第一部分 內科護理學

復習指導

第一章 呼吸系統疾病

復習要求

1. 了解呼吸系統疾病常見癥狀、體征的概念、原因及護理要點。

2.熟悉慢性支氣管炎的概念；了解慢性支氣管炎的病因，熟悉其診斷標準、臨床分期、分型，掌握其臨床特征、治療原則和護理要點。

3. 熟悉慢性阻塞性肺氣腫的病因，掌握其臨床表現、治療原則和護理要點。

4. 熟悉肺源性心臟病的病因，了解其發病機制，掌握其臨床表現、治療原則和護理要點；

5. 掌握支氣管哮喘的概念；熟悉支氣管哮喘的病因及發病機制，掌握其臨床表現、治療措施和護理要點；掌握哮喘持續狀態的概念、表現及搶救，熟悉支氣管哮喘的健康教育內容。

6. 熟悉肺炎的分類，掌握社區獲得性肺炎和院內獲得性肺炎的概念；了解肺炎球菌肺炎的病因、發病機制和誘因，掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現、治療原則和護理要點。

7. 熟悉支氣管擴張的病因和發病機制，掌握其臨床特點和治療原則，掌握體位引流的方法和護理。

8. 熟悉慢性呼吸衰竭的病因和分型，掌握呼吸衰竭的概念、臨床表現、診斷標準、治療原則和護理要點。

9. 了解肺結核的病因、發病機制，熟悉肺結核常用檢查項目的意義，掌握肺結核臨床表現、治療原則及護理要點；掌握肺結核的防治措施。

10.了解原發性支氣管肺癌的病因和分類，熟悉其輔助檢查，掌握其臨床表現、治療要點和護理要點。

11. 了解胸腔穿刺術的目的、方法，熟悉胸腔穿刺術的操作配合和護理措施。

復習內容

一、呼吸系統疾病常見癥狀、體征

（一）咳嗽與咳痰

1. 定義 咳嗽是機體的一種反射性保護動作，借咳嗽反射以清除呼吸道分泌物和異物。痰是由支氣管黏膜的分泌物或肺泡的滲出物形成的。咳痰是通過支氣管平滑肌的收縮、支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動及咳嗽反射將呼吸道分泌物排出體外的動作。

2. 原因 ①感染（以病毒和細菌感染最常見）；②變態反應；③理化因素刺激；④機械性刺激；⑤其他。

3. 護理要點 ①改善環境，減少刺激；②補充營養與水分；③協助排痰；④遵醫囑用藥；⑤預防并發癥。

（二）咯血

1. 定義 咯血是指喉部以下呼吸道或肺組織出血，血液隨咳嗽經口腔咯出。根據咯血量的多少可分為①痰中帶血；②小量咯血：一次出血量＜100ml；③中等量咯血：一次出血量在100～300ml；④大量咯血：一次出血量＞300ml或24小時＞600ml。

2. 原因 ①支氣管疾病，以支氣管擴張多見；②肺部疾病如肺結核（最常見）、肺癌；③心血管疾病如二尖瓣狹窄等；④其他。

3.護理要點

（1）生活護理：注意休息和合理飲食

（2）病情觀察：注意觀察病人的情緒、呼吸音，有無窒息先兆和窒息表現。

（3）用藥護理：遵醫囑應用止血藥，首選腦垂體后葉素。對煩躁不安者，可適當應用鎮靜劑，如地西泮、10%水化氯醛。禁用嗎啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。

（4）防治窒息

（5）心理護理：解釋咯血有關問題，囑病人勿屏氣。

（三）肺源性呼吸困難

1. 定義 肺源性呼吸困難是指呼吸系統疾病引起病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上有呼吸頻率、節律與深度的異常。嚴重時出現發紺、鼻翼扇動、張口聳肩、端坐呼吸。

2. 病因及分類

（1）吸氣性呼吸困難：與大氣道狹窄梗阻有關。以吸氣顯著困難為特點，嚴重者可有三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷），常見于喉頭水腫、氣管異物。

（2）呼氣性呼吸困難：與支氣管痙攣、狹窄、肺組織彈性減弱有關。以呼氣明顯費力，呼氣相延長伴有廣泛哮鳴音為特點，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。

