第二章 心血管損傷的類型與病理機制
第一節 心血管損傷的類型
心血管系統由心臟和血管構成，是維持機體血液循環的核心結構。心臟作為動力器官，通過其節律性收縮和舒張，驅動血液在血管系統中循環流動。動脈系統將氧合血液輸送至全身各器官和組織，在毛細血管網中完成氧氣、營養物質與代謝廢物的交換，隨后各器官的血液匯入靜脈回流至心臟，完成循環過程。心血管疾病是當前威脅人類健康的最主要疾病之一，其發病率和死亡率在中國及歐美發達國家均居于首位。心血管損傷的常見類型包括缺血性損傷、遺傳相關損傷、免疫與代謝損傷及其他類型（圖2-1），本節將重點闡述缺血性損傷和遺傳相關損傷。
圖2-1 心血管損傷的類型
一、缺血性損傷
（一）心肌梗死
1.缺血性心肌病的基本概念
缺血性心肌病是長期心肌缺血導致心肌彌漫性或局限性纖維化，進而引起心臟收縮和/或舒張功能受損的臨床綜合征。缺血性心肌病通常發生在冠狀動脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡時，這進一步導致心肌細胞壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成。缺血性心肌病是冠心病發展到一定階段后的特殊類型或晚期癥狀，其臨床表現多樣，包括胸痛、心力衰竭和心律失常等。心肌梗死是一種急性心肌缺血性心肌病。它通常發生在冠狀動脈病變的基礎上，當冠狀動脈的供血急劇減少或中斷時，會引發心肌的缺血性壞死。
2.心肌氧供的生理基礎
心肌的氧供由血液中的氧含量及冠狀動脈血流速度共同決定。氧含量主要由血紅蛋白濃度和系統氧合水平決定，在無嚴重貧血或肺部疾病時保持相對穩定。冠狀動脈血流（Q）與灌注壓（P）成正比，而與冠狀血管阻力（R）成反比，即Q與P成正比，與R成反比。冠狀血管阻力是冠狀動脈血流的主要決定因素。
心動周期中，由于內膜受力大于外層心肌，內膜區域更易發生缺血損傷。冠狀動脈內張力的動態調節是一個復雜且精細的過程，涉及代謝、內皮細胞及神經調節等多重因素的相互作用。當心肌缺氧時，線粒體有氧代謝受損，導致腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）和腺苷一磷酸（adenosine monophosphate，AMP）累積并降解為腺苷。腺苷作為強效血管擴張劑，通過減少細胞內鈣的攝入，引起血管平滑肌松弛，進而增加冠狀動脈的血流量。此外，乳酸、乙酸、氫離子和二氧化碳等局部代謝物也具有血管擴張作用。同時，動脈內皮細胞產生多種血管活性物質，如一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列環素和內皮源性超極化因子（endothelium-derived hyperpolarizing factor，EDHF），它們共同促進血管擴張，而內皮素-1（endothelin-1，ET-1）則作為血管收縮劑，部分抵消這些血管擴張劑的作用。NO通過激活環磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）依賴機制引起血管平滑肌松弛，是調節血管張力的關鍵介質。在神經調節方面，冠狀血管阻力的神經調控由交感神經和副交感神經共同參與，其中交感神經起主導作用。代謝、內皮和神經調節因素相互交織，共同決定冠狀血管的張力，確保在不同生理狀態下冠狀動脈血流的適應性變化，以滿足心肌的氧供需求。
3.心肌缺血的病理基礎
（1）冠狀動脈狹窄：
冠狀動脈系統由近端的心外膜大血管和遠端的小動脈構成。前者易發生動脈粥樣硬化，形成管腔狹窄；后者能夠根據代謝需求調節血管張力，通常無血流限制性病變。這些遠端小動脈作為冠狀動脈儲備，在體力活動期間可通過擴張來滿足機體增加的氧需求。在近端狹窄嚴重時，即使在靜息狀態下，遠端小動脈亦可發生擴張。冠狀動脈狹窄的血流動力學效應取決于近端狹窄的程度和遠端小動脈的代償性擴張能力。若狹窄導致血管管腔直徑減少不足70%，動脈的最大潛在血流量基本不變，體力活動時小動脈擴張可確保充足的血流；若狹窄導致血管管腔直徑減少超過70%，雖靜息血流尚正常，但最大血流量減少，體力活動時冠狀動脈儲備不足，可導致心肌缺血；若狹窄導致血管管腔直徑減少超過90%，即使小動脈最大擴張，血流可能也無法滿足基礎需求，導致靜息狀態下即發生缺血。盡管未阻塞冠狀動脈與狹窄遠端間可能存在側支循環，能在一定程度上緩解心肌氧供減少，但在嚴重狹窄時仍難以防止體力活動引起的缺血。
（2）內皮細胞功能障礙：
內皮細胞功能障礙是慢性冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）中導致心肌氧供減少的另一重要因素。正常情況下，體力活動或精神壓力激活交感神經，刺激內皮細胞釋放NO，擴張血管。但當內皮功能失調時，NO釋放受損，導致血管收縮，加劇心肌缺血。在CAD高危人群中，內皮依賴性血管擴張在動脈粥樣硬化形成前已受損，表明內皮功能障礙在早期即已發生。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）常由斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成引起。當內皮功能失調時，血小板衍生產物的收縮作用占主導，進一步限制血流。
（3）其他情況：
如低血壓導致的灌注壓降低（如低血容量或感染性休克患者）和嚴重降低的血液氧含量（如嚴重貧血或肺部氧合功能受損）等，也可導致心肌氧供需失衡。快速性心動過速、急性高血壓或嚴重主動脈瓣狹窄等情況，即使無冠狀動脈粥樣硬化，心肌的氧需求顯著增加也可能導致缺血。
4.缺血性心肌病的臨床表現
