第一章　緒論

第一節(jié)　口腔癌及口咽癌診療新進(jìn)展

頭頸部是腫瘤的好發(fā)部位，口腔癌和口咽癌是全球十大惡性腫瘤之一。我國口腔癌的實(shí)際病例數(shù)居世界前列，年輕人口腔癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢。盡管抗腫瘤治療的現(xiàn)狀日新月異，我們所面對的現(xiàn)狀卻不容樂觀，腫瘤的診斷與治療仍是世界難題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的預(yù)測，在未來70年內(nèi)，腫瘤發(fā)病率將持續(xù)上升，給經(jīng)濟(jì)和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，危害人類健康。本章將立足于美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）等權(quán)威指南，簡要介紹口腔癌及口咽癌診療的最新進(jìn)展，以期為全生命周期診療提供概貌及重點(diǎn)。

一、最新診療指南解讀

狹義上，口腔癌指的是口內(nèi)癌，其范圍以唇內(nèi)側(cè)黏膜為其前界，后界為咽環(huán)，即以硬、軟腭的分界線為上緣，沿兩側(cè)舌腭弓向下，并以舌的輪廓乳頭線為下緣所形成的環(huán)形入口，其中包含頰黏膜、上下頜牙齦、舌活動部、口底及磨牙后區(qū)。廣義上的口腔癌則是指唇癌、口內(nèi)癌及口咽癌，國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和AJCC的分類中，唇癌、口腔癌、口咽癌均分別列出，但在許多流行病學(xué)資料中，往往按廣義口腔癌進(jìn)行分類。

口咽是咽的中間部分，上與鼻咽，下與喉咽相通，位于硬腭水平到舌骨水平之間，包括舌根、軟腭、咽后壁、咽側(cè)壁和扁桃體。吸煙和人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是口咽癌的危險(xiǎn)因素。近年來，歐美國家口咽癌的發(fā)病率明顯上升，部分與HPV感染直接相關(guān)，我國的具體感染率尚不明確。AJCC第8版Cancer Staging Manual中，最重要的更新是增加了“HPV相關(guān)性口咽癌”，將其與其他原因引起的口咽癌區(qū)分出來。對于“HPV相關(guān)性”的界定，第8版AJCC頭頸部腫瘤指南推薦為p16免疫組織化學(xué)染色陽性表達(dá)≥75%，染色強(qiáng)度中度陽性。ASCO推薦為p16免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)陽性表達(dá)≥70%，表達(dá)強(qiáng)度至少在中度陽性到強(qiáng)陽性之間。

（一）早期口腔癌

早期口腔癌應(yīng)采用手術(shù)作為主要的根治手段，手術(shù)應(yīng)至少保證5mm以上的安全切緣。其他需要注意的是：①多項(xiàng)研究顯示腫瘤浸潤深度（depth of invasion，DOI）與頸淋巴轉(zhuǎn)移以及預(yù)后相關(guān)，第8版AJCC Cancer Staging Manual把浸潤深度增加為口腔癌的T分期標(biāo)準(zhǔn)；②NCCN指南推薦，對于腫瘤浸潤深度＞ 4mm的患者進(jìn)行Ⅰ～Ⅲ區(qū)的同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃（當(dāng)腫瘤位于或靠近中線）；③對于浸潤深度在2～4mm之間的患者，指南推薦根據(jù)臨床實(shí)際情況決定是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；④前哨淋巴結(jié)活檢是決定是否行頸部淋巴結(jié)清掃的一種手段，但需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行；⑤患者術(shù)后病理或組織學(xué)檢測提示有高危因素時，建議行術(shù)后放療或放化療。

指南認(rèn)為，對于部分因?yàn)槿項(xiàng)l件不允許接受手術(shù)的早期口腔癌患者，單純放療特別是近距離放療是另一種治療選擇，但需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并遵循相應(yīng)行業(yè)協(xié)會的指南推薦。