（3）混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸等。

（四）胸痛

胸痛是由于胸內臟器或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。常見原因有：①內臟缺血缺氧如心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。②炎癥如胸膜炎等；③腫瘤；④其他。胸膜炎病人在休息時應取患側臥位。

二、慢性支氣管炎

（一）概念

慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發作為主要特征。

（二）病因

1.外因 感染（最常見），理化因素，過敏因素，氣候變化等。

2.內因 呼吸道黏膜屏障功能降低，植物神經功能失調等。

（三）臨床特征

1.癥狀 咳嗽、咳痰、喘息。晨間起床咳嗽較重，白天較輕；痰為白色粘液或漿液泡沫性，繼發感染時為黃綠色粘液膿性痰。

2.體征 早期可無異常，合并感染時可有干、濕性啰音，喘息型可聞及哮鳴音。

3.并發癥 ①肺部急性感染；②慢性阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病（最常見而嚴重的并發癥）。

（四）診斷標準

根椐咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發病持續三個月，連續兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時，可作出診斷。若發作時間不足三個月，但X線顯示肺紋理增粗、紊亂者也可診斷。

（五）臨床分型

1.單純型 咳嗽、咳痰。

2.喘息型 除咳嗽、咳痰外尚有喘息伴哮鳴音。

（六）臨床分期

1.急性發作期 在1周內出現膿性痰，量增多或伴有發熱等癥狀。

2.慢性遷延期 咳、痰、喘癥狀遷延1月以上。

3.臨床緩解期 經治療或自然緩解、癥狀基本消失保持2月以上。

（七）治療原則

1.急性發作期 控制感染，輔以祛痰、鎮咳、解痙、平喘。

2.緩解期治療 戒煙。增強體質，預防呼吸道感染。

（八）護理要點

1.遵醫囑應用抗生素、化痰鎮咳藥、平喘藥，觀察藥物的療效及副作用。

2.協助排痰：①指導病人深呼吸，有效咳嗽；②拍背和胸壁震蕩；③濕化呼吸道；④體位引流；⑤機械吸痰。

3.指導病人預防上呼吸道感染。

三、慢性阻塞性肺氣腫

（一）病因

以慢性支氣管炎最為常見。

（二）臨床表現

1.癥狀 ①原發病表現；②進行性呼吸困難；③嚴重者可有呼吸衰竭的表現。

2.體征 ①視診：桶狀胸，呼吸運動減弱。②觸診：語顫減弱或消失。③叩診：呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降。④聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，合并感染時有濕啰音。心音遙遠。

3.并發癥

（1）自發性氣胸：當病人有突然加劇的呼吸困難，或咳嗽后出現顯著胸痛、紫紺，叩診呈鼓音，患側呼吸音減弱或消失，應考慮氣胸存在。

（2）肺部急性感染。

（3）慢性肺源性心臟病。

（三）診斷標準

1.有慢性咳嗽、并出現漸進性呼吸困難。

2.體檢有肺氣腫體征。

3.X線胸片有肺氣腫征象，即兩肺透亮度增加，肋骨變平、肋間隙增寬，膈肌低平。

4.肺功能 殘氣量（RV）/肺總量(TLV)＞40%，第一秒率(FEV1)＜60%，最大通氣量占預計值(MVV)＜80%。

（四）治療原則

1.積極治療原發病。

2.氧療：長期家庭氧療。

2.呼吸功能鍛煉：①腹式呼吸；②縮唇呼吸。

3.康復治療及中醫中藥治療。

（五）護理要點

1.多休息，采取節能體位減少耗氧量。

2.加強營養，避免產氣食物。

3.指導病人進行呼吸功能鍛煉。縮唇呼吸的作用是提高支氣管內通氣時間，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利于肺泡氣體排出。腹式呼吸是通過腹肌的主動收縮與舒張，增加胸腔容積，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。要領是：用鼻吸氣用口呼氣，吸氣時盡量挺腹，呼氣時收縮腹部，口唇縮攏似吹口哨狀，吸與呼時間之比為1∶2或1∶3。每分鐘呼吸7～8次，如此反復訓練，每次10～20min，每日兩次。