缺血性心肌病最典型的臨床表現是心絞痛，心絞痛通常被描述為“壓迫感”“不適”“緊繃感”“燒灼感”“沉重感”。心絞痛不是銳痛或刺痛，它不會因吸氣或胸部活動而顯著變化。這是一種持續的不適，通常持續幾分鐘，很少超過5～10分鐘，但通常持續數秒以上。在描述心絞痛時，患者可能會將緊握的拳頭放在胸骨上，這被稱為Levine征，以通過這種緊握來表現壓迫的不適感。心絞痛一般呈彌漫性，不局限于某一點。最常位于胸骨后或左前胸，也可發生在胸部、背部、手臂、頸部、下頜或上腹部的任何部位。通常放射到肩部和手臂內側，尤其是左側。急性心絞痛發作時，廣泛的交感神經和副交感神經刺激可導致心動過速、出汗和惡心。缺血還會導致左心室收縮和舒張功能短暫障礙。舒張期左心室壓力升高會傳遞到肺血管，常引起呼吸困難。短暫性疲勞和虛弱也較常見，尤其是老年患者。在沒有典型的胸痛癥狀而出現心肌缺血時，稱為“心絞痛樣癥狀”。
5.心肌梗死的藥物治療
（1）抗血小板藥：
抗血小板藥能夠降低慢性心絞痛患者發生ACS的風險，應成為治療冠心病的標準方案。例如，阿司匹林通過抑制血栓素A2的合成發揮抗血栓作用，血栓素A2是血小板激活和聚集的介質；同時，阿司匹林還具有抗炎作用，可能對穩定粥樣硬化斑塊具有重要意義。除非存在禁忌證（如過敏或胃腸道出血），否則所有冠心病患者應長期服用阿司匹林。
（2）調血脂藥：
降脂治療是減少冠心病患者心血管事件的重要手段。羥甲基戊二酰輔酶A（hydroxylmethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類藥物）可降低已確診及高危人群心肌梗死的發生率和死亡率。隨機試驗表明，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平的降低幅度與心血管風險降低呈線性關系，高強度降脂（LDL-C水平降低> 50%）效果更好。他汀類不僅降低LDL-C水平，還能減少血管炎癥、改善內皮功能，穩定粥樣硬化斑塊。除他汀類藥物外，依折麥布（選擇性膽固醇吸收抑制劑，使LDL-C水平降低20%～25%）和前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑（皮下注射，使接受他汀類藥物治療的患者LDL-C水平進一步降低達60%）與他汀類藥物聯用，可降低心肌梗死等風險。2024年《中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南》建議，當高危患者在高強度或最大耐受劑量他汀類藥物治療后，若LDL-C水平仍> 1.8mmol/L時，可考慮使用依折麥布或PCSK9抑制劑。他汀類藥物治療后甘油三酯水平仍高的患者，添加高純度ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）可降低甘油三酯水平，并降低心血管事件的發生率。
（3）降血糖藥：
鈉-葡萄糖耦聯轉運體-2（sodium-glucose linked transporter-2，SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑，能夠降低合并缺血性心肌病的2型糖尿病患者的心血管事件發生率，是該人群的重要輔助治療手段。
（4）血管緊張素轉換酶抑制劑：
血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）可使高血壓、心力衰竭以及心肌梗死后患者獲益，已被作為慢性治療方案，用于無心力衰竭并發癥的穩定型冠心病患者。一些研究顯示，此類藥物能夠降低死亡率、心肌梗死和腦卒中的發生率。因此，許多心臟病學家建議在慢性冠心病患者的藥物治療方案中應包含ACEI。
6.血管重建
許多慢性冠心病和發作性心絞痛的患者通過藥物治療可無癥狀。然而，如果藥物治療效果不佳、出現嚴重副作用或患有高危冠狀動脈疾病，則考慮進行冠狀動脈血管重建。機械性血管重建的兩種技術是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）。
（1）經皮冠狀動脈介入治療：
包括經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），是指在X線透視引導下，經外周動脈（如橈動脈、股動脈或肱動脈）插入帶球囊的導管至冠狀動脈狹窄段，高壓充盈球囊擴張狹窄處，放氣后移除導管，從而擴大管腔，改善灌注和氧供。該手術通過壓迫斑塊、形成撕裂和拉伸中膜實現有效擴張。冠狀動脈狹窄患者接受手術后發生心肌梗死的風險低于1.5%，病死率低于1%，但約1/3的患者在術后6個月內因血管再狹窄，需額外的介入治療。
（2）經皮冠狀動脈介入治療合并冠狀動脈支架植入術：
可顯著降低再狹窄的發生率。支架是細長籠狀金屬支撐裝置，折疊狀態下經導管送入，就位后用高壓球囊撐開，移除球囊后，支架留在原位，以維持動脈通暢。因支架促進血栓形成，植入后需聯合口服抗血小板藥（如阿司匹林加氯吡格雷）。
與傳統球囊成形術相比，支架植入術能減少再狹窄發生和重復PCI的需求。標準金屬支架雖可減少彈性回縮導致的再狹窄，但新生內膜增生仍是支架內再狹窄和復發性心絞痛的重要原因。藥物洗脫支架表面含有抗增殖藥（如西羅莫司、依維莫司、紫杉醇）的聚合物涂層，藥物在2～4周內釋放，可顯著預防新生內膜增生，減少重復血管重建的需求；但會延緩支架內皮化，且若過早停用抗血小板藥，有支架內血栓形成的風險。因此，使用藥物洗脫支架的患者常需長期聯合抗血小板治療（如阿司匹林加P2Y12受體拮抗劑至少12個月），后長期用阿司匹林。
（3）冠狀動脈旁路移植術：
