第三節　桑杏湯類方臨床應用

醫案一　張文選醫案

張某，女，51歲，2005年1月5日初診。患者咳嗽半年余，服治咳中藥及西藥甚多而無一有效。咳嗽夜甚，咽喉癢，咽癢則咳，自覺從咽喉至胸部至胃脘灼熱不舒，痰少黃黏，脈弦細數，舌紅赤，苔黃白相兼。我接診后，試用桑菊飲、清燥救肺湯、甘露消毒丹合麻杏石甘湯，也不見效。四診時，患者丈夫代述，妻子由于家事煩惱，寢食不安，時常哭泣，由此咳嗽加重。此話使我恍然大悟，其咳屬于郁火咳嗽。仔細詢問，患者的確伴有煩躁不安，咽喉、胸、脘溫病方證或余病辨治灼熱，胃中嘈雜不舒等典型的梔子豉湯證，脈弦細數也為郁火之脈。遂從郁火犯肺入手，改用桑杏湯法，處方：桑葉6g，杏仁10g，沙參10g，浙貝母 10g，淡豆豉 15g，生梔子 10g，前胡 10g，黛蛤散（包煎）20g，柴胡 18g，黃芩10g。僅3劑，咳嗽告愈。（《溫病方證與雜病辨治》）

醫案二　張文選醫案

厚某，女，13歲。2005年9月10日初診。患者不曾感冒，但咳嗽，咳白黏痰，口唇干裂。舌淡紅、略胖，苔白，脈滑。根據最近用射干麻黃湯治療咳嗽屢試屢效的經驗，用射干麻黃湯原方加生石膏30g。3劑。2005年9月17日二診：患者服藥無效，仍然咳嗽，唇干紅起皮。舌紅赤，苔白薄略干，脈浮滑，患者以前曾讓我診治過兩次咳嗽，每次都是1劑效，3劑愈。因本次效果不明顯，其母親就找出前兩次處方，拿來讓我參考。第一次是2004年12月11日診治：患咳嗽1周，無感冒史，咽喉癢，汗較多，大便偏干，舌紅尖赤、苔膩，脈浮滑。用甘露消毒丹原方合麻杏石甘湯，3劑，咳嗽痊愈。第二次是2005年1月22日診治：2周前因感冒引起咳嗽，經治療感冒愈，但咳嗽不止，不惡風，咽喉痛。口唇干，舌紅赤，苔白，脈沉細滑略弦。用桑菊飲合小柴胡湯化裁，3劑，咳嗽痊愈。分析四次診治情況：第一次2004年12月11日，是大雪后、冬至前，北京連續下雪，為冬令多濕之時，患者病濕咳，濕與內熱相合發為濕熱咳嗽，故用甘露消毒丹合麻杏石甘湯法奏顯效。第二次2005年1月22日，是大寒后、立春前，時令多風，患者病風熱咳嗽，故用桑菊飲合小柴胡湯法顯捷效。2005年8月天氣炎熱，南方洪水、臺風不斷發生，人們多貪享空調冷氣，咳嗽患者多屬寒濕，或者寒濕蘊熱，故此前治療曾用射干麻黃湯、射干麻黃湯加石膏法有顯效。本次2005年9月10日，是白露之后，北京氣候由熱轉燥，多日無雨，顯露出秋燥當令的特點，其病應屬燥咳，故用射干麻黃湯加石膏法無效。分析至此，我斷然改用桑杏湯加減，處方：桑葉10g，杏仁12g，前胡10g，蘆根30g，浙貝母10g，生梔子10g，淡豆豉10g，沙參12g，蟬蛻10g，5劑。電話隨訪，1劑咳嗽減輕，3劑愈。本案使我深刻地認識到二十四節氣與疾病的密切關系以及辨時令用方的重要性。（《溫病方證與雜病辨治》）

醫案三　張文選醫案

李某，男，46歲，職員。2005年3月8日初診。因工作壓力過重，心情急躁，進而郁火上逆，口唇出現皰疹，牙齦腫脹，自覺鼻息之氣火熱，口氣濁熱，心煩急躁。脈弦數，舌紅尖赤，苔薄黃。辨為翹荷湯證，處方：薄荷6g，連翹15g，生梔子10g，綠豆15g，蟬蛻6g，升麻6g，大黃3g。3劑告愈。（《溫病方證與雜病辨治》）