4.指導家庭氧療 低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）持續（每天15h以上）吸氧。

5.協助病人戒煙。

6.防治并發癥。

四、慢性肺源性心臟病

（一）定義

慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由于慢性肺組織、肺血管或胸廓病變引起的肺循環阻力增加，肺動脈高壓，致使右心室肥厚、擴大，甚至發生右心衰竭的一類疾病。

（二）病因

1.支氣管、肺疾病 以慢支并發阻塞性肺氣腫最多見，約占80%～90%，其他如支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核等。

2.胸廓運動障礙性疾病。

3.肺血管疾病。

（三）發病機制

肺動脈高壓是慢性肺心病發生的關鍵環節，缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。機制有：①隨著肺氣腫的加重，肺泡內壓增高，壓迫肺泡毛細血管，造成毛細血管管腔狹窄或閉塞，肺泡壁破裂，造成毛細血管網毀損，肺循環阻力增大，促使肺動脈高壓；②氣道阻塞引起的缺氧、高碳酸血癥、酸中毒使肺血管收縮、痙攣，加重了肺動脈高壓；③缺氧和高碳酸血癥使腎小動脈收縮，腎血流量減少，促使水、鈉潴留而增加肺血流量；④繼發性紅細胞增多，血黏度增高，增加血流阻力，從而使肺心病發展，最終導致右心衰竭。

（四）臨床表現

1.肺、心功能代償期 ①原發病表現；②肺動脈高壓和右心室肥大表現（肺動脈瓣第二音亢進，明顯劍突下收縮期搏動）。

2.肺、心功能失代償期

（1）呼吸衰竭：急性呼吸道感染是最常見的誘因。以呼吸困難、發紺和肺性腦病為突出表現。(肺性腦病：是指因慢性阻塞性肺疾患，導致通氣和換氣功能障礙致缺氧和二氧化碳潴留，引起中樞神經系統功能障礙的病理生理綜合征）。

（2）心力衰竭：主要表現為右心衰竭，以下肢水腫、肝臟腫大，肝-頸靜脈回流征陽性為主要表現。

3.并發癥

（1）肺性腦病：是肺心病的首要死因。

（2）心律失常：主要表現為房性心律失常。

（3）酸堿平衡失調和電解質紊亂：多見代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

（4）休克：是肺心病的較常見的嚴重并發癥之一。

（5）其他：消化道出血，DIC等。

（五）診斷標準

1.呼吸系統原發病的存在。

2.肺動脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的表現。肺動脈瓣區第二心音亢進（P2＞A2）提示肺動脈高壓，三尖瓣區聞及收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示右心室肥厚。

3.心電圖、X線檢查和超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室肥大。

（六）治療原則

1.急性期治療 ①積極控制呼吸道感染；②改善呼吸；③糾正呼吸衰竭和心力衰竭。

2.緩解期治療 ①預防呼吸道感染；②積極治療原發病，促進心、肺功能恢復。

（七）護理要點

① 遵醫囑用藥。②協助排痰。③吸氧（持續低流量、低濃度）。④加強日常生活協助。

五、支氣管哮喘

（一）概念

支氣管哮喘（簡稱哮喘），是一種以嗜酸性粒細胞和肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點。臨床表現為反復發作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或經治療后緩解。

（二）病因和發病機制

1.病因 受遺傳和環境因素雙重影響。常見環境因素有：①吸入性過敏原：最重要。如花粉、塵螨、真菌孢子、動物毛屑等。臭氧、二氧化硫、吸煙煙霧、烹調香味等。②感染：呼吸道感染（尤其是病毒感染）是哮喘急性發作的常見誘因。③其他：某些食物，如魚類、蝦蟹、蛋類和牛奶等；某些藥物，如普萘洛爾、阿司匹林、抗生素（如青霉素、磺胺類）、碘造影劑等；氣候變化、運動、精神因素等均可誘發哮喘發作。