即使用患者自身血管段繞過阻塞的冠狀動脈。主要有兩種血管移植物：一是大隱靜脈（從腿部取），縫合于主動脈根部至冠狀動脈狹窄段的下游；二是胸廓內動脈（鎖骨下動脈的分支），直接吻合于狹窄冠狀動脈的遠端。靜脈移植物術后12個月通暢率為80%，但易發生加速性動脈粥樣硬化，超50%的靜脈移植物在10年內閉塞；胸廓內動脈移植物抗動脈粥樣硬化能力強，10年通暢率為90%，常用于關鍵部位（如前室間支）灌注。臨床試驗支持CABG術后使用強化調血脂藥治療，以改善移植物的長期通暢率。
（4）微創手術替代方案：
包括胸腔鏡輔助手術、機器人輔助手術、非體外循環手術。非體外循環手術雖在理論上有優勢，但研究顯示與標準CABG相比，其風險和獲益相當，隨時間推移，移植物通暢性更差，需再次血管重建的情況增加。此外，尚無高質量研究比較微創手術與傳統CABG的獲益。外科醫師選擇手術類型時應綜合考慮患者的風險和特征。
7.藥物治療與血管重建治療
許多慢性穩定型心絞痛患者通過單純藥物治療即可成功控制病情。然而，如果在最大劑量藥物治療下心絞痛癥狀仍難以控制，或者出現不可耐受的藥物副作用，則建議進行冠狀動脈造影，以進一步制訂治療方案。此外，對于通過藥物治療控制心絞痛的患者，常規進行無創檢查（如心電圖運動試驗、超聲心動圖）以識別高危患者是標準做法。因為對于這些患者，在某些情況下，冠狀動脈重建可能改善其長期預后。無創檢查結果提示高危的患者通常會進一步行冠狀動脈造影。一般來說，左心室收縮功能嚴重受損、存在多支血管病變且包括前室間支近端關鍵性狹窄（威脅左心室的大部分）、左主冠狀動脈高度狹窄（≥50%）的患者，以及糖尿病患者（尤其是多支血管病變患者），在行CABG時，相比單純藥物治療能夠獲得生存獲益。多項比較PCI與CABG的研究均顯示，在臨床上，CABG能夠改善生存率。然而，對于病變范圍較輕（尚未證明CABG相比PCI的生存獲益）或手術風險極高（如有多種合并癥）的患者，PCI是一種合理的選擇。
上述用于冠心病治療的每種方法均受益于迅速發展的研究進展。新的外科技術（如更多使用各種動脈移植物、微創手術）、新型藥物洗脫支架（如采用生物可吸收/可降解聚合物以減少晚期支架血栓形成）、支架植入的輔助手段（強效抗血栓藥物），以及藥物管理的進步（如積極使用調血脂藥和抗血栓藥），均可進一步改善預后，并為慢性冠心病的特定亞組患者制訂最佳治療方案提供依據。
（二）缺血再灌注損傷
1.心臟缺血再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury）
是指心臟歷經一段缺血時段后，當重新恢復血液灌注時，心臟所承受的損傷程度相較于單純缺血階段更為嚴峻，進而導致心肌細胞的功能代謝紊亂程度加劇，細胞結構遭受更嚴重的破壞。這種損傷常見于多種心臟先缺血然后恢復血流的情形，如冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性心肌梗死后，通過溶栓或者介入治療實現血管再通；心臟手術過程中短暫阻斷冠狀動脈血流，術后又恢復灌注；心搏驟停復蘇后血液循環得以恢復等情況。當心臟處于缺血狀態時，心肌細胞由于氧和營養物質供應匱乏，能量代謝從有氧氧化轉變為無氧糖酵解，產生的能量大幅減少，難以維持心肌細胞的正常功能，由此引起一系列損傷性變化，如細胞內離子失衡、線粒體功能受損等。而在恢復血液灌注后，即刻造成氧自由基大量生成，細胞內鈣超載現象隨即出現，炎癥反應也被迅速激活。這些機制相互協同作用，使原本處于缺血狀態但仍有存活可能的心肌細胞發生不可逆損傷，心肌細胞功能進一步惡化。這不僅影響心臟的電生理特性，引起心律失常（如室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等），還會導致心肌收縮功能出現可逆性障礙（即心肌頓抑），具體表現為心肌收縮力減弱、心室射血分數降低，嚴重時甚至引起急性心力衰竭，顯著影響心臟的泵血功能，進而對整體機體的循環穩定以及生理狀態造成嚴重干擾。
2.缺血再灌注損傷的病理生理基礎
（1）能量代謝異常：
心臟缺血早期，氧和營養物質的供應被切斷，心肌細胞無法再依靠高效的有氧氧化生成ATP，轉而利用無氧糖酵解供能。然而，無氧糖酵解生成ATP的效率僅是有氧氧化的5%～10%。隨著缺血時間的延長，細胞內ATP的含量急劇減少，細胞內的能量儲備迅速被消耗。例如，正常心肌細胞內ATP的濃度為5～10mmol/L，缺血幾分鐘后便可能降至1～2mmol/L。ATP不足使依賴其供能的離子泵，如Na+-K+-ATP酶（鈉鉀泵）和Ca2+-ATP酶（鈣泵）活性降低。Na+-K+-ATP酶無法正常維持細胞內外鈉鉀離子的濃度梯度，導致細胞內鈉離子堆積，細胞外鉀離子增多，進而引起細胞水腫；Ca2+-ATP酶功能障礙則會使細胞內鈣離子濃度升高，干擾心肌細胞正常的興奮-收縮耦聯。當血流恢復后，盡管氧和營養物質重新供應，但缺血期間損傷的線粒體難以在短時間內恢復正常功能。線粒體作為細胞的“能量工廠”，當其呼吸鏈復合體受到損傷時，電子傳遞過程受阻，氧化磷酸化效率降低，ATP生成仍然受限。研究顯示，再灌注早期心肌細胞內ATP的含量雖有短暫回升，但難以恢復到正常水平，持續的能量代謝異常進一步加重心肌細胞損傷。
（2）氧化應激失衡：