（二）局部晚期口腔癌

對于局部晚期口腔癌患者，手術(shù)仍然是主要根治手段。指南推薦：①手術(shù)方式包括經(jīng)口、下頜骨舌側(cè)松解和下頜骨切開入路，同時對組織缺損采用必要的修復(fù)重建；②采用選擇性或根治性頸淋巴清掃術(shù)，如為N2c期或原發(fā)灶位于或靠近中線應(yīng)考慮對側(cè)頸部清掃；③輔助放療應(yīng)在術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，具有一般高危因素者（T3-4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、周圍神經(jīng)浸潤）建議術(shù)后單純放療，切緣陽性/不足或淋巴結(jié)包膜外侵者建議同期放化療；④對于不適宜手術(shù)的局部晚期口腔癌，放療聯(lián)合鉑類化療是常用的治療模式；⑤對于不適宜使用順鉑者，包括年齡＞ 70歲、PS ＞ 2、聽力喪失、腎功能不全（肌酐清除率＜ 50mL/min或具有＞ 1級的神經(jīng)病變等，可予以單純放療；⑥對于腫瘤負(fù)荷太大無法切除的患者，也可以考慮行誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療的序貫治療，常用的誘導(dǎo)化療方案是TPF方案［多西他賽+順鉑+ 5-氟尿嘧啶（5-FU）］。

值得注意的是，對于局部晚期口腔癌的治療，血管化游離皮瓣是公認(rèn)的切除口腔病變后可靠的重建手段。研究表明，對口腔癌患者采用血管化游離皮瓣重建缺損，可以降低陽性病理切緣率及瘺管形成率，縮短住院時間，同時提高氣管切開術(shù)后拔管率和恢復(fù)言語功能的可能性。另外，含高危因素的局部晚期口腔癌患者接受術(shù)后放化療可顯著改善患者的臨床結(jié)局。復(fù)發(fā)時間與預(yù)后關(guān)系的臨界值為10個月，與早期復(fù)發(fā)相比（手術(shù)后10個月內(nèi)），挽救晚期復(fù)發(fā)的口腔癌患者獲益顯著。

（三）早期口咽癌

對于早期口咽癌，治療方案的制訂應(yīng)基于腫瘤的大小、位置及手術(shù)后可能出現(xiàn)的功能障礙、手術(shù)或放療醫(yī)生的治療水平和經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)最新指南，強(qiáng)烈建議多學(xué)科協(xié)作診療（multiple disciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)在全面評估口咽癌患者的生活質(zhì)量和治療結(jié)果后，根據(jù)治療有效性、功能維持程度、并發(fā)癥可能性等因素決定治療方案。推薦要點(diǎn)包括：①口咽癌手術(shù)方式可選擇開放或經(jīng)口入路切除原發(fā)灶。經(jīng)口手術(shù)能夠提供更好的功能保護(hù)，有條件者可選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)。②早期口咽癌具有較高隱匿性頸淋巴轉(zhuǎn)移率，因此除了原發(fā)灶切除外需進(jìn)行同側(cè)選擇性頸淋巴清掃，清掃范圍應(yīng)包括同側(cè)Ⅱ～Ⅳ區(qū)，當(dāng)腫瘤向前侵犯時可能需要包括Ⅰ區(qū)，如原發(fā)灶位于或靠近中線如軟腭、舌根或咽后壁時則應(yīng)考慮對側(cè)清掃。③口咽癌放療靶區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶和Ⅱ～Ⅳ區(qū)頸部淋巴結(jié)，口咽腫瘤向前侵犯和/或侵及前扁桃體柱時需包括Ⅰb區(qū)。

需要指出的是，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（transoral robotic surgery，TORS）是早期口咽癌有效的治療方式。目前認(rèn)為，原發(fā)灶TORS聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃是早期口咽癌可靠的治療方式之一，患者生存獲益良好。

（四）局部晚期口咽癌

對于局部晚期口咽癌患者，手術(shù)（通常需要聯(lián)合術(shù)后放療或放化療）與同期放化療的療效相近，后者可實(shí)現(xiàn)更好的功能保護(hù)。推薦要點(diǎn)包括：①當(dāng)原發(fā)灶過大或手術(shù)有可能造成重要功能缺失時，應(yīng)考慮同期放化療；②手術(shù)方式可選擇經(jīng)口入路或開放切除原發(fā)灶；③頸部手術(shù)應(yīng)采用選擇性或根治性清掃淋巴結(jié)，如為N2c期或原發(fā)灶位于或靠近中線應(yīng)考慮對側(cè)頸部清掃，手術(shù)后需行術(shù)后放療，術(shù)后輔助放療應(yīng)在術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行；④切緣陽性/不足或淋巴結(jié)包膜外侵者建議同期放化療；⑤對于接受根治性放療的N2-3患者，建議3個月后行PET/CT評估，如顯示完全緩解，則無需進(jìn)行頸淋巴清掃；⑥對于放療/同期放化療后腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)的患者，推薦有條件者接受挽救性手術(shù)。