2.發病機制 ①變態反應；②氣道炎癥：③氣道高反應性；④神經因素。

（三）臨床表現

1.癥狀 ①發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難；②張口、抬肩、端坐呼吸，大汗淋漓，嚴重者可出現紫紺；③可自行緩解或用支氣管舒張劑緩解；④緩解期無任何癥狀和體征。

2.體征 哮喘發作時，患者胸廓飽滿，叩診呈過清音，雙肺聞及廣泛哮鳴音，呼氣延長，心率加快，重者端坐呼吸。但嚴重發作時，也可聽不到哮鳴音（寂靜肺）。

（四）治療原則

1.原則 控制急性發作、避免和去除過敏原、預防復發。

2.用藥 ①β2受體興奮劑是控制哮喘急性發作的首選藥物。長期使用可產生耐受性使療效降低。②腎上腺糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。③抗膽堿藥尤適用于夜間哮喘發作和痰多者。④色甘酸鈉對預防運動或過敏原誘發的哮喘最為有效。給藥方式以氣霧劑為首選。

（五）哮喘持續狀態

1.定義 嚴重哮喘發作持續24小時以上，經一般的支氣管擴張劑治療無效者稱哮喘持續狀態。

2.誘因 呼吸道感染未控制、過敏原未消除、嚴重脫水、酸中毒、精神緊張、并發心肺功能障礙等。

3.表現 嗜睡或意識模糊，不能講話，呼吸音、哮鳴音減弱或消失，胸腹部矛盾運動，心動過速或過緩，血壓下降，嚴重脫水，可因呼吸、循環衰竭而死亡。

4.搶救 ①吸氧（氧流量1～3l/min，氧氣應溫暖濕化）。②糾正脫水（每日宜靜脈補液2500～3000ml）。③迅速解痙治療。④積極控制感染。⑤糾正酸中毒。⑥合并癥處理。

（六）健康教育

1.相信通過適當的措施，哮喘完全可以控制發作。

2.避免接觸環境中的過敏原，飲食適當補充水分，避免魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶。

3.正確應用吸入器 ①應用定量霧化器時，按壓與吸氣應同步。②藥物吸入后盡可能屏住呼吸5～10s，然后呼氣。③每次用藥后應漱口，以減少藥物在口腔殘留。④觀察藥物副作用。

4.自我病情監測和判斷。

5.提高治療依從性和管理。

六、肺炎

（一）分類

1.按病因分 ①感染性肺炎（細菌感染最常見）；②理化性肺炎；③變態反應性肺炎。

2.按病變部位分 ①大葉性肺炎；②小葉性肺炎；③間質性肺炎。

3.按患病環境分 ①社區獲得性肺炎（是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥）；②醫院獲得性肺炎（是指病人在入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎）。

（二）肺炎球菌肺炎的病因、發病機制和誘因

致病菌為肺炎鏈球菌，它是寄居在健康人上呼吸道的一種正常菌群。當機體免疫功能受損，如淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激等因素的影響，細菌侵入下呼吸道，并在肺泡內繁殖。其毒力大小與多糖莢膜有關。

（三）肺炎球菌肺炎的特征

1.癥狀 ①起病急驟、寒戰、高熱；②胸痛；③咳嗽、咳鐵銹色痰；④呼吸困難；⑤偶有明顯消化道癥狀，可誤診為急腹癥。

2.體征 肺實變體征（呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診呈濁音，聽診聞及管狀呼吸音和濕性啰音）。

3.診斷 ①急起寒戰高熱伴明顯呼吸道癥狀；②典型肺實變體征；③X線呈葉或段分布的均勻的淡薄陰影（充血期）或均勻而致密陰影；④白細胞計數及中性粒細胞明顯升高。

（四）治療原則

1.抗菌素治療 肺炎球菌肺炎首選青霉素，抗生素療程一般為5～7d或熱退后3d停藥。

2.對癥、支持療法 高熱者首選物理降溫，于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或乙醇擦浴降溫。胸痛病人取患側臥位。氣急者給予半臥位，吸氧，流量2～4L/min。

