24h出入液量。

（2）飲食護理：給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。限制液體攝入量，每日進液量為前一日尿量加上500ml。

（3）休息與體位：囑病人多臥床休息，下肢抬高，伴胸腔積液或腹腔積液的病人宜采取半臥位。

（4）用藥護理：遵醫囑使用利尿藥，注意藥物的不良反應，定期監測血清電解質變化。

（5）皮膚護理：注意保持皮膚、床單的清潔干燥；注意無菌操作。

（五）心源性暈厥

心源性暈厥是由于心排血量突然減少、中斷引起一過性腦缺血、缺氧導致的短暫、可逆性意識喪失。常見原因有：嚴重心律失常（尤其是緩慢型心律失常）、主動脈瓣狹窄、急性心肌梗死引起急性心源性腦缺血綜合征、高血壓腦病等。

二、慢性心力衰竭

（一）定義

慢性心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心肌收縮力減弱、心臟負荷過重或心室充盈受限，使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。臨床上以動脈系統缺血致組織血液灌注不足及肺循環和（或）體循環淤血為主要表現。

（二）基本病因

1. 心臟負荷過重

（1）心室的容量負荷（前負荷）過重：①左心室負荷過重（如主動脈關閉不全，二尖瓣關閉不全等）；②右心室負荷過重（如房間隔缺損等）。

（2）心室的壓力負荷（后負荷）過重：①左心室負荷過重（如高血壓，主動脈瓣狹窄等）；②右心室負荷過重（如肺動脈高壓等）。

2. 原發性心肌損傷

（1）缺血性心肌損害：如心肌梗死，心肌缺血，彌漫性心肌損害等。

（2）心肌炎和心肌病：如病毒性心肌炎，原發性擴張型心肌病。

（3）心肌代謝障礙：如糖尿病性心肌病等。

（三）誘發病因

感染（其中上呼吸道感染最常見、最重要），心律失常，過度體力勞累或情緒激動，血容量增加，治療不當，水、電解質紊亂等。

（四）分類

1.按部位可分為左心衰、右心衰和全心衰。

2.按功能不同可分為收縮性心衰和舒張性心衰。

（五）臨床表現

1.左心衰（以肺循環淤血為主要表現）

（1）癥狀：①呼吸困難；②咳嗽、咳痰、咯血；③動脈系統缺血表現：乏力、疲倦、頭昏、少尿。

（2）體征：左心室增大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，兩肺可聞及濕啰音。

2.右心衰（以體循環淤血為主要表現）

（1）癥狀：①消化道癥狀（右心衰的最常見癥狀）：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等。②勞力性呼吸困難。③腎臟表現：浮腫、尿少，夜尿增多。

（2）體征：①上腔靜脈淤血：頸靜脈怒張（右心衰主要體征）。②下腔靜脈淤血：水腫（對稱性、凹陷性和體位性即首先發生于下垂部位），肝臟腫大及壓痛和肝頸靜脈回流征陽性（右心衰的特征性體征），紫紺。

3.全心衰 同時有左心衰和右心衰的臨床表現；因右心衰使右心排血量減少，導致肺循環淤血得以減輕，因而以右心衰表現為主（紫紺反加重）。

4.并發癥 ①呼吸道感染；②下肢靜脈血栓形成（易并發肺栓塞）；③心源性肝硬化；④電解質紊亂。

（六）診斷要點

1.原有心、肺疾患病史。

2.肺循環或體循環淤血的癥狀和體征。

3.其他輔助檢查（X線、超聲心動圖、心電圖等）指標。

（七）心功能分級（NYHA）

根據病人體力活動受限程度和臨床癥狀將心功能狀態分四級：

Ⅰ級（心功能代償期）：體力活動不受限制，一般體力活動不出現乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。

Ⅱ級（心衰Ⅰ度）：體力活動輕度受限，一般活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。

Ⅲ級（心衰Ⅱ度）：體力活動明顯受限，輕度活動即可引起上述癥狀。

Ⅳ級（心衰Ⅲ度）：體力活動能力完全喪失，休息時也有心悸、呼吸困難等癥狀。

（八）治療

1.治療原則 ①防治基本病因及誘因；②減輕心臟負荷；③增加心肌收縮力。

2.措施

（1）利尿劑：利尿劑可排出過多的體液，減輕周圍組織和內臟的水腫，減少過多的血容量，減輕心臟前負荷，改善心功能。適用于左、右心力衰竭和急性肺水腫者。常用有①噻嗪類；以氫氯噻嗪為代表。②袢利尿劑；以呋塞米為代表。③保鉀利尿劑；常用有螺內酯和氨苯蝶啶。