醫案四　何廉臣醫案

蕭琢如（住湘鄉水口山礦局）

［病者］ 舍弟蕭璋如，住湘鄉。

［病名］ 白喉兼瀉。

［原因］ 秋杪感溫燥而發。

［證候］ 身無寒熱，口不渴，滿喉發白，又兼泄瀉，小便時清時濁。

［診斷］ 脈浮澀滿指，舌苔淡白而薄，底面微露鮮紅色。審由燥氣所發，因兼泄瀉，始尚猶豫。繼乃恍然大悟曰：此肺移熱于大腸，病邪自尋去路也。

療法即疏喻氏清燥救肺湯，取其寒以制熱、潤而滋燥，為深秋燥熱傷肺之主方。

［處方］ 霜桑葉（三錢）北沙參（三錢）原麥冬（錢半）生石膏（二錢）生甘草（七分）陳阿膠（八分，烊沖）黑芝麻（一錢，炒）甜杏仁（一錢）枇杷葉露（一兩，沖）

［效果］ 一劑知，再劑已。

廉按 喻氏宗繆仲醇甘涼滋潤之法制出此方，名曰清燥，實以滋水，即易所謂潤萬物者莫潤乎水是也；名曰救肺，實以補胃，以胃液為肺津之母也。此案借治白喉兼瀉，雖不脫養陰清肺之法，而其妙在煅石膏一味，石膏經煅，味淡微咸，西醫推為鹽類利尿藥。尿利則腸中水分從小便排泄，不止瀉而其瀉自止。況煅過石質堅凝，又有堅腸之作用。蕭君可謂善用咸方矣。（《全國名醫驗案類編》）

醫案五　何拯華醫案

［病者］ 單增康，年三十六歲，業商，住單港。因秋深初涼，西風肅殺，適感風燥而發病。初起頭痛身熱，惡寒無汗，鼻鳴而塞，狀類風寒，惟唇燥嗌干，干咳連聲，胸滿氣逆，兩脅竄疼，皮膚干痛。脈右浮澀，左弦緊，舌苔白薄而干，捫之戟手。此《內經》所謂“大涼肅殺，華英改容，胸中不便，嗌塞而咳”是也。遵經旨以苦溫為君，佐以辛甘，香蘇蔥豉湯去香附，加杏仁、百部、紫菀、前胡、桔梗等，溫潤以開通上焦，上焦得通則涼燥自解。

［處方］ 光杏仁（三錢）蘇葉梗（錢半）新會皮（錢半）紫菀（三錢）前胡（錢半）鮮蔥白（四枚）淡香豉（三錢）炙百部（錢半）桔梗（一錢）炙草（六分）

次診 兩劑后，周身津津微汗，寒熱已除，脅痛亦減。惟咳嗽不止，痰多氣逆，胸前滿悶，大便燥結，脈右浮滑，左手弦緊已除，舌苔轉為滑白，此肺氣之膹郁，雖已開通，而胸腹之伏邪，尚多閉遏也。治以辛滑通潤，流利氣機，氣機一通，大便自解。用五仁橘皮湯加蔞、薤。

［次方］ 甜杏仁（四錢，去皮，杵）柏子仁（三錢，杵）生姜（四分）拌搗全爪蔞（五錢）松子仁（三錢，去皮，杵）栝蔞仁（四錢，杵）干薤白（二錢，搗）蜜炙橘紅（一錢）

［效果］ 一劑而便通咳減，再劑而痰少氣平。后用清金止嗽膏，日服兩瓢，調養數日而痊。

［附］ 清金止嗽膏方

藕汁、梨汁（各四兩）姜汁、蘿卜汁、白蜜（各三兩）巴旦杏仁（去皮）、川貝（去心，各二兩）磁瓶內炭火熬膏，不時噙化。

康按 春月地氣動而濕勝，故春分以后風濕暑濕之證多，秋月天氣肅而燥勝，故秋分以后風燥涼燥之證多。若天氣晴暖，秋陽以曝，溫燥之證反多于涼燥。前哲沈氏目南謂性理大全，燥屬次寒，感其氣者，遵《內經》“燥淫所勝，平以苦溫，佐以辛甘”之法，主用香蘇散加味，此治秋傷涼燥之方法也。葉氏香巖謂秋燥一癥，初起治肺為急，當以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈，若果有暴涼外束，只宜蔥豉湯加杏仁、蘇梗、前胡、桔梗之屬。此案初方，悉從葉法加減，接方五仁橘皮湯加蔞、薤，方皆辛潤滑降，穩健有效。惟初起雖屬涼燥，繼則漸從熱化，故終用清金止嗽膏以收全功。（《全國名醫驗案類編》）