在缺血再灌注過程中，大量活性氧類（reactive oxygen species，ROS）急劇生成。其主要來源包括：線粒體呼吸鏈功能障礙，電子傳遞過程中漏出的電子與氧分子結合生成超氧陰離子（superoxide anion，·O2?）；黃嘌呤氧化酶系統被激活，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下轉變為黃嘌呤并生成·O2?；中性粒細胞發生呼吸爆發，大量釋放ROS。正常情況下，心肌細胞內ROS的產生與清除處于動態平衡，而缺血再灌注時ROS的生成速率相較于正常增加數倍甚至數十倍，如·O2?的生成速率可從基礎狀態的每分鐘1～2nmol/L升高至再灌注早期的每分鐘10～20nmol/L。缺血期由于能量代謝障礙，抗氧化酶活性降低。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）能夠將·O2?歧化為過氧化氫（hydrogen peroxide，H2O2），但缺血時其活性可能下降30%～50%；過氧化氫酶（catalase，CAT）和谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）負責清除H2O2，缺血再灌注時它們的活性也顯著降低。與此同時，抗氧化物質如維生素C、維生素E、谷胱甘肽（glutathione，GSH）等含量減少。抗氧化防御系統功能受損，無法及時清除過量的ROS，從而導致氧化應激損傷，ROS攻擊細胞膜磷脂、蛋白質和核酸等生物大分子，破壞心肌細胞的結構與功能。
（3）鈣穩態失調：
缺血時，心肌細胞膜去極化，電壓門控鈣通道開放，細胞外鈣離子大量內流。與此同時，細胞內肌質網因缺血受損，對鈣離子的攝取和儲存能力下降，反而向胞質釋放鈣離子。細胞內鈣離子濃度從正常的10?7mol/L迅速升高至缺血晚期的10?5mol/L，高濃度鈣離子激活鈣依賴性蛋白激酶、磷脂酶等，導致細胞骨架破壞、膜磷脂降解。再灌注時，大量鈣離子通過細胞膜上的多種鈣轉運途徑快速進入細胞內。除持續開放的電壓門控鈣通道外，鈉鈣交換體在缺血再灌注時功能異常，由正常排出鈣離子轉變為攝入鈣離子，進一步加重鈣超載。鈣超載使線粒體攝取過多鈣離子，形成磷酸鈣沉積，干擾線粒體呼吸鏈功能，抑制ATP生成，促使心肌細胞凋亡或壞死，嚴重影響心臟功能。
（4）炎癥反應激活：
缺血期，心肌細胞受損后會釋放一系列炎癥介質，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6等。這些炎癥介質能夠趨化并激活中性粒細胞、單核巨噬細胞等炎癥細胞。例如，TNF-α可通過與細胞表面受體結合，激活細胞內信號轉導通路，促使炎癥細胞向缺血心肌組織遷移。再灌注時，大量炎癥細胞聚集到缺血心肌組織。中性粒細胞與血管內皮細胞黏附，這一過程涉及細胞黏附分子的表達增加，如細胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、血管細胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）等。黏附的中性粒細胞釋放氧自由基、蛋白酶等細胞毒性物質，進一步損傷心肌細胞和血管內皮細胞，導致微血管阻塞，影響心肌組織的血流灌注，形成惡性循環，加重心肌損傷。
（5）細胞凋亡與壞死：
缺血再灌注損傷可由多條途徑誘導心肌細胞凋亡。在線粒體途徑中，氧化應激導致線粒體膜通透性改變，釋放細胞色素c等凋亡相關因子，激活胱天蛋白酶（caspase）級聯反應，引起細胞凋亡。在死亡受體途徑中，缺血再灌注時TNF-α等死亡配體與心肌細胞表面的死亡受體結合，激活胱天蛋白酶-8（caspase-8），進而激活下游的凋亡信號通路。此外，鈣超載也能夠通過激活鈣依賴性核酸內切酶等機制誘導細胞凋亡。細胞凋亡導致心肌細胞數量減少，影響心臟的收縮和舒張功能。嚴重的缺血再灌注損傷可直接導致心肌細胞壞死。缺血期的能量代謝障礙、鈣超載以及再灌注期的氧化應激、炎癥反應等因素共同作用，使心肌細胞的細胞膜完整性遭到破壞，細胞內容物釋放，引起炎癥反應，進一步加重心肌損傷和心臟功能障礙。
3.缺血再灌注損傷的臨床表現
（1）心律失常：
常見的有室性期前收縮，患者會感覺到心悸，心律不規則。當發生室性心動過速時，心率可達150～250次/min，會引起心悸、頭暈，甚至暈厥。心室顫動最為危險，此時心臟失去有效的收縮功能，心音和脈搏都消失，幾分鐘內就可能致命。缺血再灌注改變了心肌細胞的電生理特性，縮短了動作電位時程，造成復極不一致，而且大量鈣離子內流干擾電活動，促使心律失常的發生。此外，也有可能出現房性心律失常，如房性期前收縮時患者有心悸感，心電圖顯示異常的P波；心房顫動時心律不規則、第一心音強弱不均勻、脈搏短絀，患者伴有胸悶氣短，影響心臟的泵血功能。
（2）心肌頓抑：
缺血再灌注之后，心肌收縮功能出現可逆性障礙。通過超聲心動圖檢查可發現心肌節段性運動減弱，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）從正常的50%～70%降低至30%～50%。患者的活動耐力下降，日常活動時容易感到乏力、氣促，這是因為心臟泵血能力不足，無法滿足機體的代謝需求。心肌頓抑可持續數小時至數天，與能量代謝障礙、氧化應激、鈣超載等因素有關。
（3）心功能不全：
嚴重的損傷會引起急性心力衰竭，患者會出現呼吸困難，開始可能在活動后癥狀加重，隨著病情發展，休息時也會感到呼吸困難，需要通過端坐呼吸來緩解癥狀。部分患者可咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽診可聞及廣泛的濕啰音，提示存在肺水腫。同時，患者還伴有乏力、少尿等癥狀。少尿是由心臟泵血不足，腎臟血流灌注減少，腎小球濾過率降低導致。急性心力衰竭如果沒有得到及時治療，病情會迅速進展，危及生命。部分患者在急性期過后可能會逐漸發展為慢性心功能不全，表現為持續的乏力、水腫，水腫從下肢開始逐漸向上蔓延，嚴重時可出現全身水腫。頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征陽性，提示存在體循環淤血。長期的慢性心功能不全還會導致心臟擴大，可通過心臟超聲檢查發現。
4.缺血再灌注損傷的藥物治療
（1）抗氧化劑：
