1.2　器官分配的現(xiàn)狀

雖然腎臟移植是治療腎功能衰竭疾病的首選方法，但許多國(guó)家面臨著來(lái)自捐贈(zèng)者的腎源嚴(yán)重短缺的問(wèn)題。根據(jù)中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，我國(guó)需要透析的腎病患者在近10年間不斷增加，僅在2018年共有141 876位新增的透析患者。與此同時(shí)，2019年全國(guó)接受腎臟移植的患者共計(jì)12 124例，其中活體腎臟移植僅為1 735例，占比14%。由此可見(jiàn)，我國(guó)腎臟移植數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上新增透析的患者數(shù)量，從而使得等待腎臟移植的患者數(shù)量持續(xù)增加（林濤，2020）。根據(jù)美國(guó)營(yíng)利性組織“器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)”（United Network for Organ Sharing，UNOS）數(shù)據(jù)報(bào)告，2014年有98 956名患者等待腎臟移植，11 594名候選人接受了死亡供體的腎臟移植，5 082名候選人接受了活體供體的腎臟移植。在英國(guó)，截至2013年3月底，有5 816名活躍或暫停的患者在等待名單上。在接下來(lái)的一年，有2 804名新的患者登記，但只有2 897名患者接受了手術(shù)。腎源短缺還導(dǎo)致了等待時(shí)間漫長(zhǎng)的問(wèn)題。這種長(zhǎng)時(shí)間等待的最嚴(yán)重后果是，患者可能會(huì)因病情惡化而無(wú)法接受移植手術(shù)，甚至死亡。在英國(guó)，2014年，患者接受腎臟移植的平均等待時(shí)間為1 137天，有551名患者因病情太重?zé)o法接受移植手術(shù)，有263名患者死亡。

由于捐贈(zèng)者和患者之間需要滿足醫(yī)學(xué)匹配條件，因此即使有親屬捐贈(zèng)者愿意捐獻(xiàn)器官給她的親屬患者（我們稱之為患者-捐贈(zèng)者對(duì)子），兩者之間也存在著匹配失敗的可能。一旦匹配失敗，親屬捐贈(zèng)者往往會(huì)放棄捐贈(zèng)，而患者則到等候名單上等候與之匹配的腎源。這樣不僅器官捐贈(zèng)池中失去了一個(gè)潛在捐贈(zèng)的腎源，同時(shí)增加了等候名單上的人數(shù)，延長(zhǎng)了患者等候匹配腎源的時(shí)間。但如果親屬捐贈(zèng)者能夠與其他患者匹配，且他們?cè)敢鈱⒆约旱钠鞴倬栀?zèng)給其他患者以換取與其親屬患者匹配的器官時(shí)，那么這不僅能夠擴(kuò)大腎源的供給，即原本不捐贈(zèng)的親屬捐贈(zèng)者捐贈(zèng)了腎臟，同時(shí)也減輕了等候的壓力，即原本去等候名單上的親屬患者成功分配到了匹配的腎源，從而不用再上等候名單。

為了擴(kuò)大腎源供給，腎源交換的方式被提出。腎源交換允許腎源在患者間進(jìn)行配對(duì)交換，從而使更多患者獲得可匹配腎源。腎源交換有諸多優(yōu)點(diǎn)：首先，能夠擴(kuò)大腎臟捐贈(zèng)者群體。如果沒(méi)有腎源交換，不匹配對(duì)子中的捐贈(zèng)者就會(huì)放棄捐贈(zèng)，而那些對(duì)子中的患者需要去等候名單上等待可匹配的腎源。相較之下，腎源交換允許不匹配對(duì)子里的患者通過(guò)交換腎源來(lái)增大獲得匹配腎源的概率。因此，腎源交換使原本要放棄捐贈(zèng)的捐贈(zèng)者（我們稱之為潛在捐贈(zèng)者）加入捐贈(zèng)群體中，從而為更多的患者提供匹配機(jī)會(huì)。其次，能夠提高患者與捐獻(xiàn)者的匹配數(shù)量和質(zhì)量。腎源交換可以使得原本不匹配對(duì)子中的患者通過(guò)交換的方式得到匹配的腎源，這將提高接受腎臟移植患者的數(shù)量。與此同時(shí)，如果不匹配對(duì)子里的患者通過(guò)交換得到匹配的腎源，這就極大地提高了那些患者的匹配質(zhì)量。最后，能夠減少患者等候匹配腎源的時(shí)間。由于腎源交換擴(kuò)大了捐贈(zèng)者群體，這增加了患者獲得腎臟移植的機(jī)會(huì)，從而縮短患者的平均等待時(shí)間。