值得注意的是，HPV（+）口咽癌預(yù)后較好，但目前各大指南尚未推薦僅根據(jù)HPV狀態(tài)決定個體化或降低強(qiáng)度的治療策略。

二、診斷新進(jìn)展

通常而言，口腔癌及口咽癌的診斷應(yīng)包括臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷及病理學(xué)診斷，其中病理學(xué)診斷依然是目前該類疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。早期診斷與治療能有效提高口腔癌及口咽癌患者的生存率及生存質(zhì)量。

（一）口腔潛在惡性疾患癌變的早期診斷

WHO傾向于把可能引起口腔癌的疾病稱作口腔潛在惡性疾患（oral potentially malignant disorders，OPMD），其分類包括：口腔白斑病（oral leukoplakia，OLK）、口腔紅斑病（oral erythroplakia）、口腔扁平苔蘚（oral lichenplanus，OLP）、尼古丁口炎（nicotine stomatitis）、吸煙相關(guān)的口腔黏膜角化（tobaccopouch keratosis）以及口腔黏膜下纖維化（oral submucous fibrosis，OSF）等。癌變的早期診斷至關(guān)重要，細(xì)胞刷技術(shù)、化學(xué)發(fā)光法、自體熒光法、生物染料染色法等無創(chuàng)篩查技術(shù)是一種易于被患者接收、可重復(fù)操作的癌變早期診斷技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。另外，光動力學(xué)檢查、皮膚鏡、反射共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）、光學(xué)相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）也可運(yùn)用于OPMD的癌變早期診斷。

（二）液體活檢在口腔癌及口咽癌診斷中的運(yùn)用

液體活檢是指通過檢測患者的血液、唾液、尿液等液體樣本，對其中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）和外泌體（exosomes）等生物標(biāo)記物進(jìn)行分析，輔助腫瘤的早期診斷、病情監(jiān)測、個體化治療及預(yù)后評估等。相較于傳統(tǒng)的腫瘤組織活檢，體液活檢的優(yōu)點(diǎn)有：①非侵襲性或侵襲性小；②均化腫瘤異質(zhì)性；③重復(fù)性高，可實(shí)時、連續(xù)監(jiān)測腫瘤的進(jìn)展；④腫瘤轉(zhuǎn)移潛在風(fēng)險(xiǎn)低。隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，液體活檢可為腫瘤的早期篩查、診斷、治療、監(jiān)測、預(yù)后等提供幫助，并為精準(zhǔn)、個體化醫(yī)療建立基礎(chǔ)。目前，在口腔癌及口咽癌的臨床和研究中，液體活檢尚處于起步階段，需要更多的深入研究。

（三）口腔癌及口咽癌臨床分期新標(biāo)準(zhǔn)

AJCC第8版Cancer Staging Manual中的TNM分期主要變化包括：①侵襲深度（DOI）用于T分期；②淋巴結(jié)外擴(kuò)展（extranodal extension，ENE）用于N分期；③HPV感染狀態(tài)用于口咽癌分類及分期。更新后的分期標(biāo)準(zhǔn)突出了嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，是口腔癌及口咽癌精準(zhǔn)診斷的飛躍性的進(jìn)步。

（四）口腔癌及口咽癌病理診斷規(guī)范

規(guī)范化的口腔癌及口咽癌病理診斷報(bào)告，不應(yīng)僅提供準(zhǔn)確的病理診斷，還應(yīng)為患者預(yù)后評估、治療決策提供相關(guān)信息。基于上述AJCC臨床分期新標(biāo)準(zhǔn)，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔病理學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布了《口腔癌及口咽癌病理診斷規(guī)范》，對口腔癌及口咽癌病理標(biāo)本固定、取材及報(bào)告內(nèi)容等進(jìn)行了規(guī)范，以期提高我國口腔癌及口咽癌病理報(bào)告質(zhì)量，為臨床治療及預(yù)后評估提供依據(jù)。