它們直接清除缺血再灌注過程中產生的大量ROS，如·O2?、H2O2和羥自由基（hydroxyl radical，·OH），減少氧化應激對細胞膜、蛋白質和DNA的損傷，減少氧化應激誘導的細胞凋亡，保護心肌細胞；抗氧化劑還可以通過抑制核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）等炎癥信號通路，減輕炎癥反應。維生素E嵌入細胞膜，可防止脂質過氧化，維持細胞膜的完整性和功能；維生素C能改善血管內皮功能，促進NO的生成，使血管舒張，增加血流灌注。
（2）鈣通道阻滯劑：
鈣通道阻滯劑通過阻滯L型鈣通道，抑制鈣離子內流，減輕細胞內鈣超載，從而發揮心血管保護作用。根據化學結構和作用特點，鈣通道阻滯劑主要分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類（如硝苯地平、氨氯地平）主要作用于血管平滑肌，具有強效的血管擴張作用，通過降低外周血管阻力和心臟后負荷，減少心肌氧需求，同時增加冠狀動脈血流，改善心肌氧供，從而緩解缺血。非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫?），除擴張血管外，還可以直接作用于心肌細胞，通過降低心室收縮力和減慢心率，減少心肌耗氧量，改善心肌能量代謝，進一步減輕缺血再灌注損傷。
（3）血管緊張素轉換酶抑制劑：
ACEI通過抑制血管緊張素轉換酶，阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮，降低外周血管阻力，從而減輕心臟后負荷。同時，ACEI能夠抑制醛固酮的分泌，減少腎小管對鈉和水的重吸收，減少血容量，進一步減輕心臟前負荷。此外，ACEI還能抑制血管緊張素Ⅱ的作用，減少心肌纖維化和心肌細胞肥大，改善心臟結構和功能。卡托普利（captopril），是第一代ACEI，通過快速抑制血管緊張素轉換酶，降低血壓并改善心臟功能，同時減少心肌缺血再灌注損傷。依那普利（enalapril），是一種長效ACEI，通過持續抑制血管緊張素Ⅱ的生成，降低血壓，改善血流動力學，并保護心肌免受缺血再灌注損傷。
（4）鉀通道開放劑：
鉀通道開放劑通過激活鉀通道，促進鉀離子外流，從而減輕心肌損傷，是治療心血管疾病，尤其是缺血性心臟病的重要藥物。例如，尼可地爾（nicorandil）作為一種ATP敏感性鉀通道開放劑，不僅能夠擴張冠狀動脈，增加心肌血供，還能通過模擬缺血預適應的機制，直接保護心肌細胞，減少缺血再灌注損傷。此外，尼可地爾還具有硝酸酯類藥物的特性，能夠擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，進一步改善心肌氧供需平衡。另一種藥物吡那地爾（pinacidil）同樣通過開放鉀通道，降低細胞內鈣離子濃度，減輕心肌細胞鈣超載，從而減少心肌損傷和心律失常的發生。
（5）一氧化氮供體：
一氧化氮供體通過釋放NO，激活鳥苷酸環化酶，升高細胞內cGMP水平，從而擴張血管，改善血流灌注，緩解心肌缺血和降低心臟負荷，是治療心血管疾病尤其是心絞痛的重要藥物。硝酸甘油（nitroglycerin），是一種經典的一氧化氮供體，主要通過擴張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負荷，同時擴張冠狀動脈，增加心肌血供，從而緩解心肌缺血和心絞痛癥狀。此外，硝酸甘油還能擴張外周動脈，降低心臟后負荷，進一步改善心臟功能。另一種藥物硝普鈉（sodium nitroprusside）則通過快速釋放NO，同時擴張靜脈和動脈，顯著降低心臟前、后負荷，適用于急性心力衰竭和高血壓危象的治療。
（6）細胞保護劑：
細胞保護劑通過多靶點機制，直接保護心肌細胞，減少細胞凋亡和壞死，在心血管缺血再灌注損傷的治療中具有重要作用，尤其是在急性心肌梗死、心臟手術和心臟移植等臨床場景中，能夠顯著改善患者預后。例如，環孢素（cyclosporine）通過抑制線粒體通透性轉換孔（mitochondrial permeability transition pore，MPTP）的開放，阻止線粒體膜電位的崩潰，減少細胞凋亡和壞死，從而顯著減輕心肌缺血再灌注損傷。研究表明，環孢素在急性心肌梗死后的再灌注治療中能夠縮小梗死面積，改善心臟功能。米卡芬凈（micafungin）則通過穩定細胞膜和抑制炎癥反應，減輕氧化應激和細胞損傷。
二、遺傳相關損傷
（一）先天性損傷
1.先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）的基本概念與分類
在胚胎發育過程中，因遺傳或環境因素導致的心臟及大血管結構異常，是新生兒最常見的出生缺陷之一。根據解剖學異常部位，先天性心臟病可分為四類：①血管畸形，包括大動脈、肺動脈及其他血管的發育異常，如主動脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）等；②心房畸形，如房間隔缺損、單心房等；③心室畸形，如室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、單心室等；④其他復雜畸形。
2.血管畸形
血管畸形是心臟大血管發育異常，與胚胎期血管發育受阻或異常持續有關，如神經嵴細胞遷移障礙、血管分隔不全等，影響血流動力學，威脅患兒生命健康。后天的修復與再生對血管畸形的預后至關重要。良好的修復可改善血流、恢復心臟功能，并促進患兒的生長發育。根據受累血管的部位，先天性血管畸形可分為三類。
（1）大動脈畸形：
主要包括CoA、永存動脈干（persistent truncus arteriosus，PTA）及大動脈轉位（transposition of the great arteries，TGA）。①CoA表現為主動脈局部狹窄，常發生于左鎖骨下動脈遠端，可導致近端高血壓與遠端低灌注；②PTA是因胚胎期動脈干分隔失敗，形成單一動脈干，并合并VSD，導致體循環與肺循環的血液混合；③TGA以主動脈與肺動脈位置互換為特征，主動脈起源于右心室，肺動脈起源于左心室，形成平行循環，需依賴動脈導管或房間隔缺損維持氧合。