（五）中毒性肺炎

1.定義 中毒性肺炎又叫休克型肺炎，是以周圍循環衰竭為主要表現的一種重癥肺炎。

2.表現 高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少。

3.搶救 ①體位（中凹臥位）；②吸氧；③擴充血容量（是抗休克最基本的措施）；④糾正酸中毒（堿性藥物集中先行輸入）；⑤血管活性藥物應用（單獨一路靜脈輸入，維持收縮壓在90～100mmHg）；⑥糖皮質激素應用；⑦抗菌藥物應用。

（六）護理要點

①指導病人正確留取痰液標本。②遵醫囑應用敏感抗生素。③降溫與保暖。④協助排痰。⑤吸氧。⑥休克型肺炎的病情判斷與療效監測。

七、支氣管擴張

（一）病因和發病機制

1.支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞 嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管炎是支氣管-肺組織感染所致支氣管擴張最常見的原因。

2.支氣管先天性發育缺損和遺傳因素。

（二）臨床特征

①慢性咳嗽；②大量膿痰（靜止后可分三層，上層為泡沫，中層為渾濁粘液，下層為膿性物和壞死組織，合并厭氧菌感染時痰液有惡臭。）；③反復咯血（少數病人反復咯血而平時無咳嗽、咳痰，稱為“干性支氣管擴張）；④繼發肺部感染；⑤病變部位可聞及固定、持久的濕性啰音。

（三）診斷要點

根據病史（嬰幼兒時期患麻疹、百日咳）、臨床表現、胸部X線檢查可診斷。典型的X線表現為粗亂肺紋理中有多個不規則的環狀透亮陰影或沿支氣管的卷發狀陰影。支氣管碘油造影可確診，能確定病變部位、性質、范圍、嚴重程度，為治療或手術切除提供重要參考依據。高分辨率CT是目前診斷支氣管擴張的主要方法。

（四）治療原則

促進痰液引流和防治呼吸道反復感染同樣重要。常采用有效抗生素控制感染，稀釋膿痰和促進排痰，以保持支氣管引流通暢；必要時手術切除擴張的肺葉或肺段。咯血者應及時止血，預防窒息。

（五）體位引流

1.適應證 ①支氣管擴張、肺膿腫、慢性支氣管炎、肺結核等疾病有大量痰液而排除不暢者；②支氣管碘油造影術前、術后。

2.禁忌證 ①呼吸功能不全，有嚴重呼吸困難及發紺者；②近2周內有大咯血者；③有嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。

3.原則 病肺處于高處，引流支氣管開口向下。

4.注意事項 ①引流宜在飯前進行；②對痰液粘稠者，引流前予超聲霧化吸入；③術中鼓勵病人放松，適當咳嗽、咳痰；④引流過程中密切觀察病人反應。

八、呼吸衰竭

（一）定義

是由于多種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧或伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

（二）病因、誘因、發病機制

1.病因 ①支氣管、肺疾病，以慢性阻塞性肺疾病最常見；②胸廓、神經肌肉病變；③肺血管病變。

2.誘因 呼吸道感染是引起失代償性慢性呼吸衰竭最常見的誘因。

3.發病機制 ①肺泡通氣不足；②通氣/血流比例失調；③彌散障礙。

（三）分型

1.根據血氣分析分為Ⅰ型（低氧血癥型）和Ⅱ型（低氧伴高碳酸血癥型）。

2.根據呼衰發生的急緩分為急性呼衰和慢性呼衰。

（四）臨床表現

1.呼吸困難 是臨床最早出現的表現。

2.紫紺 是嚴重缺氧的典型表現。

3.精神、神經癥狀 輕度缺氧可出現注意力分散、定向力減退；重者出現煩躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。CO2潴留早期出現煩躁、晝睡夜醒，嚴重者表現神志淡漠、間歇抽搐、昏睡、昏迷。缺氧和CO2潴留所引起的精神神經癥狀稱為肺性腦病。晝睡夜醒是肺性腦病的早期表現。

4.心血管系統癥狀 早期脈率增加、脈壓增大、血壓升高，晚期心律失常、血壓下降甚至休克。CO2潴留引起外周靜脈擴張，表現為顏面潮紅、球結膜水腫、淺表靜脈充盈、四肢及皮膚溫暖潮濕。

