三、編寫流程

（一）文獻檢索策略

指南與文獻搜索使用單獨或聯合的檢索詞：cancer，neoplasm，symptom，distress，depression，mental health，anxiety，distress，anxiety or depressive disorders in oncology，screening，assessment，interventions，guidelines，recommendations，management of anxiety or depressive symptoms，pharmacological and non-pharmacological treatments，psychotherapy，psychosocial care，palliative care，hospice care；惡性腫瘤，腫瘤，癥狀，焦慮，抑郁，痛苦，精神問題，心理，篩查，評估，藥物干預，非藥物干預，心理治療，緩和醫療，安寧療護，指南，推薦。

系統檢索近10年發表的文獻、臨床指南數據庫、指南開發網站以及發表的文獻用于明確臨床實踐指南、系統綜述以及其他指導性文件，尤其需要檢索2020年以后發表的最新文獻。搜索數據庫包括PubMed、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane圖書館數據庫、中國期刊網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫。

（二）證據級別與推薦意見標準

1.《指南》分級系統 參照 Grading of Recommendations、Assessment、Development and Evaluation（GRADE）系統，進行《指南》證據等級匯總并推薦。GRADE系統將證據質量評估分為四個等級，如表2-1所示。

2.《指南》分級系統解釋，如表2-2所示。

3.對于證據質量的解釋

（1）高質量證據

1）來自一項或更多良好設計、良好執行的隨機對照試驗（RCT）得出一致的、直接的結果。

2）非常確信評估效應與真實效應是非常接近的。

3）進一步的研究幾乎不會改變對此效應評估的可信度。

（2）中等質量證據

1）來自存在部分局限性的RCT，局限性通常為對于治療效力的評估偏倚、大量失訪、缺乏盲法以及不能解釋的異質性（盡管源自嚴格的RCT），來自類似人群的間接證據，樣本量非常小的RCT。此外，證據來自設計良好的對照試驗（沒有隨機），設計良好的隊列或病例對照分析研究也屬于中等質量證據。

2）對于效應的評估具有中度可信度：真實效應可能與評估效應一致，但是也有存在差異的可能性。

3）進一步的研究可能對評估的可信度產生重要影響，并可能改變評估結果。

（3）低質量證據

1）來自觀察性研究的證據是典型的低質量證據（這是由于其存在偏倚風險）。

2）對于效應的評估我們具有低可信度：真實效應很有可能與評估效應不一致。

3）進一步的研究非常有可能改變我們對此的可信度，并很有可能改變評估。

（4）極低質量證據

1）質量降低的觀察性研究、系列病例觀察、個案報道屬于極低質量證據。

2）對于效果的估計我們幾乎沒有信心，真實效果極有可能與估計效果大不相同。

3）進一步研究極有可能改變我們對上述結論的可信性并極有可能改變評估。

注：盡管我們將證據質量劃分為高、中、低和極低四個等級，但是應該注意證據質量其實是一個連續譜，故在劃分過程中難以避免存在一定程度的武斷。

4.決定證據質量的因素 決定證據質量的因素為研究設計。

（1）減少證據質量的因素，如表2-3所示。

（2）提高證據質量的因素，如表2-4所示。

當影響證據質量的因素有疊加的時候，則需要判斷哪一個更重要。GRADE系統并不是評估證據質量的定量系統。每一個上調或下調的因素反映的不是獨立的分類，而是一個連續譜。例如，如果有3個因素存在不確定性：研究局限、不一致以及不準確，但是每個因素都沒有嚴重到需要下調的程度，則可能認為需要下調，也可能認為不需要下調。當遇到這種邊緣性狀況時，應該詳細說明問題，并標注問題所在。

5.對于推薦的解釋

（1）強推薦（strong recommendation）：確信一項干預的預期作用明顯優于非預期作用（強推薦這項干預）或確信非預期作用明顯優于預期作用（強推薦反對該干預）。

（2）弱推薦（weak recommendation）：預期作用可能優于非預期作用（弱推薦這項干預）或非預期作用明顯優于預期作用（弱推薦反對該干預），但是這種不確定性是可以理解的。

6.決定推薦方向與強度的因素 如表2-5所示。

7.推薦的呈現 推薦用語應該使用主動語態而不是被動語態。對于強推薦：應該使用“我們推薦……”“臨床醫生應該……”“臨床醫生不應該……”“做……”“不做……”這些詞語。對于弱推薦：使用“我們建議……”“臨床醫生可能……”“我們有條件的推薦……”這些詞語。避免使用“臨床上適當的時候”或“如必要的話”這些詞語。或直接在推薦意見中標記質量等級和推薦強度。