（2）血管擴張劑：①動脈型血管擴張劑：擴張小動脈，減輕心臟后負荷。以酚妥拉明、肼苯噠嗪、鈣離子拮抗劑為代表；②靜脈型血管擴張劑：擴張小靜脈，使有效循環血量減少，降低回心血量，減輕前負荷。以硝酸甘油、消心痛為主。③動靜脈血管擴張劑，以硝普鈉和血管緊張素轉化酶抑制劑為代表。

（3）強心劑

1）洋地黃類：適用于中、重度收縮性心衰，快速房顫等；禁用于Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇、肥厚性心肌病等。常用藥有地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K。洋地黃類藥的最佳療效指標為：①呼吸困難明顯減輕；②尿量增多；③肺部啰音顯著減少或消失；④腫大的肝臟縮小；⑤心率接近正常或已正常。洋地黃中毒的反應為：①消化道反應如食欲減退、惡心、嘔吐等最早出現；②神經系統反應如頭痛、頭暈、乏力、黃視或綠視；③心臟毒性反應可出現各種心律失常，以室性期前收縮最常見，多表現為二聯律。

2）其他正性肌力藥物：如多巴酚丁胺、多巴胺、氨力農、米力農等。

（九）護理要點

1.指導病人避免各種誘發因素。

2.根據心功能，指導病人活動與休息。

3.給予低熱量、低鹽（Ⅰ度心衰每日氯化鈉攝入量＜5g，Ⅱ度心衰每日氯化鈉攝入量＜2.5g，Ⅲ度心衰每日氯化鈉攝入量＜1g，但在應用利尿劑時不必嚴格限制鈉鹽攝入）、低脂飲食。

3.遵醫囑用藥，判斷療效及并發癥監測。

4.防治并發癥。

三、急性心力衰竭

（一）病因和發病機制

1.急性心肌彌漫性損害，導致心肌收縮無力，如急性前壁心梗、彌漫性心肌炎。

2.急性心臟排血受阻，如嚴重的二尖瓣狹窄、血壓急劇升高等。

3.急性心臟容量負荷過重，如乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔，以及過多過快輸液。

4.嚴重的心律失常，尤其是快速性心律失常。

以上原因，均可使心排血量急劇下降，左心室舒張末壓增高，肺靜脈壓、肺毛細血管壓迅速升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫，嚴重者可出現心源性休克。

（二）臨床表現

1.起病急劇，突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30～40次/分，端坐呼吸，面色灰白、口唇青紫、煩躁不安、大汗淋漓、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（特征性表現）。

2.體征：滿肺干、濕啰音，血壓下降，奔馬律，速脈或交替脈。

（三）搶救原則

1.病因治療。

2.取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。

3.酒精濕化高流量（6～8L/min）給氧，糾正低氧血癥。

4.減少回心血量，減輕肺淤血。（快速利尿、擴張血管）

5.維持循環功能，預防和糾正休克。

6.其他：保持患者安靜，注意營養，維持水電解質平衡，預防和控制感染；

四、高血壓病

（一）定義

原發性高血壓是以體循環動脈血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的臨床綜合征。是最常見的心血管疾病。

（二）診斷標準

1.診斷

（1）在非同日連續測量3次血壓，達到高血壓標準者，并排除繼發性高血壓者，即可診斷。

（2）18歲以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

2.血壓水平的定義和分類

（三）危險度分層

心血管疾病的危險因素包括：吸煙；高脂血癥；糖尿病；年齡60歲以上；男性或絕經后女性；心血管疾病家族史。靶器官損害包括：左心室肥大、心絞痛、心肌梗死等；短暫性腦缺血發作、缺血性腦卒中、腦出血等；蛋白尿、血肌酐升高等；周圍動脈疾病，重度高血壓性視網膜病變。