（2）肺動脈畸形：
主要包括肺動脈狹窄（pulmonary artery stenosis，PAS）、肺動脈閉鎖（pulmonary artery atresia，PAA）及肺動脈擴張（pulmonary artery dilatation）。①PAS表現為肺動脈瓣或主干狹窄，阻礙右心室血流，嚴重者可導致右心室肥厚；②PAA是指肺動脈完全閉塞，肺循環依賴動脈導管或側支血管供血，常合并VSD；③肺動脈擴張與肺動脈高壓或遺傳性疾病（如馬方綜合征）相關，需警惕血管瘤樣病變的風險。
（3）其他血管畸形：
包括PDA、冠狀動脈畸形（coronary artery anomalies，CAA）及血管環（vascular ring）。①PDA是指胎兒期連接主動脈與肺動脈的導管未能閉合，導致左向右分流，可引起肺充血及心力衰竭；②CAA涉及起源異常（如左冠狀動脈起源于肺動脈）或瘺管形成，可能引起心肌缺血甚至猝死；③血管環是由主動脈弓及其分支異常環繞氣管和食管形成（如雙主動脈弓），可壓迫氣道與消化道，導致呼吸困難或吞咽障礙。
3.心房畸形及心室畸形
先天性心臟畸形除血管系統異常外，心房與心室的結構缺陷同樣構成重要病理類型。根據解剖部位及發育異常特征，可分為兩類。
（1）心房畸形：
主要包括房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、單心房（single atrium）及三房心（cor triatriatum）。①ASD，因胚胎期房間隔發育不全，遺留孔洞導致左、右心房的血液異常分流。根據缺損位置可分為原發孔型（靠近房室瓣）、繼發孔型（中央型）及靜脈竇型（靠近上腔靜脈）。臨床表現為活動后氣促、反復呼吸道感染，嚴重者可進展為肺動脈高壓。②單心房，房間隔完全缺失，左、右心房融合為單一腔室，常合并復雜心內畸形（如房室瓣缺損）。患兒出生后即出現發紺、心力衰竭，需早期手術干預。③三房心，左心房被異常肌纖維隔膜分為兩個腔室（近側腔與遠側腔），導致肺靜脈回流受阻。典型癥狀為呼吸困難、咯血，超聲心動圖可見“隔膜樣”結構。
（2）心室畸形：
主要包括 VSD、單心室（single ventricle）及法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）。①VSD，是指室間隔部分缺失，導致血流自左向右分流。根據缺損的部位，可分為膜周部（最常見）、肌部及漏斗部缺損。小型缺損可無癥狀，大型缺損會導致喂養困難、發育遲緩，在胸骨左緣可聞及粗糙的全收縮期雜音。②單心室，僅存在一個功能性心室腔（通常為形態學左心室），合并房室瓣畸形及大動脈異位。患兒依賴體-肺循環混合供血，表現為嚴重發紺，需行分期Fontan手術重建循環。③TOF，由VSD、主動脈騎跨、PAS及右心室肥厚組成的復合畸形。其典型表現為蹲踞現象、陣發性缺氧發作，胸骨左緣可聞及收縮期噴射性雜音。
4.其他復雜畸形
包括右心室雙出口（double outlet of right ventricle，DORV）與左心發育不良綜合征（hypoplastic left heart syndrome，HLHS）。①DORV，是指主動脈與肺動脈均起源于右心室，合并VSD。血流動力學特征取決于缺損位置（主動脈下、肺動脈下或遠離型），需個體化手術矯正。②HLHS，是指左心室及主動脈發育不全，依賴動脈導管維持體循環。新生兒期即出現休克樣癥狀，需行分期Norwood手術或心臟移植。
（二）后天性損傷
1.擴張型心肌病
（1）擴張型心肌病的病因：
擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）病因復雜，許多病例為特發性。已知病因包括基因突變、病毒性心肌炎、酒精濫用、圍產期心肌病、心臟毒性抗腫瘤藥物暴露等。基因突變是最常見可識別病因，家族性約占40%，涉及多種遺傳模式，影響心肌細胞多方面功能，常見于特定基因的突變。
除基因因素外，炎癥性心肌炎（如急性病毒性心肌炎，常見病毒有柯薩奇病毒B組等）、非感染性心肌炎癥（結節病、巨細胞性心肌炎）均與DCM相關。其中，約25%的結節病患者有心臟受累；巨細胞性心肌炎則是由T細胞介導的炎癥反應所引起。
長期酒精濫用會導致酒精性心肌病，可卡因的使用也可引發心肌病。蒽環類等抗腫瘤藥物具有劑量依賴性毒性，這也是導致心肌病的病因之一。代謝性因素，如甲狀腺功能減退等，也可引發心肌病。圍產期心肌病特發于妊娠晚期至產后6個月內，部分患者有基因截短突變。應激性心肌病是暫時性DCM，多在嚴重應激后發生，主要影響老年女性，可能與交感神經反應過度有關。
（2）擴張型心肌病的病理學特征：
包括四個心腔的擴大，尤其是左心室功能障礙和擴大。顯微鏡下觀察到的病理學變化包括非特異性的心肌細胞變性、肌纖維不規則肥大和萎縮，以及廣泛的間質和血管周圍纖維化。在病理生理學方面，DCM以左心室擴張和收縮功能減退為特征，隨著病情進展，右心室也可能受累。
由于心肌收縮力受損，心室每搏輸出量和心輸出量減少，觸發包括Frank-Starling機制在內的代償機制，即心室舒張末期容積增加，心肌纖維拉伸，從而部分代償每搏輸出量的減少。此外，交感神經系統介導的神經激素激活有助于加快心率和增強心肌收縮力，以緩沖心輸出量的減少。這些代償機制可能使患者在心室功能障礙的早期階段無癥狀。然而，隨著心肌細胞退化和容量負荷增加，心力衰竭的癥狀逐漸出現。
（3）擴張型心肌病的持續影響：
