第三節　口腔癌及口咽癌診療的全生命周期實踐

2016年10月25日，中共中央國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》將全生命周期作為健康中國建設的基本著力點提升至國家戰略高度。根據《“健康中國2030”規劃綱要》輔導讀本的解釋，全生命周期是指人的生命從生殖細胞的結合開始一直到生命的最后終止，其中包括孕育期、成長期、成熟期、衰老期直至死亡整個過程。通俗地說，全生命周期就是一個人從出生到死亡、從受精卵開始到生命結束的完整過程。其根據不同目的及方法，可劃分為不同的生命階段。例如妊娠期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期、學齡期、青少年期、青春期、中年期、更年期、老年期、臨終期。全生命周期健康管理就是對個體或群體從胚胎到死亡全生命周期的健康，進行全面監測、分析評估，提供咨詢和指導，對健康危險因素進行干預的全過程。

全生命周期健康概念的提出基于畢生發展理論、生命周期理論、生命歷程理論等多種理論。其中包含兩種重要的理論模型：關鍵期模型與危險累積模型。關鍵期模型認為，生命早期為健康和發育的關鍵期，此階段接觸的不良環境及危險因素可能影響整個生命過程中的健康走向。危險累積模型認為健康危險因素在生命歷程中逐漸積累，隨著其數量的增多和持續時間的延長而逐漸對健康產生損害。以上理論模型表明，生命歷程中相互關聯密切的諸多因素都對疾病的發生發展及人的健康有深遠的影響。

全生命周期健康管理從健康影響因素的廣泛性、社會性、整體性出發，以人的生命周期為主線，對嬰兒期、幼兒期、兒童期、少年期、青年期、成年期、老年期等不同階段進行連續的健康管理和服務，對影響健康的因素進行綜合治理。從以“治”為主向以“防”為主轉變，推動關口前移，做到早預防、早管理。一方面，加強對全生命周期的健康干預，既不是對生命周期各個階段平均用力，也不是各種預防措施的機械組合，而是采取連續動態、全面覆蓋的整體策略。另一方面，根據不同群體的特點，在重點時期為重點人群提供健康干預。比如，針對嬰幼兒，注重預防兒童常見病、培養健康生活習慣等；針對青少年，注重保持青春期身心健康；針對成年人，加強對職業病危害的防控；針對中老年人，著重開展健康教育普及、健全老年健康服務體系等。此外，完善癌癥、高血壓、糖尿病等重大疾病防治服務保障機制。通過全生命周期的健康管理，精準降低健康損害的發生概率，力求實現少得病、少得大病、少得重病、健康長壽的目標。

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，到2030年，實現全人群、全生命周期的慢病健康管理，癌癥5年生存率總體提高15%的建設目標?？谇话⒖谘拾┦穷^頸部最常見的惡性腫瘤。近年來，隨著綜合序列治療的快速發展，早期口腔癌、口咽癌的預后顯著提高。根據美國國家癌癥研究所監測、流行病學和最終結果（surveillance epidemiology and end results，SEER）數據庫顯示，目前口腔癌、口咽癌的整體5年生存率仍在60%左右，但早期患者的5年生存率已達85%。這充分說明，以預防及早期診治為核心的全生命周期健康管理，是口腔癌、口咽癌有效防治的核心所在。

全生命周期概念的提出，是傳統疾病三級預防理念的深化和擴展。同時，將全生命周期的健康管理提升至國家戰略高度，也體現了政府介入、預防關口前移的零級預防理念。根據國家癌癥中心2022年2月發布的數據，2016年全國口腔癌、口咽癌的人群發病率為5.2/10萬人，人群死亡率為2.6/10萬人。其中，男性及城鎮居民的發病率和死亡率較高。從年齡看，發病率在25歲前較低，25～60歲區間內發病率持續上升，新發病例峰值在60～79歲。因此，25歲前應以一級預防為主，25歲后則以一級及二級預防結合。對已確診的患者，還應做好三級預防。同時，對于高齡，尤其是合并其他系統性疾病的患者，還應注意多學科結合的健康管理。

2019年印發的《國務院關于實施健康中國行動的意見》，從全方位干預健康影響因素、維護全生命周期健康和防控重大疾病三個方面明確了15個專項行動。其中，“實施癌癥防治行動”提出：癌癥嚴重影響人民健康。倡導積極預防癌癥，推進早篩查、早診斷、早治療，降低癌癥發病率和死亡率，提高患者生存質量。有序擴大癌癥篩查范圍，推廣應用常見癌癥診療規范。提升中西部地區及基層癌癥診療能力。加強癌癥防治科技攻關。加快臨床急需藥物審評審批。在口腔癌、口咽癌的全生命周期管理中應體現上述行動要求。