（四）臨床表現

1.緩進型高血壓

（1）起病緩慢，病程長；早期多無癥狀。

（2）安靜時血壓正常，勞累、緊張及活動后血壓升高。

（3）自主神經紊亂表現：頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、心悸、健忘、注意力不集中等。

（4）后期可出現心、腦、腎及眼底的并發癥

1）心：①高血壓性心臟病（左室肥大，心功能不全）；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

2）腦：并發急性腦血管疾病。

3）腎：腎小動脈硬化，腎功能減退。

4）眼底：①眼底動脈痙攣、變細（I級）。②動靜脈交叉壓迫現象（Ⅱ級）。③視網膜出血或絮狀滲出（Ⅲ級）。④視神經乳頭水腫(Ⅳ級)。

2.高血壓急癥 指血壓在短期內急劇增高，并伴心、腦、腎功能損害的一種危急狀態。按臨床表現可分為以下幾種情況：

（1）惡性高血壓：①多見于青、中年，起病急劇、發展迅速；②舒張壓持續在130mmHg以上；③伴心、腦、腎功能的急劇減退；④多死于尿毒癥。

（2）高血壓危象

1）定義：在高血壓的基礎上，由于全身小動脈暫時性強烈痙攣，致使血壓急驟升高，導致心、腦、腎功能的急劇減退的臨床病理生理綜合征。

2）特點：①短期內血壓顯著升高；②前額部劇烈疼痛伴自主神經功能失調；③尿中兒茶酚胺增高伴血尿、蛋白尿，眼底出血或視神經乳頭水腫。

（3）高血壓腦病

1）定義：是指腦小動脈發生持久而嚴重的痙攣、腦循環發生急劇的障礙，導致腦水腫和顱內壓升高而致中樞神經系統功能障礙的臨床綜合征。

2）特點：①以顱內壓升高和中樞神經系統癥狀為主要表現；②發作短暫，歷時數分鐘至數日不等；③對降壓治療反應好。

（五）治療

治療目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率。治療原則為①改善生活行為。②降壓藥物治療。③血壓控制在目標值。④心血管危險因素控制。

1.非藥物治療 ①控制體重：減少熱量攝入，增加體力活動，體重指數應＜24kg/m2；②飲食控制：主要包括限制鈉鹽的攝入，以每日不超6g為宜，減少脂肪攝入、多食蔬菜水果、攝入足量蛋白質、鉀、鈣和鎂；③體育療法：運動量適中，節奏緩慢，動作放松；④精神心理療法；⑤戒煙，限酒（每日不超過50g乙醇）。

2.降壓藥物治療

（1）利尿劑

1）適應證：適用于輕、中型高血壓，老年人高血壓，并發心衰的患者。

2）禁忌證：①伴糖尿病、高尿酸血癥及腎功不全者慎用；②低鉀、低氯血癥禁用噻嗪類，高鉀血癥禁用保鉀類利尿劑。

（2）β受體阻滯劑

1）適應證：適用于高腎素、高心排出量、心絞痛、嗜鉻細胞瘤的高血壓患者。

2）禁忌證：阻塞性肺疾患、心衰、心動過緩、房室傳導阻滯、周圍血管病變者。

（3）鈣拮抗劑：對各期高血壓患者均有效，尤其對中、重型和老年人高血壓。

（4）血管緊張素轉換酶抑制劑

1）適應證：適用于二、三期高血壓患者，尤其適用于腎素活性增高或正常，伴左心肥厚、糖尿病、腎損害及并發心衰的患者。

2）禁忌證：梗阻性心臟病、合并高血鉀癥及嚴重腎衰，合并妊娠的婦女及肝病禁用。

（5）α受體阻斷劑：適用于高血脂癥或前列腺肥大者，對胰島素抵抗者有較好的作用。

3.高血壓急癥的治療 ①快速降壓（首選靜脈滴注硝普鈉）。②降低顱內壓（可選用甘露醇、山梨醇、呋塞米）。③制止抽搐（可選用地西泮、苯巴比妥鈉、水化氯醛）。④處理并發癥。

（六）護理要點

1. 緩解頭痛。

2. 遵醫囑應用降壓藥，監測藥物的療效及副作用。

3. 加強護理，避免受傷。

4. 減少壓力，保持心理平衡。

（七）健康教育

1. 疾病知識指導 讓病人了解自己的病情，了解控制血壓的重要性和終身治療的必要性。教會病人和家屬正確測量血壓的方法。每次就診攜帶記錄，作為醫生調整藥量或選擇用藥的依據。指導病人調整心態，避免激動。