目前，腎源交換的主要形式包括環(huán)式交換、鏈?zhǔn)浇粨Q和列表交換。腎源來(lái)自利他捐贈(zèng)者和患者-捐贈(zèng)者對(duì)子中的捐贈(zèng)者。利他捐贈(zèng)者包括逝后捐贈(zèng)者和利他活體捐贈(zèng)者，是愿意無(wú)私捐贈(zèng)腎臟給無(wú)相關(guān)患者的捐贈(zèng)者。Rapaport（1986）首次提出腎臟配對(duì)捐獻(xiàn)（KPD），即允許不匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子之間進(jìn)行配對(duì)交換。KPD是一種環(huán)式交換，廣泛應(yīng)用于世界各地的移植中心。例如，截至2013年年底，超過(guò)2 700名患者受益于KPD（Gentry et al.，2011）。隨著腎源交換的快速發(fā)展，鏈?zhǔn)浇粨Q和列表交換被提出。鏈?zhǔn)浇粨Q允許由利他捐贈(zèng)者捐腎給一名對(duì)子中的患者，該對(duì)子中的捐贈(zèng)者捐腎給下一名對(duì)子中的患者，并傳遞下去，直到最后對(duì)子中的捐贈(zèng)者捐腎給等候名單上的患者（Delmonico et al.，2004）。列表交換允許將等候名單的優(yōu)先權(quán)交易到腎源交換中，即不匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子中的捐贈(zèng)者通過(guò)捐贈(zèng)其腎臟，交換到不匹配對(duì)子中的患者獲得等候名單上的優(yōu)先權(quán)（Roth et al.，2006；Ashlagi et al.，2011；Butt et al.，2009；Rees et al.，2009）。

本書(shū)用一個(gè)例子來(lái)說(shuō)明腎源交換對(duì)腎臟分配效率的影響。假設(shè)目前腎源分配池中有一名利他捐贈(zèng)者，一名等候名單上的患者，兩對(duì)不匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子（對(duì)子中患者和他的捐贈(zèng)者之間不滿足醫(yī)學(xué)匹配條件），一對(duì)匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子（對(duì)子中患者和他的捐贈(zèng)者之間滿足醫(yī)學(xué)匹配條件）。圖1-1顯示了腎源分配池中捐贈(zèng)者與患者之間的匹配信息。如果捐贈(zèng)者與患者之間存在著實(shí)線或者虛線，那么意味著這名捐贈(zèng)者與患者之間滿足醫(yī)學(xué)匹配條件。

圖1-1　一般腎源交換模型提高匹配數(shù)量的例子

如果不允許腎源交換，那么最終的分配結(jié)果如圖1-1中虛線所示，利他捐贈(zèng)者直接捐贈(zèng)腎臟給等候名單上與之匹配的患者，以及匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子直接進(jìn)行腎臟移植手術(shù)。在這種情況下，兩對(duì)不匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子中的患者則無(wú)法進(jìn)行腎臟移植。如果允許腎源交換，本書(shū)考慮三種機(jī)制。機(jī)制I：允許不匹配對(duì)子之間交換腎源以及單個(gè)捐贈(zèng)者捐獻(xiàn)給單個(gè)患者；機(jī)制II：允許不匹配對(duì)子之間交換腎源、匹配對(duì)子與不匹配對(duì)子之間交換腎源；機(jī)制III：允許匹配或不匹配對(duì)子之間交換腎源和由利他捐贈(zèng)者牽頭的鏈?zhǔn)浇粨Q。在機(jī)制I下，該例子獲得的結(jié)果與不允許腎源交換獲得的結(jié)果是一樣的，即只有等候名單上的患者和匹配對(duì)子中的患者能夠進(jìn)行腎臟移植手術(shù)。在機(jī)制II下，由于允許匹配的對(duì)子與不匹配的對(duì)子之間進(jìn)行腎源交換，那么如圖1-1所示，不匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子2與匹配的患者-捐贈(zèng)者對(duì)子3能夠進(jìn)行腎源交換，即對(duì)子3中的捐贈(zèng)者捐贈(zèng)腎源給對(duì)子2中的患者，以及對(duì)子2中的捐贈(zèng)者捐贈(zèng)腎源給對(duì)子3中的患者。由于機(jī)制II下不允許鏈?zhǔn)浇粨Q，因此利他捐贈(zèng)者捐贈(zèng)腎源給等候名單上與之匹配的一名患者。在機(jī)制II下，一共有3位患者獲得了匹配的腎源。相比于不允許腎源交換和機(jī)制I下的結(jié)果，分配器官的效率有所提高。在機(jī)制III下，可以發(fā)現(xiàn)除了對(duì)子2與對(duì)子3能夠進(jìn)行環(huán)式交換，利他捐贈(zèng)者可以將腎源捐贈(zèng)給患者-捐贈(zèng)者對(duì)子1中的患者，再由對(duì)子1中的捐贈(zèng)者捐贈(zèng)腎源給等候名單上與之匹配的患者。因此，機(jī)制III下分配的結(jié)果是4位患者都獲得了匹配的腎源。相比于機(jī)制II下的結(jié)果，分配器官的效率進(jìn)一步提高。由此可見(jiàn)，當(dāng)允許腎源交換以及允許盡可能多的腎源交換時(shí)，能夠在增加腎源捐獻(xiàn)的同時(shí)提高腎源分配的效率。