（五）前哨淋巴結(jié)定位及活檢

2018年第八屆國際頭頸部腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢研討會上提出了口腔癌患者前哨淋巴結(jié)活檢共識，旨在從患者選擇、手術(shù)技術(shù)和隨訪計(jì)劃等方面提供指導(dǎo)，但目前并沒有在相關(guān)領(lǐng)域完全達(dá)成共識。2018年12月，歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會（European Association of Nuclear Medicine，EANM）發(fā)布了口腔鱗狀細(xì)胞癌前哨淋巴結(jié)定位指南，認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢是臨床局限性口腔鱗狀細(xì)胞癌的重要分期工具，主要為前哨淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴顯影檢測提供指導(dǎo)。

（六）基于人工智能的診斷方法

近年來，腫瘤診斷的人工智能/機(jī)器學(xué)習(xí)（artificial intelligence/machine learning，AI/ML）方興未艾，部分已進(jìn)入臨床前研究。可以預(yù)期，隨著越來越多的AI/ML技術(shù)在口腔癌與口咽癌診斷與預(yù)后判別中的應(yīng)用，并在大規(guī)模的多中心前瞻性研究得以證實(shí)，口腔癌與口咽癌的精準(zhǔn)診斷指日可待。

三、合并系統(tǒng)性疾病的診療新模式

隨著雙向轉(zhuǎn)診、分級診療制度的建立和醫(yī)聯(lián)體的組建，大型口腔專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院口腔頜面外科在急危重癥和疑難疾病的診療上承擔(dān)著重要的職責(zé)，前來就診的口腔癌患者尤其是老年患者通常伴有全身系統(tǒng)性疾病，病情更加復(fù)雜，傳統(tǒng)單一診療模式已經(jīng)難以滿足治療需求。為此，MDT模式應(yīng)運(yùn)而生。口腔/口咽作為消化道和呼吸道的起點(diǎn)，一旦發(fā)生癌變將影響眾多相關(guān)器官，進(jìn)而引發(fā)或加重患者的全身系統(tǒng)性疾病。伴發(fā)全身系統(tǒng)性疾病的患者，其全身病情不僅會影響口腔局部病變的發(fā)展，還加大了口腔/口咽癌治療的難度。因此，伴有全身系統(tǒng)性疾病的口腔/口咽癌患者的治療方案不同于簡單的口腔/口咽癌綜合序列治療，其過程常需要不同科室的合作。

普通診療模式下患者往往要經(jīng)多次轉(zhuǎn)診或者會診，其間各專業(yè)在診治計(jì)劃上可能出現(xiàn)一定的分歧，造成患者診療時間延長，甚至影響最終治療效果。MDT模式以患者為中心，通過多學(xué)科專業(yè)人員的有效配合，系統(tǒng)化提高會診效率，縮短診療周期，提高診療效果，降低醫(yī)療成本。MDT不僅是口腔/口咽癌患者獲得全方位全周期個體化高質(zhì)量診療的根本保障，同時對醫(yī)學(xué)教育與科研有促進(jìn)作用，有助于推進(jìn)人才培養(yǎng)和科研團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為學(xué)科發(fā)展注入活力。隨著醫(yī)療中心的逐步構(gòu)建，各級醫(yī)院在條件允許的情況下均應(yīng)構(gòu)建MDT診療機(jī)制，從而達(dá)到醫(yī)患雙方雙贏的目的。然而，由于我國人口眾多、醫(yī)療資源分布不均等醫(yī)療現(xiàn)狀，目前MDT模式還遠(yuǎn)未得到普及開展。

四、治療策略新進(jìn)展

近年來，口腔/口咽癌的治療進(jìn)展主要集中在免疫治療、靶向治療等新治療模式的應(yīng)用，以及微創(chuàng)、功能性手術(shù)的探索，以期更好地保留口頜功能，提高治療效果。

（一）TORS技術(shù)

2009年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）正式批準(zhǔn)TORS應(yīng)用于口咽癌手術(shù)切除。口咽癌TORS治療局部控制率高，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)口手術(shù)的下頜骨切開等損傷。與此同時，口咽癌的精準(zhǔn)分型、綜合治療技術(shù)的發(fā)展，使同步放化療等也成為部分口咽癌的根治性手段。因此，口咽癌不同治療方案的優(yōu)劣及效果預(yù)測亟待前瞻性研究結(jié)果。