具體來說，口腔癌、口咽癌患者的全生命周期健康管理應包括病因學預防、高危人群監測及早期診斷、臨床多學科診療、隨訪與康復等多個方面。

一、病因學預防

目前認為，基因突變、病毒感染及物理化學刺激是口腔癌、口咽癌的主要病因，故病因學預防應該全周期、多維度地覆蓋這些內容。已有的大量證據表明，吸煙、飲酒以及咀嚼檳榔等物理化學因素與口腔癌、口咽癌的發病密切相關。因此，通過醫院、大眾傳媒、自媒體、校園等多種途徑，開展科普及健康教育，勸導戒除煙酒、檳榔等不良嗜好，是重要的病因學預防措施之一。除此之外，口腔衛生不良、牙體過度磨耗導致的銳利牙尖、口內殘根殘冠或不良修復體等長期機械刺激，也是口腔癌發病的危險因素之一。因此，良好的口腔健康教育和及時、規范的口腔診療，也是重要的預防措施。近年來，HPV相關口咽癌在年輕人中的發病率逐年上升。因此，開展適齡人群HPV疫苗接種、高危人群HPV感染篩查以及良好的性生理衛生教育等，也是病因學預防的重要內容。目前已有多項研究通過高通量測序、多組學分析等方法描繪了口腔癌、口咽癌患者基因突變及表達譜圖。雖然口腔癌及口咽癌的易感性突變尚未能明確，也無針對口腔癌及口咽癌的分子分型，但已形成較明確的方向，因此，未來在基因層面的易感性評估及高危人群篩查可能是口腔癌、口咽癌預防的重要手段。

二、高危人群監測及早期診斷

目前認為，口腔黏膜潛在惡性病變患者是口腔癌的高危人群。在口腔黏膜病科及口腔頜面外科醫生的密切協同下對此類患者的治療及定期隨診觀察，是目前高危人群監測的主要手段。此外，涉及上述病因的人群，也是重點篩查及監測對象。

口腔癌由于解剖位置特殊，容易進行視、觸診及病理活檢，因此對于早期原發灶的診斷并不復雜。相較口腔癌，口咽癌位置較為隱秘，如患者主訴咽部不適、吞咽異物感等，需警惕口咽癌的可能，可考慮內鏡檢查。由于口腔癌、口咽癌常早期發生頸淋巴轉移，且其與疾病分期、治療和預后均密切相關，頸淋巴轉移的早期診斷也非常重要。目前，NCCN等指南中推薦的口腔癌及口咽癌頸部評估手段包括臨床檢查、CT、MR和PET/CT等。即使綜合以上手段，目前對早期尤其是隱匿性頸淋巴轉移的診斷仍十分困難。近年來，通過血液、唾液中標志物的體外診斷以及人工智能輔助下的影像學檢查是口腔癌及口咽癌早期診斷研究的重點，也有較多階段性成果的報道，未來可能成為口腔癌及口咽癌早期診斷的重要輔助手段。

三、臨床多學科診療

目前，口腔癌及口咽癌的臨床診療模式為多學科合作下的綜合序列治療。根據2021年NCCN指南，綜合序列治療團隊應包括：頭頸外科、腫瘤放療科、腫瘤內科、整形及修復重建外科、?？谱o理、口腔修復科、物理醫學和康復、語音和吞咽康復、臨床社會工作支持、臨床營養師、病理科、診斷及介入放射科，以及其他輔助科室，如神經外科、眼科、精神醫學科、成癮戒斷咨詢、聽力專科及緩和醫療等人員。綜合序列治療不同于傳統意義上的多學科專家會診，也不是各種不同療法的機械組合。序列意指時間上有序，即多學科團隊根據不同患者情況確定個性化方案，并在各階段有序、適時地介入，合作完成患者診療。綜合序列治療內容十分復雜，包括患者的診斷評估、治療方案的確定、圍手術期管理、麻醉、手術及修復重建、康復及隨訪等?？谇话┘翱谘拾┑亩鄬W科綜合序列治療體現了全生命周期健康管理中動態連續、全面覆蓋的理念。

四、隨訪與康復

口腔癌、口咽癌患者的隨訪與康復，不僅是治療的延續，也是其全生命周期健康管理的重要組成。目前，雖已有諸多關于口腔癌、口咽癌預后預測模型的研究，但相關結果尚未轉化至臨床廣泛應用，定期隨訪仍是最重要的預后監測手段。有針對性的規范科學的隨訪時間及內容是保證隨訪效果的關鍵。同時，已有諸多機構著力于專病數據庫及隨訪系統的開發及應用，這也符合《“健康中國2030”規劃綱要》中提出的建設健康信息化服務體系的要求。完善的隨訪系統在數據儲量、數據安全、工作效率、操作便捷性等諸多方面均顯著優于傳統隨訪方式，是口腔癌及口咽癌全生命周期健康管理的重要工具。

由于口腔癌、口咽癌發生部位的特殊性，術后組織缺損、放化療副作用等因素往往導致患者在外貌、功能、心理、社會適應能力等多方面的損害。因此，口腔癌及口咽癌患者康復治療的內涵在不斷豐富中，包括體能、營養、吞咽功能、語音/聽力功能、呼吸及心理等。在全生命周期健康管理下，康復治療不僅應該是序列的，更應該是終身的，應涵蓋患者從腫瘤治療一直到生命終止的全部時期。同時，康復治療也應該是信息化的。通過構建信息化平臺，對患者的康復治療進行系統管理，既有利于提高療效及患者依從性，也利于臨床數據的收集、整理與分析。

五、小結

WHO將健康定義為一種身體、心理及社會上的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱狀態。因此，通過完善、全面、全周期的診療和康復，我們不僅要提高口腔癌、口咽癌患者的生存率和生存質量，還要使患者恢復健康，重返家庭、重返社會、重返工作崗位。

（廖貴清）