隨著心輸出量持續減少，腎臟血流灌注不足導致腎素分泌增加，激活RAAS，通過血管緊張素Ⅱ增加外周血管阻力，并通過醛固酮增加血管內液體容量，最初有助于緩沖心輸出量的減少。然而，長期RAAS激活導致小動脈收縮、系統性阻力增加、左心室射血困難、血管內液體容量增加，加重心室負擔，導致肺部和全身性淤血。此外，血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平長期升高，直接促進心肌的病理性重塑和纖維化。
隨著心肌病進展，心室擴大可能導致二尖瓣和三尖瓣在收縮期無法正常閉合，出現瓣膜反流。這種反流有三種不利結局：①心房承受過度容量和壓力負荷，導致心房擴張，常引起心房顫動；②血液反流回左心房進一步減少前向每搏輸出量；③反流血液在每次舒張期返回左心室時，給擴大的左心室帶來更大的容量負荷。
（4）擴張型心肌病的臨床表現：
主要與心力衰竭相關。患者可能表現為肺部淤血引起的呼吸困難、端坐呼吸和陣發性夜間呼吸困難，以及慢性體循環靜脈淤血導致的腹水和外周水腫。癥狀逐漸發展，患者可能僅主訴近期體重增加（由于間質性水腫）和勞力性呼吸困難。較少見的癥狀包括由低心輸出量和組織灌注不足引起的疲勞和頭暈。
（5）擴張型心肌病的藥物治療：
①在抗心力衰竭癥狀、緩解血管淤血方面，應遵循心力衰竭的標準治療原則。初始治療策略通常包括鹽攝入限制和利尿劑的應用（在容量負荷過重時）。完成去淤血后，后續治療涉及血管擴張劑的使用，如ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）。對于血流動力學穩定的患者，還涉及β受體拮抗劑的使用。若患者癥狀持續存在，應考慮加用醛固酮拮抗劑。這些治療措施已證實能改善心力衰竭患者的癥狀，并降低心力衰竭患者的死亡率。②心律失常的預防與管理，晚期DCM患者常出現房性和室性心律失常。在使用利尿劑治療期間，維持血清電解質（尤其是鉀和鎂）在正常范圍內至關重要，以防止嚴重心律失常的發生。相較于藥物治療，植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能有效降低擴張型心肌病患者因心律失常導致的死亡風險。此外，許多DCM患者存在傳導異常（如左束支傳導阻滯），導致心室收縮不同步和心輸出量減少。③預防血栓栓塞事件，DCM患者由于心肌收縮功能差、心房擴大或心房顫動及循環血流差等原因，血栓栓塞并發癥的風險增加。外周靜脈或右心室血栓可能導致肺栓塞，而左心室血栓栓子則可能栓塞體動脈，引起腦、心肌或腎梗死。伴有心力衰竭的DCM患者，若存在靜脈或系統性血栓栓塞病史、心房顫動或心臟成像發現左心室血栓，應考慮進行全身抗凝治療。
2.肥厚型心肌病
（1）肥厚型心肌病的發病機制：
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的發病機制主要歸因于編碼肌節蛋白成分的基因發生常染色體顯性突變。其中，β-肌球蛋白重鏈（β-myosin heavy chain，β-MHC）和肌球蛋白結合蛋白C的基因是最常發生突變的，而其他肌節蛋白基因的突變則相對較少見。這些突變會導致心肌收縮功能增強、舒張功能減弱，并增加能量的利用。這些基本的收縮功能變化是肥厚性重塑和纖維化等明顯病理改變的前驅事件。
（2）肥厚型心肌病的病理學和組織學特征：
主要病理學特征是心室肥厚，降低了左心室的順應性，并改變了舒張期的松弛特性。在HCM中，心室肥厚可能出現在心室的任何部位，但最為常見的是室間隔的不對稱肥厚。與高血壓引起的心室肥厚不同，HCM的組織學特征表現為心肌細胞的廣泛紊亂排列。這些短且寬的肥大纖維以雜亂無章的方式排列，并被大量的心肌成纖維細胞和細胞外基質（ECM）包圍。這種心肌細胞排列紊亂及間質纖維化是HCM舒張功能障礙和心律失常發生的關鍵病理特征。
（3）室間隔不對稱肥厚的病理生理學分類：
根據是否存在收縮期流出道梗阻，可以進一步將HCM的病理生理學細分為無流出道梗阻的HCM和有流出道梗阻的HCM。①無流出道梗阻的HCM，盡管在HCM中左心室的收縮功能通常較為有力，但心室順應性的降低改變了正常的壓力-容積關系，導致被動舒張充盈曲線向上移動。伴隨的舒張期左心室壓力升高會向后傳導，進而引起左心房、肺靜脈和肺毛細血管壓力的升高。因此，呼吸困難，特別是在體力活動時，是這種疾病的常見癥狀。②有流出道梗阻的HCM，約60%的HCM患者在靜息狀態或誘發情況下會表現為收縮期流出道梗阻。這一梗阻機制涉及二尖瓣前葉異常地向左心室流出道運動，并與增厚的室間隔在此處靠近。在心室收縮期，由于血液必須通過因室間隔增厚而形成的狹窄流出道，向主動脈瓣的射出速度加快；這種快速流動產生了文丘里效應，異常地拉動二尖瓣前葉在收縮期向室間隔靠近；二尖瓣前葉接近并接觸肥厚的室間隔，導致血液流入主動脈的短暫梗阻。盡管這種情況相對較少見，但左心室流出道產生的壓力梯度可能超過100mmHg（1mmHg = 0.133kPa）。在有流出道梗阻的患者中，左心房壓力和肺毛細血管楔壓的升高不僅源于心室順應性的降低，還源于收縮期的流出道梗阻。較高的心室收縮壓增加了心室壁應力和心肌耗氧量，可能引起心絞痛。此外，梗阻是由二尖瓣前葉異常地向室間隔運動引起的，因此在收縮期，二尖瓣前葉與間隔之間的距離可能變得非常短，進一步加劇流出道的狹窄。在這種情況下，二尖瓣可能在收縮期無法正常關閉，從而導致二尖瓣反流。這種反流會進一步升高左心房和肺靜脈壓力，可能加重呼吸困難的癥狀，并促進心房顫動的發生。
（4）肥厚型心肌病的臨床表現：