（二）化療耐藥與靶向治療

化療是口腔/口咽癌全身治療的經(jīng)典手段，但難以成為根治性手段，主要原因是多藥耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，定位于7q21的P糖蛋白和16p131區(qū)的多藥耐藥關(guān)聯(lián)蛋白1（Recombinant Multidrug Resistance Associated Protein 1，MRP 1）、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ等與口腔癌多藥耐藥相關(guān)。目前，逆轉(zhuǎn)口腔/口咽癌多藥耐藥的逆轉(zhuǎn)劑已發(fā)展至第三代，在克服以往逆轉(zhuǎn)劑不良反應(yīng)的同時提高了選擇性，但是，臨床應(yīng)用效果尚未令人滿意。

靶向藥物的出現(xiàn)是腫瘤治療的重要進(jìn)展，是對于傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物的一次革命。研究發(fā)現(xiàn)，晚期口腔癌及口咽癌化療聯(lián)合抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向藥物西妥昔單抗可以延長患者的生存期。化療聯(lián)合西妥昔單抗獲得了包括NCCN、ASCO等指南的推薦，成為晚期口腔癌及口咽癌的一線治療方案。

抗腫瘤前藥的研究為腫瘤靶向治療提供了更廣闊的前景。具有靶向性的抗腫瘤前藥是將導(dǎo)向物、酶和前藥三者結(jié)合，通過導(dǎo)向物將藥物活化酶靶向遞送至腫瘤部位。在酶催化下，前藥經(jīng)代謝產(chǎn)生具有細(xì)胞毒性的活性成分。由于酶富集于腫瘤部位，所以正常組織的毒性較小。但是，抗體導(dǎo)向酶活化前藥在長期治療中形成的免疫原性使治療效果逐漸降低，仍然難以實(shí)現(xiàn)腫瘤完全緩解。

（三）免疫治療

手術(shù)、放療等局部治療失敗后的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性口腔癌及口咽癌患者，如無法接受挽救性手術(shù)，其生存期在無外界干預(yù)下僅為6～9個月。由于組織耐受性和根治性放療的終身劑量限制，全身治療成為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性口腔癌及口咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療，較經(jīng)典的化療方案表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢，總生存率、客觀緩解率、緩解持續(xù)時間等均明顯優(yōu)于化療加西妥昔單抗聯(lián)合治療，為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性口腔癌及口咽癌患者帶來曙光。中國國家藥品監(jiān)督管理局于2019年批準(zhǔn)納武利尤單抗治療含鉑類治療失敗后的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌患者［腫瘤細(xì)胞陽性比例分?jǐn)?shù)（tumor proportion score，TPS）≥1%］；于2020年批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌［聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)（combined positive score，CPS）≥1］。國際及國內(nèi)多個指南均將免疫治療作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌的推薦療法。NCCN推薦“帕博利珠+鉑類+ 5-FU”或“帕博利珠單藥（CPS≥1）”作為一線方案；帕博利珠或納武利尤作為鉑類耐藥后的二線方案。2021年，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）頭頸部腫瘤診療指南將“帕博利珠單抗+順鉑/卡鉑+ 5-FU”或“帕博利珠單藥（CPS≥1）”作為Ⅰ級專家推薦方案。歐洲頭頸學(xué)會-歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會-歐洲放射腫瘤學(xué)學(xué)會（EHNS-ESMO-ESTRO）指南、美國腫瘤免疫療法協(xié)會（society for immunotherapy of cancer，SITC）指南也作出了相似的推薦。

目前，口腔癌及口咽癌免疫治療研究的重點(diǎn)在于更長期的生存獲益，作為新輔助治療可對手術(shù)方案、切緣陰性率及器官保存率產(chǎn)生影響，以及聯(lián)合放療的相互增敏作用等。同時，如何預(yù)測免疫治療效果，如何應(yīng)對免疫無應(yīng)答、免疫低應(yīng)答以及超進(jìn)展的發(fā)生，也是重大的課題。

（四）適形調(diào)強(qiáng)放療與近距離放療

盡管醫(yī)學(xué)影像學(xué)取得了令人矚目的進(jìn)展，但無論CT、MRI、PET/CT，還是PET/MRI均難以顯示散在的腫瘤細(xì)胞，因而很多手術(shù)中切緣陰性的患者術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。術(shù)后放療可以明顯降低口腔癌復(fù)發(fā)率或者推遲復(fù)發(fā)時間。高精確度的現(xiàn)代放射治療技術(shù)，如三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的應(yīng)用減少了靶區(qū)周圍正常組織的放射劑量，降低了并發(fā)癥，改善了患者的生存質(zhì)量，提高了治療效果。