2. 飲食護理 ①限制鈉鹽攝入，每天應低于6g。②保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物及蝦皮、紫菜等含鈣量高的食物。③減少脂肪攝入，補充適量蛋白質。④增加粗纖維食物攝入，預防便秘。⑤戒煙限酒。⑥控制體重，控制總熱量攝入。

3. 合理安排運動量 注意勞逸結合，運動強度以不出現不適反應為度。

4. 指導病人正確服藥 ①強調長期藥物治療的重要性。②囑病人必須遵醫囑用藥。

5. 定期復診 低危或中危者，可安排病人每1～3個月隨診一次；若為高危者，則應至少每1個月隨診一次。

五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（一）概述

1.定義 冠心病是指冠狀動脈因粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主的心臟病，又稱為缺血性心臟病。

2.易患因素 高血壓，高血脂，高血糖，高年齡，肥胖，吸煙，其他（性別、遺傳、性格等）。

3.臨床分型 隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。

（二）心絞痛

1. 定義 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇而短暫的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。

2. 臨床特征

（1）癥狀

1）發作誘因：心絞痛的發作與體力勞動、情緒激動、飽餐等誘發因素有關。

2）疼痛部位：胸骨上、中段后方，可波及心前區，范圍約手掌大小，并向左肩、左上肢內側或頸、咽、下頜部放射。

3）疼痛性質：為緊縮性、壓榨性疼痛，可伴窒息感，常被迫停止原有動作。

4）持續時間：多為3～5min，一般不超過15min。

5）緩解方式：休息和/或含服硝酸甘油后1～3min內緩解。

（2）體征：面色蒼白、出冷汗、血壓高、心率快、心前區第一心音減弱、出現奔馬律。

3. 分型

（1）勞力性心絞痛：（發作與心肌需血需氧量增加有關）①穩定型；②初發型；③惡化型。

（2）自發性心絞痛：（發作與心肌需血需氧量增加無關）①臥位型；②變異型。

4. 治療原則 改善冠狀動脈供血，減少心肌耗氧量，預防動脈粥樣硬化加重。

（三）急性心肌梗死

1. 定義 是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，心肌發生急性嚴重而持久的缺血缺氧所致的心肌壞死。

2. 臨床表現

（1）先兆癥狀：多為突然發病，部分病人可出現頻發性不穩定型心絞痛。

（2）胸痛：為最早、最突出的癥狀。部位與性質和心絞痛相似，但程度加劇、時間可達數小時以上、且不易緩解。

（3）心律失常：以24h內最多見，為急性期死亡的主要原因。類型以室性心律失常最常見。

（4）低血壓與休克。

（5）心力衰竭：以左心衰為主。

（6）全身表現：起病第二天可出現發熱，體溫在37.5～38.5℃，持續一周；常伴消化道癥狀。

（7）體征：心濁音界擴大，第一心音減弱；可聞及房性奔馬律及收縮晚期喀喇音；部分病人可出現心包摩擦音。

3. 診斷要點

（1）典型臨床表現。

（2）特征性心電圖改變：①病理性Q波（壞死區波形），②ST段呈弓背向上型抬高（損傷區波形），③T波倒置（缺血區波形）。

（3）血清酶改變：血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高具有特異性。

上述三項中具備二項即可確診。

4.治療原則 盡快恢復心肌的血液灌注（到達醫院后30min內開始溶栓或90min內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。措施有：

1）監護和一般治療：①急性期臥床休息1～3天。②監測心電圖、血壓、呼吸等。③吸氧。

2）解除疼痛：哌替啶肌肉注射或嗎啡皮下注射。

3）再灌注心肌：采用介入治療或溶栓治療或緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術。

4）消除心律失常：室性心律失常首選利多卡因。

5）控制休克。

6）治療急性心衰：可采取快速利尿、擴血管及強心治療。但心肌梗死后24～48h內禁用洋地黃制劑，以免誘發嚴重心律失常。

7）其他治療。

（四）健康教育

1. 改變生活方式 ①合理膳食：宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免暴飲暴食，注意少量多餐；②控制體重；③適當運動，運動方式應以有氧運動為主，注意強度和時間，必要時需在監測下進行；④戒煙；⑤減輕精神壓力。