患者的癥狀譜從無癥狀到顯著的運動耐受性降低，平均發病年齡為20歲。主要癥狀包括呼吸困難，這通常是由左心室舒張壓升高導致，而在流出道梗阻的患者中，癥狀可能因收縮期左心室壓力升高和二尖瓣反流而加劇。即使沒有冠狀動脈疾病，HCM患者仍可出現心絞痛，其心肌缺血可能由心肌質量增加導致的高氧需求，以及肥厚心室壁內冠狀動脈小分支狹窄引起。暈厥可能由心肌纖維結構異常引起的心律失常導致，特別是在存在流出道梗阻的患者中，體力活動可能誘發暈厥。直立性頭暈也常見于流出道梗阻的患者，這與站立時靜脈回心血量減少、左心室容積縮小和流出道梗阻加重有關。心律失常可能導致HCM癥狀加重，其中心房顫動可能因失去正常的心房收縮功能而影響舒張期的充盈，從而加劇肺淤血癥狀。HCM患者心源性猝死的危險因素包括暈厥史、家族猝死史、既往室性心動過速史和左心室壁極度肥厚（> 30mm）。
（5）肥厚型心肌病的治療
1）藥物治療：
①β受體拮抗劑，使用β受體拮抗劑是HCM的標準治療策略。②L型鈣通道阻滯劑，如維拉帕米和地爾硫?，可能改善心室舒張和充盈，適用于對β受體拮抗劑無反應的患者。肺淤血患者可能受益于利尿劑治療，但需避免血容量減少導致的左心室容積縮小和流出道梗阻加重。血管擴張劑（包括硝酸酯類）應避免使用，因其減小左心室容積。③抗心律失常藥，心房顫動在HCM中需要積極控制，首選抗心律失常藥物包括胺碘酮和去乙酰毛花苷，后者具有負性肌力作用，有助于減輕左心室流出道梗阻。洋地黃類藥物因其正性肌力作用應避免使用。
2）手術治療：
藥物治療無效的患者，可考慮外科手術治療，如室間隔心肌切除術，以改善流出道梗阻、癥狀和運動能力。經皮室間隔消融術為侵入性較小的替代方案，通過引起小范圍心肌梗死來減小室間隔厚度。所有HCM患者應接受遺傳咨詢，由于該病具有常染色體顯性遺傳特性，受影響者的子女有50%的遺傳風險。HCM患者的直系親屬應通過體格檢查、心電圖、超聲心動圖等進行篩查，即使無癥狀者也存在發生并發癥的風險。
3.限制型心肌病
（1）限制型心肌病的病因：
限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是一種以心室異常僵硬為特征的心肌疾病，但不伴隨心室壁厚度的顯著增加，導致舒張期充盈受損，而收縮功能多正常或接近正常。導致RCM的病因多樣，主要包括以下幾種。①心肌細胞間異常物質的浸潤（如淀粉樣纖維沉積）；②心肌細胞內異常物質的儲存（如血紅蛋白沉著癥中的鐵過載）；③心肌纖維化（如放射治療后改變）及心內膜病變。某些RCM的病因，如結節病和血紅蛋白沉著癥，也可能呈現為擴張型心肌病。原發性限制型心肌病較為罕見，部分病例具有家族遺傳性，如由DES基因突變引起的疾病，DES基因編碼中間絲蛋白（如結蛋白）。在非熱帶國家，淀粉樣變性病是RCM最常見且公認的病因，這是一種全身性疾病，其特征為不溶性的、錯誤折疊的淀粉樣蛋白纖維在組織內沉積，包括心臟，從而引起器官功能障礙。
（2）限制型心肌病的病理學特征：
心室順應性的降低，無論是由心肌的浸潤性病變還是纖維化導致，均會引起被動心室充盈曲線向上移位，左、右心室舒張末期壓力異常升高。這種改變主要導致兩個病理生理后果。①體循環靜脈壓和肺靜脈壓力升高，表現為右心和左心充血的臨床體征；②心室容量和充盈減少導致每搏輸出量和心輸出量減少。這些變化反映心室舒張功能障礙對心臟泵血功能的影響，進而影響全身的血液循環和器官灌注。
（3）限制型心肌病的臨床表現：
臨床上常見的表現包括左心衰竭和右心衰竭。心輸出量減少導致患者出現疲勞感和運動耐量下降。體循環靜脈充血通常比肺淤血更為顯著，表現為頸靜脈怒張、外周性水腫、腹水積聚，以及肝大且有觸痛。此外，心律失常較為常見，如心房顫動。特殊病因如結節病等，若累及心臟傳導系統，則可能導致傳導阻滯。這些臨床表現反映RCM對心臟泵血功能和血流動力學的影響。
（4）限制型心肌病的治療：
限制型心肌病通常預后較差，除非能夠針對病因進行治療。病因治療包括限制鹽攝入和謹慎使用利尿劑，以改善體循環和肺淤血的癥狀。與擴張型心肌病不同，血管擴張劑，包括腎素-血管緊張素系統（RAS）的抑制劑，并無益處。維持竇性心律（如將心房顫動轉復為竇性心律）對心室舒張期充盈和心輸出量至關重要。限制型心肌病和心房顫動患者有較高的心房血栓形成和栓塞風險，應接受抗凝治療。某些限制型心肌病容易形成心室內血栓，因此需要長期口服抗凝血藥治療。在原發性淀粉樣變性中，抗腫瘤治療（如硼替佐米、環磷酰胺和地塞米松）可以延長患者的生存期。近期的臨床試驗已證實，對于甲狀腺素轉運蛋白淀粉樣變性，使用能夠結合并穩定該蛋白的藥物（如他氟前列素）可降低死亡率。
4.其他類型心肌病
在心肌病的范疇中，除傳統分類所包括的疾病外，還存在一些特殊類型，如左心室致密化不全（left ventricular noncompaction ，LVNC）和致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）。
（1）左心室致密化不全：
LVNC是一種罕見的心肌病，隨著心臟成像技術的進步，其診斷率有所提高。該病以心肌肥厚、肌小梁增多和深陷的肌小梁間隙為特征，導致異常區域收縮功能減退、舒張功能障礙，并易引起心律失常和血栓形成。患者可能在兒童期或成年期出現心力衰竭、室性心律失常或血栓栓塞癥狀。LVNC與多種基因突變相關，尤其是肌節基因。治療目標是緩解癥狀和并發癥，具體措施包括實施標準抗心力衰竭治療、植入ICD防治危及生命的室性心律失常、長期抗凝以預防血栓形成，以及采用心臟移植治療晚期難治性心力衰竭。
（2）致心律失常性右心室心肌病：
ARVC是一種遺傳性心肌病，以右心室（偶爾左心室）心肌被脂肪和纖維組織替代為特征，導致心律失常和收縮功能障礙。該病常見于青少年，是年輕運動員猝死的潛在原因之一。ARVC存在常染色體顯性和隱性遺傳兩種形式，多數突變涉及編碼橋粒蛋白的基因。診斷標準包括家族史、心電圖異常、右心室起源的心律失常、影像學檢查（超聲心動圖和心臟磁共振成像）發現的形態學異常，以及基因檢測。由于ARVC具有進展性，并常伴有危及生命的室性心動過速，治療上通常選擇ICD。