由于腎源交換過(guò)程中沒(méi)有金錢的介入，并且是出于完全自愿的原則，交換行為已受到大多數(shù)國(guó)家的認(rèn)可。因此，在器官分配中引入經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域所研究的交換機(jī)制，理論上能夠大幅度地提高器官分配的效率。目前，美國(guó)、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家已經(jīng)建立了成熟的腎源交換中心，并定期開(kāi)展規(guī)模性的腎源交換工作。英國(guó)NHS 2017年度器官捐贈(zèng)及移植報(bào)告顯示，該年有74例腎臟移植得益于患者-捐獻(xiàn)者對(duì)子間的環(huán)式交換，122例腎臟移植得益于非直接關(guān)系無(wú)私活體捐獻(xiàn)者的鏈?zhǔn)浇粨Q。美國(guó)腎臟配對(duì)捐贈(zèng)聯(lián)盟（Alliance for Paired Kidney Donation，APKD）建立了全球腎源交換項(xiàng)目，有83家移植中心參與，并通過(guò)環(huán)式交換和鏈?zhǔn)浇粨Q來(lái)幫助國(guó)際患者和美國(guó)患者（Wallis et al.，2011）。其他腎源交換項(xiàng)目包括新加坡活體配對(duì)腎臟交換移植計(jì)劃（Living Paired Kidney Exchange Transplant）、英國(guó)活體腎源分享計(jì)劃（UK Living Kidney Sharing Scheme）等。

相較于部分西方國(guó)家，我國(guó)開(kāi)展規(guī)模性的腎源交換工作還處于起步階段。2008年我國(guó)衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)（OTC）認(rèn)證了患者親屬間交叉供腎的合法性，并將此決定下發(fā)給164家獲準(zhǔn)開(kāi)展器官移植手術(shù)的醫(yī)院。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和核心政策》，并組織研發(fā)了人體器官分配與共享系統(tǒng)。這些為我國(guó)合法開(kāi)展規(guī)模性的腎源交換項(xiàng)目提供了法律依據(jù)。因此，我國(guó)實(shí)質(zhì)上具備了開(kāi)展腎源交換的基礎(chǔ)條件。我國(guó)開(kāi)展了幾例KPD手術(shù)，其中2007年湖南兩例尿毒癥患者“交叉換腎”的移植手術(shù)在海南順利完成。由于我國(guó)活體捐贈(zèng)器官的意愿還不足，目前沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的腎源交換。

一方面，各個(gè)國(guó)家對(duì)于器官移植的立法有所不同，因此腎源交換項(xiàng)目（Kidney Exchange Program）的設(shè)計(jì)和發(fā)展在各個(gè)國(guó)家存在差異性。例如，芬蘭、德國(guó)等國(guó)家法律禁止向沒(méi)有密切關(guān)系的接受者捐贈(zèng)活體器官，我國(guó)只允許親屬或者有長(zhǎng)期幫扶關(guān)系的捐贈(zèng)者給患者捐贈(zèng)活體器官，而一些國(guó)家如法國(guó)和瑞士，無(wú)私的捐贈(zèng)在法律上是不被允許的（Biró et al.，2019；Glorie et al.，2014）。另一方面，監(jiān)管方式的不同，腎源分配機(jī)制也會(huì)有所不同。比如，在捷克和斯洛伐克，腎源交換中心是分散管理的。UNOS是與聯(lián)邦政府簽訂合同管理國(guó)家器官移植系統(tǒng)的組織。在美國(guó)的250個(gè)活體器官捐贈(zèng)中心中，不到一半?yún)⑴c了UNOS管理的全國(guó)性腎源交換項(xiàng)目。與之不同的是，由于英國(guó)全國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)NHS的出現(xiàn)，腎源交換項(xiàng)目自然而然地成為了一個(gè)全國(guó)性的交換平臺(tái)（Biró et al.，2019）。