2. 避免誘發因素。

3. 病情自我監測指導。

4. 用藥指導。

5. 定期復查。

六、風濕性心瓣膜病

（一）概述

風濕性心瓣膜病簡稱風心病，是指急性風濕性心肌炎之后遺留下來的以心瓣膜病變為主的心臟病。在風濕性心瓣膜病變的基礎上，還可有風濕炎癥反復發作，稱為風濕活動。多見于20～40歲，女性多于男性，二尖瓣受累最常見，其次是主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣受累較少。

（二）常見類型及臨床特征

1.二尖瓣狹窄（最為常見）

（1）癥狀：肺循環淤血及動脈系統缺血表現（呼吸困難，咳嗽，咯血，心悸，胸痛）。

（2）體征

1）視診：二尖瓣面容。

2）觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。

3）叩診：胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向左擴大。心濁音界呈“梨形”。

4）聽診：①心尖區可聞及局限性舒張期隆隆樣雜音；②心尖部第一心音亢進，呈拍擊樣，在心尖區內上方可聞及開瓣音（示二尖瓣彈性較好）；③肺動脈瓣區第二心音亢進、分裂；④可聞及Graham-Steel雜音；⑤可出現右心衰的相應體征。

2.二尖瓣關閉不全

（1）癥狀：動脈系統缺血表現（疲倦、乏力、心悸及勞累后呼吸困難）；后期出現左心衰表現。

（2）體征

1）視診：心尖搏動向左下移位、范圍彌散。

2）觸診：可捫及抬舉性心尖搏動。

3）叩診：心濁音界向左下移位。

4）聽診：①心尖部可聞及≥3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導；②心尖部第一心音減弱或消失；③肺動脈瓣區第二心音分裂。

3.主動脈瓣關閉不全

（1）癥狀：心悸及頭頸部搏動感；晚期可分別出現左心衰和右心衰。

（2）體征

1）視診：頸動脈搏動明顯。

2）觸診：心尖搏動向左下移位、范圍彌散，呈抬舉感。

3）叩診：心濁音界向左下移位。心濁音界呈“靴形”。

4）聽診：①胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期嘆息樣雜音，向心尖部傳導；②主動脈瓣第二音減弱或消失；③部分患者在心尖部可聞及Austin-Flint雜音；④可出現周圍血管征（水沖脈；毛細血管搏動征；槍擊音）。

4.主動脈瓣狹窄

（1）癥狀：動脈系統嚴重缺血表現（疲乏、活動后呼吸困難、眩暈、昏厥及心絞痛，甚至發生猝死）。

（2）體征：①胸骨右緣第二肋間可聞及響亮粗糙的收縮期雜音，向右側頸部傳導，并伴收縮期震顫；②主動脈瓣區第二心音減弱或消失，有時可聽到第二心音分裂；③收縮壓降低、脈壓變小、脈搏細弱。

5.聯合瓣膜病變 風心病同時伴有兩個或兩個以上瓣膜損害時，稱聯合瓣膜病變；臨床上最常見的是二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全。

（三）并發癥

1.充血性心力衰竭（是風心病最主要的死因）。

2.心律失常（以房顫最為多見，主要見于晚期二尖瓣狹窄）。

3.栓塞（最常見于二尖瓣狹窄伴房顫患者，可栓塞腦、腎、脾、腸系膜、四肢，其中以腦栓塞最常見）。

4.亞急性感染性心內膜炎（多見于二尖瓣關閉不全和主動脈瓣關閉不全患者）。

5.肺部感染（長期肺淤血所致）。

（四）治療要點

1.內科治療的重點是防止風濕活動，保護和改善心功能，防治各種并發癥。

2.風濕性心瓣膜病某些類型可施行介入治療和手術治療。

3.預防風濕性心瓣膜病的關鍵在于積極防治風濕熱。而風濕熱發生又與溶血性鏈球菌感染關系密切，因此，對溶血性鏈球菌感染引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等需及時應用抗生素。如有風濕熱發生，則應積極抗風濕治療。