近年來，放射性粒子植入作為近距離放射治療的一種，應(yīng)用于口腔癌及口咽癌的治療。與外照射治療相比，放射性粒子適用于殺傷接受致死放射劑量水平以下的治療后，具有較強(qiáng)修復(fù)能力的腫瘤以及分化程度高和生長緩慢的腫瘤。國內(nèi)外學(xué)者均報(bào)道，利用近距離放射治療口腔癌可獲得滿意療效。國內(nèi)目前應(yīng)用最多的是¹²⁵I粒子，¹²⁵I粒子持續(xù)放射低劑量（35.5keV）γ射線，直接作用于DNA分子鏈，使單鏈和雙鍵斷裂，同時還可使體內(nèi)水分子電離，產(chǎn)生自由基與生物大分子結(jié)合，殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子發(fā)出的γ射線有效的輻射距離僅2cm，在靶區(qū)具有適宜劑量，而周圍正常組織中的放射劑量很小，減少了對正常組織的損傷。¹⁰³P的半衰期更短，初始劑量高于¹²⁵I的3倍，具有更明顯的生物學(xué)優(yōu)勢，可用于分化差、增長快的腫瘤，已進(jìn)入臨床應(yīng)用。

（五）中醫(yī)中藥

縱觀近十年中醫(yī)專家對口腔/口咽癌的診治實(shí)踐，口腔/口咽癌的病因、病機(jī)主要強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)，以肝、脾、腎虛為本，導(dǎo)致痰濕凝聚、氣滯血瘀于口腔/口咽局部發(fā)為癌腫。非中醫(yī)藥治療中，手術(shù)、放化療的副作用較大，不利于患者后期康復(fù)，所以中醫(yī)治療上要以扶正固本、補(bǔ)虛培元為主，同時兼清濕熱、活血化瘀，對改善患者口腔衛(wèi)生健康、預(yù)后及康復(fù)有積極影響。目前，中醫(yī)治療仍然主要以減輕痛苦、延長生命為主，由于患者病情、體質(zhì)差異，療效會因人而異，患者及家屬需理性看待。

五、修復(fù)重建新進(jìn)展

手術(shù)治療是口腔/口咽癌最重要的治療手段。手術(shù)所致軟硬組織缺損可導(dǎo)致或加重口頜功能障礙。因此，局部晚期口腔/口咽癌一般同期進(jìn)行組織缺損修復(fù)重建。目前，血管化游離移植修復(fù)已成為口腔頜面外科的常規(guī)技術(shù)。同時，新型組織瓣也不斷被研發(fā)及報(bào)道。口腔頜面-頭頸缺損修復(fù)重建進(jìn)入了以功能康復(fù)為導(dǎo)向的個體化治療、精準(zhǔn)重建時代。

數(shù)字化外科技術(shù)是外形及功能重建的重要輔助方法，包括頜面部影像三維重建、CAD/CAM引導(dǎo)上下頜骨重建、實(shí)時導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)精準(zhǔn)就位等，從腫瘤切除、組織瓣制取及塑形，直至術(shù)中即刻種植等，都按術(shù)前設(shè)計(jì)精準(zhǔn)實(shí)施，有利于縮短手術(shù)時間，提高重建效果。

六、小結(jié)

口腔/口咽癌的診療仍然是我們面臨的難題。近年來，口腔/口咽癌獲得了更精準(zhǔn)的分類及分期，隨著免疫治療等新技術(shù)的涌現(xiàn)，規(guī)范治療策略也在不斷更新，需要外科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)。口腔頜面部是口頜功能及容貌維持的重要部位，隨著腫瘤治療方法的不斷進(jìn)步與修復(fù)重建技術(shù)的發(fā)展，患者的生存質(zhì)量會逐步提高。腫瘤學(xué)不再是同病同治的醫(yī)學(xué)，而是在依據(jù)指南為患者提供規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，既應(yīng)該充分考慮患者具體情況以“同病異治”，也應(yīng)該借鑒并綜合運(yùn)用腫瘤治療領(lǐng)域的先進(jìn)方法實(shí)現(xiàn)“異病同治”，多學(xué)科戮力同心，以取得口腔/口咽癌診療的突破。

（尚政軍）