醫案六　沈會醫案

趙某，女，46歲。初診日期2021年6月2日。

［主訴］ 煩躁伴面部潮熱1個月。

［現病史］ 1個月前無明顯誘因出現煩躁失眠，面部陣發性潮熱，無心慌、惡心，未服藥診治，癥狀時有反復，時輕時重。今為求中醫治療，就診于我院門診，現癥見：潮熱多汗，心煩易怒，咽部灼熱，后背燥熱，胃脘脹痛，倦怠乏力，口苦，睡眠欠佳，小便調，大便干。末次月經5月31日，經量少。舌淡苔薄白，脈弦細。

［中醫診斷］ 絕經前后諸證（陰虛火灼）。

［西醫診斷］ 圍絕經期綜合征。

［治法］ 清宣溫燥，益氣養陰。

［方藥］ 桑杏湯合小柴胡湯加減。

［處方］ 桑葉 10g，北沙參 15g，炒苦杏仁 10g，梔子 10g，干姜 2g，北柴胡10g，姜半夏 10g，黃芩 10g，黨參 5g，甘草 10g，炒枳殼 10g，生白術 30g，當歸10g，瓜蔞20g，仙鶴草30g。7劑，水煎服。

二診：2021年6月16日。咽部灼熱腫脹、口苦減輕，便干較前好轉。舌淡苔薄黃，脈弦細。上方去黨參、仙鶴草，加菊花10g。7劑，水煎服。

三診：2021年6月23日。后背燥熱緩解，咽部仍紅腫灼痛，手心潮熱，午后加重。口苦口干，便不成形。舌淡苔薄黃，舌下絡脈青紫，脈弦細。二診方北柴胡加至15g，生白術減至15g，去瓜蔞，加天花粉20g，煅牡蠣（先煎）20g，鹽菟絲子20g。7劑，水煎服。

上方繼服1周后，后背燥熱感明顯緩解，咽部腫痛減輕。隨診。

按語 患者以煩躁伴面部潮熱為主癥，中醫診斷為“絕經前后諸證”，同時并見心煩易怒、咽部灼熱等一派熱象，初診選用桑杏湯清宣燥熱，合用小柴胡湯和解少陽。患者發病年齡46歲，正值天癸乏源之際，《素問·陰陽應象大論》：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”腎藏真陰而寓元陽，圍絕經期患者腎氣不足，水不涵木，肝腎陰虛，見烘熱汗出，煩躁易怒；腎水不能上濟于心，心火獨亢，心腎不交，陰不斂陽，見失眠多夢。桑杏湯在《溫病條辨》中記載：“秋感燥氣，右脈數大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之。”桑葉甘苦，質輕，可疏風散熱，清肺潤燥；《本草綱目》載杏仁“能散能降，故解肌散風、降氣潤燥……藥中用之”，杏仁合桑葉，升降相用。北沙參滋陰潤燥；梔子瀉火除煩，消腫止痛。《傷寒論》第230條：“……可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和。”唐容川《血證論》對該條文的注釋：“是通津液，即是和胃氣，蓋津液足，則胃上輸肺，肺得潤養，其葉下垂，津液又隨之而下，如雨露之降，五臟戴澤，莫不順利，而濁陰全消，亢陽不作。”方中柴胡味苦、辛，可升陽達表，透達肝膽之邪熱；梔子瀉火除煩；黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒；當歸養血和血，與柴胡合用可補肝體合肝用，條達肝氣。生白術、甘草健脾益氣和胃，《本草求真》載白術：“味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津。”枳殼理氣解郁，黨參扶助正氣。全方和解少陽，疏利三焦，運轉樞機以通調津液，使津液敷布。瓜蔞性甘寒，可清熱化痰、寬胸散結、潤腸通便。

二診患者口苦、燥熱緩解，加菊花意在加強散風清熱解毒的作用；三診患者訴午后手心潮熱，此為久病傷陰，陰不制陽，加用煅牡蠣平肝陰潛肝陽，收澀而不傷陰；菟絲子補腎益精、益陰扶陽；瓜蔞易為天花粉意在加強清熱瀉火，生津止渴。配伍煅牡蠣。