5.其他 可出現ALT升高、消化道出血、腎功能損害和DIC等。

（五）診斷標準

1.有導致呼吸衰竭的病因、基礎疾患或誘因。

2.有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現。

3.在海平面大氣壓下，靜息狀態呼吸空氣時PaO2＜60mmHg或伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流或原發性心排血量減低時，呼衰即可診斷。

（六）治療原則

1.保持氣道通暢 是糾正缺氧和二氧化碳潴留的首要條件。

2.氧療。

3.增加通氣量、減少CO2潴留 可應用呼吸中樞興奮劑或機械通氣。

4.糾正水、電解質及酸堿失衡。

5. 治療原發病。

（七）護理要點

①保持呼吸道通暢。②合理給氧：持續低濃度（25%～29%）、低流量（1～2l/min）吸氧。③遵醫囑用藥。④病情判斷與療效監測。⑤機械通氣。

九、肺結核

（一）病因及發病機制

肺結核是由結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病，對人類致病者主要為人型菌，具有抗酸染色的特性，對外界環境抵抗力較強。入侵結核菌的數量、毒力、人體免疫力、變態反應的高低等決定了感染后結核病的發生、發展與轉歸。

排菌病人（痰菌陽性）是主要的傳染源，空氣—飛沫傳播（呼吸道傳播）是主要傳播途徑，將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法。

結核病基本的病理改變有滲出、增殖、干酪樣壞死及空洞形成。

（二）分型與分期

1.分型1999頒布的結核病的分型有：①原發型肺結核；②血行播散型肺結核；③繼發型肺結核；④結核性胸膜炎；⑤其他肺外結核；⑥菌陰肺結核。

2.分期 ①進展期；②好轉期；③穩定期。

（三）臨床表現

1.結核毒性癥狀 ①午后低熱；②消瘦、乏力；③夜間盜汗。

2.呼吸系統癥狀 ①咳嗽、咳痰（最常見）；②咯血（大咯血可致失血性休克，咯血不暢可致窒息）；③胸痛（病變累及壁層胸膜）；④呼吸困難（重癥肺結核、病變范圍較大者、并發氣胸或大量胸腔積液時）。

3.體征 病灶范圍較大者可見患側呼吸運動減弱，語顫增強、叩診濁音、聽診呼吸音減低，可聽到支氣管肺泡呼吸音及濕啰音。鎖骨上下區、肩胛間區于咳嗽后聞及濕啰音，常有助于結核的診斷。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，病側胸廓塌陷、肋間隙變窄、氣管向病側移位，對側可有代償性肺氣腫征。

（四）各型特征

1.原發型肺結核 ①多見于兒童。②癥狀多輕微而短暫。③結核菌在肺內經淋巴道播散，表現為原發綜合征（原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結炎）。④X線表現為啞鈴形陰影。⑤絕大多數病兒病灶可自行吸收或鈣化。

2.血行播散型肺結核 ①可見于兒童或成人。②結核桿菌經血行傳播。③分急性、亞急性和慢性三種。④急性者起病急，癥狀重，可有高熱、盜汗、氣急、紫紺、虛弱等，可并發結核性腦膜炎。⑤X線表現為“三均勻”（分布均勻、大小相等、密度一致）或“三不均”的粟粒狀陰影。

3.繼發型肺結核

（1）浸潤型肺結核：①是最常見的繼發性肺結核類型。②多見于成人。③癥狀輕重不一。④細菌常沿支氣管播散。⑤X線顯示有邊緣模糊、片狀或絮狀陰影，可有結核球和蟲蝕樣空洞。⑥是主要的傳染源。

（2）纖維空洞性肺結核：①是肺結核的晚期類型，②表現為長期咳嗽、咳痰、反復咯血、活動后氣促，嚴重者可發生呼吸衰竭。③痰中常有結核菌，為結核病的重要傳染源。④X線表現有廣泛纖維化病灶，厚壁空洞，肺紋理呈垂柳狀，氣管和縱隔向患側移位，健側呈代償性肺氣腫。重者可有毀損肺。