七、心肌疾病

心肌疾病是指除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病和先天性心血管病以外的以心肌病變為主要表現的一組疾病。

（一）原發性心肌病

原發性心肌病是指原因不明的心肌疾病，主要包括：①擴張型心肌病；②肥厚型心肌病；③限制型心肌病。

1. 擴張型心肌病是以心腔擴大、心肌收縮功能障礙為主要表現的心肌病，常伴充血性心力衰竭和心律失常。

2. 肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚（尤其是室間隔肥厚）、心腔變小為特征，以左心室充盈受阻、舒張期順應性下降為基本病變的原因不明的心肌病。又分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。常為青年猝死的原因。

（二）病毒性心肌炎

1.病因 以柯薩奇病毒最常見。

2.臨床特點 ①起病前1～3周有上呼吸道或消化道病毒感染史；②低熱、乏力、心悸、胸悶等非特異性癥狀；③心臟擴大，心率增快與體溫不相稱，心音低鈍，重者可出現舒張早期奔馬律；④心肌酶學活性增高，心電圖示心肌缺血性改變及各種心律失常。

3.診斷標準 ①病史及表現；②血清心肌酶升高；③心電圖檢查有缺血改變和各種心律失常；④ X線檢查病變重者心影擴大，搏動減弱。⑤病毒學檢查：血清病毒中和抗體陽性及血中檢出病毒RNA，有助于病因診斷。⑥心內膜心肌活檢：對本病的診斷和預后判斷有較大價值。

4.治療要點

（1）減輕心臟負荷：輕癥病人臥床休息半月，3個月內不參加體力活動。重癥病人臥床休息1個月，半年內不參加體力活動。飲食應易消化、富含蛋白質和維生素。

（2）抗病毒治療：可用α-干擾素和黃芪。

（3）改善心肌營養與代謝、保護心肌：可用ATP、輔酶A、輔酶Q10、維生素C，維生素B1及B12等。極化液（10%葡萄糖500ml、10%氯化鉀10～15ml、普通胰島素8～12U）靜脈滴注，每天1次，10～14天為一療程，有助于心肌恢復。

（4）糖皮質激素應用。

（5）對癥治療

八、心律失常

心律失常是指心臟沖動起源部位、頻率、節律、傳導速度與次序的異常。

（一）分類

1.按發生機制分為：

（1）沖動起源異常

1）竇性心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。

2）異位心律：①主動性異位心律：過早搏動（房性、交界區性、室性）；陣發性心動過速（室上性、室性）；撲動與顫動（心房、心室）。②被動性異位心律：逸搏（房性、交界區性、室性）；逸搏性心律（房性、交界區性、室性）。

（2）沖動傳導異常

1）生理性：干擾與脫節。

2）病理性：竇房傳導阻滯；房內傳導阻滯；房室傳導阻滯；室內傳導阻滯（左束支、右束支）；房室間傳導途徑異常（預激癥候群）。

2.按心率快慢分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。

（二）期前收縮

1.概念 竇房結以外的異位起搏點過早發出沖動，引起心臟提前搏動稱為期前收縮，又稱為早搏，是臨床上常見的心律失常。

2.分類 根據異位起搏點位置的不同分為房性、交界性、室性期前收縮三種。

3.心電圖特征

（1）房性期前收縮：①提前出現的P’波；②P’-R間期＞0.12s；③代償間歇不完全。

（2）交界性期前收縮：①提前出現的QRS波，形態正常；②其前可無P波；如有即屬逆行P波，可位于QRS波之前(P-R間期＜0.12s），或位于QRS波之后（R-P間期＜0.12s）。