4.結核性胸膜炎 ①因入侵細菌數量大或變態反應強所致。②分干性、滲出性和結核性膿胸三種。③主要表現為胸痛、干咳、呼吸困難等。④X線表現為胸腔積液征象。

（五）常用檢查及意義

1.結核菌檢查 痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據，并說明病灶為開放性，具有傳染性。

2.胸部X線檢查 胸部X線檢查是早期診斷肺結核的主要方法，并能判斷病灶部位、范圍、性質、發展情況和治療效果，是肺結核臨床分型的主要依據。

3.結核菌素試驗 可確定人體是否受結核菌感染，幫助結核病診斷。

4.其他檢查 如血常規、血沉等。

（六）治療

抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用，合理化療可使病灶內細菌完全消滅最終達到痊愈。堅持早期、聯合、適量、規律和全程治療是抗結核化療原則。常用殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺；②抑菌劑有對氨基水楊酸、乙胺丁醇等；常用抗結核藥的用法及主要不良反應見表1-1-1。

化療分為兩個階段。第一階段為強化治療，療程1～3個月，每日用藥。第二階段為維持治療，療程12～18個月，每周3次間歇用藥。

（七）大咯血窒息的搶救

①立即置病人于頭低足高位或抱起病人雙腿呈倒立位；②保持氣道通暢,迅速清除口、鼻腔、咽喉內血塊或用鼻導管接吸引器將呼吸道分泌物和血液吸出，嚴重者行氣管插管吸出血塊。③高流量吸氧。④給予垂體后葉素止血。⑤必要時進行人工呼吸。

（八）護理要點

1.休息與營養（有高熱、中毒癥狀明顯及咯血者應臥床休息，宜采取患側臥位，以利于健側通氣和防止病灶向健側播散。進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。）

2.心理護理。

3.指導病人規律用藥，并觀察療效及副作用。

4.預防傳播 ①早期發現，早期化療，控制傳染源；②固定用具或餐具、定時消毒；③不要隨地吐痰，不要吞咽痰液，痰吐在紙上放入火內焚燒，或吐在加有消毒靈的痰杯內浸泡1h滅菌；④咳嗽、打噴嚏時應以手紙等掩住口鼻；⑤被褥、書籍在強烈日光下曝曬2h；⑥室內隔日用15瓦紫外線燈照射2h，切斷傳播途徑；⑦加強營養，增加機體的抵抗能力。

十、原發性支氣管肺癌

（一）病因

吸煙是肺癌的重要危險因素。80%～90%的男性肺癌與吸煙有關。另外，長期接觸職業性致癌因子、空氣污染、電離輻射、肺部慢性疾病、遺傳等也與肺癌的發生有關。

（二）分類

1.按解剖學分類 分為中央型肺癌和周圍型肺癌。

2.按細胞分化程度、形態特征和生物學特點分類 ①鱗狀細胞癌，最常見，多見于老年男性，與吸煙的關系最密切，生長慢、轉移晚，手術切除機會多。②小細胞未分化癌，惡性度最高，生長快、轉移早，對放、化療較其他類型敏感。③大細胞未分化癌，惡性度高，轉移較小細胞癌晚，手術切除機會較大。④腺癌，女性多見，惡性度介于鱗癌和小細胞癌之間，對放化療敏感性較差。

（三）臨床表現

1.由原發腫瘤引起的癥狀 ①刺激性咳嗽，是最常見的早期癥狀，咳嗽呈高音調金屬音。②咯血。③局限性喘鳴。④胸悶、氣急。⑤消瘦或惡病質。⑥發熱。

2.腫瘤壓迫和轉移引起的癥狀 ①胸痛：約30%的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，出現持續、固定、劇烈的胸痛。②呼吸困難。③咽下困難：為腫瘤侵犯或壓迫食管引起。④聲音嘶啞：腫瘤直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結，腫大后壓迫喉返神經所致（多見左側）。⑤上腔靜脈阻塞綜合征：腫瘤侵犯縱隔、壓迫上腔靜脈，使頭部靜脈回流受阻，出現頭面部、頸部和上肢水腫，以及胸前部淤血和靜脈曲張，并有頭痛、頭昏或眩暈等。⑥霍納綜合征：位于肺尖部的腫瘤侵犯頸部交感神經節，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗。

3.體征 腫瘤致部分支氣管阻塞時，有局限性哮鳴音。遠處轉移致右鎖骨上窩及腋下淋巴結腫大。部分病人有杵狀指（趾）。

（四）輔助檢查

1.胸部X線檢查 是發現肺癌的重要方法之一。中央型肺癌主要表現為單側性不規則的肺門腫塊。右上葉中央型肺癌向管腔內生長，引起支氣管完全阻塞，導致右上葉肺不張，肺不張伴肺門淋巴結腫大時，下緣可表現為倒S狀影像，是右上葉中央型肺癌的典型征象。周圍型肺癌表現為邊界毛糙的結節狀或團塊狀陰影。

2.痰脫落細胞檢查 痰中找到癌細胞可確診。

3.纖支鏡檢查 配合活檢可確診，主要適用于中央型肺癌。

4.其他 如開胸手術探查、胸水癌細胞檢查、淋巴結活檢、癌胚抗原檢測等。

（五）治療原則

以手術治療為主，結合放射線、化學藥物、中醫中藥以及免疫治療等方法。非小細胞肺癌首選手術治療，然后放療或化療。小細胞未分化癌首選化療和放療。

（六）護理要點

1.合理應用化療藥物 化療期間飲食宜少量多餐，治療前、后2h內避免進餐。嚴密觀察血象變化，當白細胞總數降至3.5×109/L時，應及時報告醫生并暫停化療藥物，當白細胞總數降至1×109/L時，遵醫囑輸白細胞及使用抗生素以預防感染，并進行保護性隔離。

2.合理保護靜脈 靜脈給藥時應在輸注化療藥物前、后輸注無藥液體，以防藥液外漏使組織壞死，并可減少對血管壁的刺激。若化療藥液不慎外漏，應立即停止輸注，迅速用0.5%普魯卡因溶液10～20ml局部封閉，并用冰袋冷敷（忌熱敷，熱敷加速擴散，加重組織損傷），局部外敷氟輕松或氫化可的松軟膏，以減輕組織損傷。

3.鎮痛 肺癌病人晚期最突出的病癥是呼吸困難和疼痛。止痛時遵循三階段止痛方案。首選口服，盡量避免肌內注射。24h內按規律用藥（控制疼痛），而不是在病人疼痛時用藥。

4.給予關懷和心理支持。

5.合理營養 提供高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，不能進食者鼻飼或靜脈補充營養。

6.協助進行纖維支氣管鏡檢查 檢查前禁食4h，術前30min按醫囑肌注阿托品0.5mg，口服地西泮5～10mg，靜注50%葡萄糖40ml（糖尿病者除外）。用2%利多卡因做咽喉噴霧麻醉。安置病人取仰臥位，幫助病人頭部向后仰，使口喉與氣管成一直線，以便纖維支氣管鏡插入。術后禁食、水2h，麻醉消失后方可進食（以防誤吸），以溫涼流質或半流質飲食為宜。

（七）健康教育

戒煙、防治大氣污染。成年人出現反復呼吸道感染、經久不愈的咳嗽、咳血痰等，應及早到醫院進行有關檢查。積極防治慢性肺部疾病。

十一、胸腔穿刺術

1.目的 ①對胸腔積液性質不明者，抽取胸腔積液檢查，明確積液性質，協助病因診斷。②對大量胸腔積液和積氣者，通過胸腔穿刺放液或排氣，緩解壓迫癥狀，避免胸膜粘連。同時可進行胸腔灌洗、注射藥物等。

2.方法 ①安置合適體位；②確定穿刺點；③局部消毒與麻醉；④穿刺、抽吸；⑤病情觀察。

3.注意事項 ①抽液不宜過多過快，以防胸腔內壓驟然下降，發生肺水腫，循環障礙。首次抽液量不宜超過600ml，以后每次抽液量不應超過1000ml；②穿刺放液過程中，防止空氣進入胸膜腔；③術中應嚴密觀察有無胸膜反應。