（3）室性期前收縮：①提前出現的、寬大畸形的QRS波群，時限≥0.12秒；②QRS波前無P波，T波與QRS主波方向相反；③代償間歇多完全。

4.治療要點 去除病因和誘因；偶發者無需治療，頻發室早首選利多卡因。

（三）陣發性心動過速

1.概念 是一種陣發性快速而規律的異位心律，由3個或以上連續發生的期前收縮形成。

2.分類 根據異位起搏點位置的不同分為室上性、室性兩種。

3.心電圖特點

（1）陣發性室上性心動過速：①連續出現≥3次房性（或交界區性）早搏；②HR：160～220次/分；③R-R間期絕對規則。

（2）陣發性室性心動過速：①連續出現≥3次室性早搏；②HR：140～200次/分；③R-R間期略不規則。

4.治療

（1）陣發性室上性心動過速：①刺激迷走神經；②藥物治療。

（2）陣發性室性心動過速：①藥物治療（首選利多卡因）；②同步直流電復律。

（四）顫動

1.心房顫動

（1）概念：是指由于心房內多處異位起搏點發出極快而不規則的沖動，使心房肌纖維出現快而不規則亂顫，也稱心房纖顫。

（2）聽診特點：心律絕對不齊、心音強弱不等及脈搏短絀；

（3）心電圖特征：P波消失，代之以大小不等、形態不一、間距不均的f波，頻率為350～600次/分；R-R間期絕對不等；QRS波和T波呈室上性。

（4）治療原則 減慢心室率，酌情恢復竇性心律；預防復發并進行病因治療。

2.心室顫動

（1）表現：病人突然意識喪失、抽搐、心音消失、脈搏觸不到、血壓測不出，繼之呼吸暫停。

（2）心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以形態、振幅均明顯不規則的波動，頻率150～300次/分。

（3）治療 一旦診斷，應立即叩擊心前區，進行胸外按壓和人工呼吸。有條件者首選非同步電復律。

（五）房室傳導阻滯

1.概念及分度 房室傳導阻滯是指竇房結的沖動在房室傳導過程中，被延長或被阻滯。根據阻滯的程度，可分為一度、二度、三度房室傳導阻滯，二度房室傳導阻滯又可分為Ⅰ型和Ⅱ型。

2.心電圖特征

1）一度房室傳導阻滯：每個P波后均有QRS波，P-R間期延長＞0.20s。

2）二度房室傳導阻滯：①二度I型（文氏現象）：P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，如此周而復始。②二度Ⅱ型：P-R間期固定不變，出現固定性QRS波脫落。

3）三房室傳導阻滯：P波與QRS波群各自獨立，互不相關，呈完全性房室分離；心房率大于心室率。

3.治療原則 ①生理性無須治療；②病因治療；③增快心率治療；④人工心臟起搏治療。

（六）心臟電復律

1.目的 短時間內經胸壁或直接向心臟發出高壓電流，使所有心肌纖維瞬間同時除極，以消除異位心律，轉復為竇性心律，又稱為電除顫。

2.分類 分為同步和非同步兩種,同步電復律用于轉復心室顫動以外的各類快速異位心律失常，如心房撲動、心房顫動、室上性或室性心動過速等。非同步電復律僅用于轉復心室顫動。

3.操作方法及護理

（1）術前準備 除顫器、心電示波器及連接線路、搶救車、各種搶救藥物（如抗心律失常藥物等）、氣管插管、呼吸機、氧氣管、臨時起搏器等。除顫器充電備用。向病人介紹電復律的意義及必要性，以取得合作。清潔電擊處的皮膚，排除大小便。

（2）電復律操作

1）病人仰臥于硬板床上，取下假牙，松解衣扣與褲帶，開放靜脈。

2）連接心電示波器，記錄常規心電圖。

3）清醒病人給予靜脈注射地西泮15～30mg，達到病人睫毛反射開始消失的深度。

4）兩電極板上涂滿導電糊，或包以生理鹽水浸泡的紗布，分別置于胸骨右緣第2～3肋間和心尖部。

5）按下同步或非同步按鈕，同步電復律時，大多充電150～200J；非同步時，充電300～350J。

6）當病人軀干和四肢抽動一下后，立刻移取電極。

7）觀察心電示波，如仍未恢復竇性心律，間隔3～5min后，可酌情重復上述過程。

（4）術后護理

1）絕對臥床休息24h。

2）每半小時記錄心電監護儀上的心率、心律，并測血壓。共重復上述過程6次。監護時間至少24h。

3）按醫囑給予抗心律失常藥物，并觀察反應。

4）觀察電擊局部皮膚有無損傷，并給予處理。

5）注意是否有動脈栓塞、肺水腫等并發癥發生。

6）病人清醒后給予安慰和幫助。

7）處理用物，擦凈電極板、整理電源線、地線等，并放回原處備用。除顫器保持充電備用狀態。